Deel 2: Relatie- en gezinstherapie & de persoon van de therapeut
1 DE THERAPEUT (+ 1T)
- Weinig onderzoek over de therapeut
o => meer onderzoek over effectiviteit van behandelmethoden
▪ => veel clinical trials waarin behandelmodel centraal staat
=> slechts heel weinig onderzoeken waarin ook effect vd therapeut
o Lambert (2003)
▪ => handboek (Bijbel v psychotherapie onderzoek)
▪ W weinig gezegd over persoonskenmerken van effectieve therapeuten
=> eerder aantal persoonskenmerken dat niet samenhangt met effectiviteit
(leeftijd, geslacht, opleiding, cultuur, … )
=> wel interactie-effecten met C (bv minder effectief wnr T jonger dan C)
• => Interactie tss kenmerken van de T en de kenmerken van de C
▪ ➔ weinig onderzoek & vaak interactie-effecten (bv cultuur, leeftijd, …)
o Lambert (2013) (volgende editie)
▪ Nu voldoende onderzoek om te knn stellen:
=> er zijn effectieve, en minder effectieve therapeuten
• onderscheid tussen consistent effectievere therapeuten en andere
▪ Maar knn niet zeggen wat precies de kenmerken zijn van effectieve T (in vgl met
minder effectieve T)
• => Wat maakt dat effectieve therapeuten effectief zijn? Hier kon men
nog niet veel over zeggen
▪ ➔ gevolg: meer aandacht in onderzoek voor therapeut effecten
o Barkam, Lutz & Castonguay (2021) (volgende editie)
▪ Bevestiging vh belang v therapeut effecten
• Verklaart 5-8% vd outcome
• Belang verhoogt ifv ernst vd problematiek vd C
▪ Weten nu beter wat effectieve T van minder effectieve T onderscheid
T: HET BASISMODEL VAN DE PSYCHOLOGISCHE BEHANDELAAR.
- model van de scientist-practitioner (ook wel het Boulder Model genoemd)
o = erop gericht klinisch psychologen te leren om hun handelen in de praktijk te baseren op
een wetenschappelijk basis
▪ op een hypothese-toetsende wijze werken
▪ interventies gebaseerd op wetenschappelijke evidentie
- !! evaluaties/opmerkingen
o opmerkelijk dat academische psychologen het scientist practitioner ideaal aan klinisch
psychologen in de praktijk opleggen, maar dat de academische psychologen zelf hoe
langer hoe meer vervreemd zijn geraakt van de praktijk en vaak geen geloofwaardige
klinische praktijk hebben
▪ ➔ scientist, maar zelden practitioner
▪ ➔ kloof tussen wetenschap en praktijk
▪ academici zelden antwoorden op vragen die praktijkmensen zich stellen.
, o Schat onvoldoende de complexiteit van de praktijk in
▪ Psychologische behandelingen zijn in de praktijk niet enkel gebaseerd op
wetenschap. Ze vereisen ook heel wat creativiteit van de therapeut en zijn naast
wetenschap ook op te vatten als kunst
▪ wetenschappelijke bevindingen moeten creatief en flexibel gehanteerd worden
in de behandeling van de unieke cliënt in zijn/haar specifieke context
▪ ➔ scientist-artist-practitioner model de beste basis te zijn voor een opleiding
van klinische psychologen
1. DE EFFECTIEVE THERAPEUT
➔ [over het verband tussen therapeutfactoren en outcome]
PSYCHOTHERAPIE IN HET ALGEMEEN
PSYCHOTHERAPIE WERKT (ontegensprekelijk)
- Barkam, Lutz & Castonguay (2021))
o Effectsize van .75-.80
▪ In vgl met wachtlijstconditie
▪ ➔ 75-80% van de personen die therapie krijgen doen het 1SD beter dan
diegenen die geen therapie krijgen
o ➔ !! T zijn geen loodgieters
▪ Loodgieter: je kan er van uit gaan dat probleem volledig weg zal zijn
▪ MAAR T werken niet perfect => probleem zal bijna nooit volledig opgelost zijn
• ! betekent niet dat het niet zinvol is
o we zijn gewoon niet probleemoplossend
• => T voelt zekere machteloosheid: willen helpen maar knn probleem
niet altijd echt oplossen
o => we kunnen de persoon helpen om zich bv minder depressief
te voelen, de depressie beter te begrijpen... maar de depressie
zal wss niet (helemaal) weg gaan
o => mee leren omgaan
- ➔ Globaal genomen: psychotherapie werkt maar niet heel goed
o Soms zijn er neveneffecten van therapie
o ➔ Psychotherapie is wel nuttig, maar denk niet van jezelf dat je een loodgieter bent
WAT WERKT IN THERAPIE?
o Discussie met 2 gepolariseerde posities
▪ Specifieke factoren verklaren het effect van therapie
• Theoretisch model met bijhorende specifieke interventies
▪ Non-specifieke factoren verklaren het effect van therapie
• Factoren als therapeutische alliantie, hoop, clientfactoren, …
- Een (oud) integratief model
o Schatting: therapeutische verandering als functie van therapeutische factoren
(! Slechte schatting, nooit echt gemeten)
▪ 40% = extra-therapeutische factoren => client en context
▪ Slechts 15% = behandelingsmodel/technieken
, - Recentere schatting
o 30%= clientfactoren
o 35% = onverklaarde variantie => weten veel nog niet
o Behandelingsmethode blijft heel beperkt effect
- Meta-analyse van Wampold & Imel (2015) (wat verklaart therapeutische verandering)
o Client en context verklaren 86% vd outcome ➔ C en omgeving belangrijkste
▪ Alliantie 6,5%
▪ Therapeut 6% ➔ meer dan behandeling, maar minder dan C en context
▪ Model 1,8%
o ➔ Therapie werkt niet bij iedereen even goed !!
o ➔ effect/belang therapeutische factoren groter dan behandeling, en bijna even groot als
alliantie
- ➔ De outcome van psychotherapie kan maar voor een klein deel verklaard worden door de
therapie zelf
o Er zijn andere effecten rond de therapie die een grote rol spelen
o Psychotherapie werkt goed bij verstandige mensen, iemand die vrienden heeft, een
goede familie – iemand die gemotiveerd is
o Psychotherapie werkt niet goed bij mensen die niet gemotiveerd zijn... (bv bij
persoonlijkheidsstoornis, complex trauma)
▪ dit wil niet zeggen dat je bij deze mensen geen psychotherapie moet doen
T: ➔ therapeut effecten wellicht veel groter zijn dan de effecten van het behandelingsmodel,
maar kleiner zijn dan effecten van cliëntvariabelen
o 5% tot 8% van de variabiliteit in outcome van psychotherapie kan toegeschreven worden
aan therapeutvariabelen
o Therapeut effecten zijn niet enkel veel groter dan effecten van het model, ze blijken ook
klinisch significant
DE (EFFECTIEVE) THERAPEUT
1. NIET ALLE THERAPEUTEN ZIJN EVEN EFFECTIEF (CASTONGUAY & HILL (2017) )
- Nauwelijks verschil in effectiviteit tss modellen/protocollen
MAAR veel verschil tss therapeuten
o Continuüm volgens normaalverdeling van consistent heel effectieve tot consistent
minder effectieve therapeuten
▪ Er zijn therapeuten die héél
effectief zijn (weinig)
• Succespercentage=
44%
• Deterioratie
percentage = 5%
▪ Er zijn therapeuten die héél
weinig effectief zijn (weinig)
• Succes = 28%
• Deterioratie = 11%
▪ Er zijn veel therapeuten die hier tussenin zitten
, Nieuwe onderzoeksvraag:
Wat zijn de kenmerken van heel effectieve therapeuten?
- ! OPMERKINGEN
o Positie ve bepaalde T op het continuüm is niet absoluut
▪ Kan afhangen van: klinische situatie (poliklinisch vs intramuraal), patiënt (ernst,
diagnose), gehanteerde outcome criterium (effectiviteit, efficiëntie,
uitvalpercentage), …
▪ => effectiviteit ve T ook afhankelijk van factoren los vd T
o Effectiviteit ve T lijkt een vrij stabiele eigenschap
MAAR kan ook afhangen vd kenmerken vd C
▪ => wel een zekere stabiliteit maar ook grote invloed C-factoren
o Variabiliteit tss therapeuten is duidelijker wnr de C moeilijker te behandelen is
=> initiële ernst vd C!!!
▪ Hoe ernstiger het probleem vd C aan het begin vd therapie, hoe meer het
uitmaakt wie de T is
▪ (in 1e sessies zien we weinig verschil, in latere sessie wel duidelijker verschil)
• => Hoe langer de therapie duurt hoe duidelijker het onderscheid zal
worden tussen effectiviteit van de therapeut
▪ ➔ therapeut effecten groter bij meer ernstige en complexe problemen: Hoe
ernstiger de problemen van de cliënt, hoe groter de invloed van de kwaliteiten
van de therapeut op de outcome
o In naturalistische settings is het effect vd T groter dan in RCTs
▪ Te wijten aan heel wat factoren: minder complexe problematiek in RCTs,
selectie vd T, …
▪ RCTs onvoldoende statistische power om T-effecten betrouwbaar in te schatten
▪ !! MAAR zelfs in RCTs is het effect vd T veel groter dan het effect vh model
• RCTs= gericht op bestuderen van behandelingen
=> Hierbij wil men alle andere factoren proberen neutraliseren (om effect van
behandeling aan te tonen)
=> Gevolg: T-factoren w onderdrukt
➔ effect behadeling overschat & effect T onderschat
!!!men deed alles om therapeutfactoren uit te sluiten, en toch lukt dit niet
➔ Zelfs in RCTs veel therapeutvariabiliteit, en effect therapeut zelfs groter dan
effect model!
▪ ➔ in RCTs vergaande inspanningen om de invloed van therapeut effecten te neutraliseren
▪ ➔ Maar zelfs bij de strengst gecontroleerde RCT’s zijn therapeut effecten meetbaar
- “Good therapists are good therapists, from whatever theoretical province they derive their skills. The power
of these particular therapists is greater than any therapeutic contribution that may stem from any of their
theories.”
1 DE THERAPEUT (+ 1T)
- Weinig onderzoek over de therapeut
o => meer onderzoek over effectiviteit van behandelmethoden
▪ => veel clinical trials waarin behandelmodel centraal staat
=> slechts heel weinig onderzoeken waarin ook effect vd therapeut
o Lambert (2003)
▪ => handboek (Bijbel v psychotherapie onderzoek)
▪ W weinig gezegd over persoonskenmerken van effectieve therapeuten
=> eerder aantal persoonskenmerken dat niet samenhangt met effectiviteit
(leeftijd, geslacht, opleiding, cultuur, … )
=> wel interactie-effecten met C (bv minder effectief wnr T jonger dan C)
• => Interactie tss kenmerken van de T en de kenmerken van de C
▪ ➔ weinig onderzoek & vaak interactie-effecten (bv cultuur, leeftijd, …)
o Lambert (2013) (volgende editie)
▪ Nu voldoende onderzoek om te knn stellen:
=> er zijn effectieve, en minder effectieve therapeuten
• onderscheid tussen consistent effectievere therapeuten en andere
▪ Maar knn niet zeggen wat precies de kenmerken zijn van effectieve T (in vgl met
minder effectieve T)
• => Wat maakt dat effectieve therapeuten effectief zijn? Hier kon men
nog niet veel over zeggen
▪ ➔ gevolg: meer aandacht in onderzoek voor therapeut effecten
o Barkam, Lutz & Castonguay (2021) (volgende editie)
▪ Bevestiging vh belang v therapeut effecten
• Verklaart 5-8% vd outcome
• Belang verhoogt ifv ernst vd problematiek vd C
▪ Weten nu beter wat effectieve T van minder effectieve T onderscheid
T: HET BASISMODEL VAN DE PSYCHOLOGISCHE BEHANDELAAR.
- model van de scientist-practitioner (ook wel het Boulder Model genoemd)
o = erop gericht klinisch psychologen te leren om hun handelen in de praktijk te baseren op
een wetenschappelijk basis
▪ op een hypothese-toetsende wijze werken
▪ interventies gebaseerd op wetenschappelijke evidentie
- !! evaluaties/opmerkingen
o opmerkelijk dat academische psychologen het scientist practitioner ideaal aan klinisch
psychologen in de praktijk opleggen, maar dat de academische psychologen zelf hoe
langer hoe meer vervreemd zijn geraakt van de praktijk en vaak geen geloofwaardige
klinische praktijk hebben
▪ ➔ scientist, maar zelden practitioner
▪ ➔ kloof tussen wetenschap en praktijk
▪ academici zelden antwoorden op vragen die praktijkmensen zich stellen.
, o Schat onvoldoende de complexiteit van de praktijk in
▪ Psychologische behandelingen zijn in de praktijk niet enkel gebaseerd op
wetenschap. Ze vereisen ook heel wat creativiteit van de therapeut en zijn naast
wetenschap ook op te vatten als kunst
▪ wetenschappelijke bevindingen moeten creatief en flexibel gehanteerd worden
in de behandeling van de unieke cliënt in zijn/haar specifieke context
▪ ➔ scientist-artist-practitioner model de beste basis te zijn voor een opleiding
van klinische psychologen
1. DE EFFECTIEVE THERAPEUT
➔ [over het verband tussen therapeutfactoren en outcome]
PSYCHOTHERAPIE IN HET ALGEMEEN
PSYCHOTHERAPIE WERKT (ontegensprekelijk)
- Barkam, Lutz & Castonguay (2021))
o Effectsize van .75-.80
▪ In vgl met wachtlijstconditie
▪ ➔ 75-80% van de personen die therapie krijgen doen het 1SD beter dan
diegenen die geen therapie krijgen
o ➔ !! T zijn geen loodgieters
▪ Loodgieter: je kan er van uit gaan dat probleem volledig weg zal zijn
▪ MAAR T werken niet perfect => probleem zal bijna nooit volledig opgelost zijn
• ! betekent niet dat het niet zinvol is
o we zijn gewoon niet probleemoplossend
• => T voelt zekere machteloosheid: willen helpen maar knn probleem
niet altijd echt oplossen
o => we kunnen de persoon helpen om zich bv minder depressief
te voelen, de depressie beter te begrijpen... maar de depressie
zal wss niet (helemaal) weg gaan
o => mee leren omgaan
- ➔ Globaal genomen: psychotherapie werkt maar niet heel goed
o Soms zijn er neveneffecten van therapie
o ➔ Psychotherapie is wel nuttig, maar denk niet van jezelf dat je een loodgieter bent
WAT WERKT IN THERAPIE?
o Discussie met 2 gepolariseerde posities
▪ Specifieke factoren verklaren het effect van therapie
• Theoretisch model met bijhorende specifieke interventies
▪ Non-specifieke factoren verklaren het effect van therapie
• Factoren als therapeutische alliantie, hoop, clientfactoren, …
- Een (oud) integratief model
o Schatting: therapeutische verandering als functie van therapeutische factoren
(! Slechte schatting, nooit echt gemeten)
▪ 40% = extra-therapeutische factoren => client en context
▪ Slechts 15% = behandelingsmodel/technieken
, - Recentere schatting
o 30%= clientfactoren
o 35% = onverklaarde variantie => weten veel nog niet
o Behandelingsmethode blijft heel beperkt effect
- Meta-analyse van Wampold & Imel (2015) (wat verklaart therapeutische verandering)
o Client en context verklaren 86% vd outcome ➔ C en omgeving belangrijkste
▪ Alliantie 6,5%
▪ Therapeut 6% ➔ meer dan behandeling, maar minder dan C en context
▪ Model 1,8%
o ➔ Therapie werkt niet bij iedereen even goed !!
o ➔ effect/belang therapeutische factoren groter dan behandeling, en bijna even groot als
alliantie
- ➔ De outcome van psychotherapie kan maar voor een klein deel verklaard worden door de
therapie zelf
o Er zijn andere effecten rond de therapie die een grote rol spelen
o Psychotherapie werkt goed bij verstandige mensen, iemand die vrienden heeft, een
goede familie – iemand die gemotiveerd is
o Psychotherapie werkt niet goed bij mensen die niet gemotiveerd zijn... (bv bij
persoonlijkheidsstoornis, complex trauma)
▪ dit wil niet zeggen dat je bij deze mensen geen psychotherapie moet doen
T: ➔ therapeut effecten wellicht veel groter zijn dan de effecten van het behandelingsmodel,
maar kleiner zijn dan effecten van cliëntvariabelen
o 5% tot 8% van de variabiliteit in outcome van psychotherapie kan toegeschreven worden
aan therapeutvariabelen
o Therapeut effecten zijn niet enkel veel groter dan effecten van het model, ze blijken ook
klinisch significant
DE (EFFECTIEVE) THERAPEUT
1. NIET ALLE THERAPEUTEN ZIJN EVEN EFFECTIEF (CASTONGUAY & HILL (2017) )
- Nauwelijks verschil in effectiviteit tss modellen/protocollen
MAAR veel verschil tss therapeuten
o Continuüm volgens normaalverdeling van consistent heel effectieve tot consistent
minder effectieve therapeuten
▪ Er zijn therapeuten die héél
effectief zijn (weinig)
• Succespercentage=
44%
• Deterioratie
percentage = 5%
▪ Er zijn therapeuten die héél
weinig effectief zijn (weinig)
• Succes = 28%
• Deterioratie = 11%
▪ Er zijn veel therapeuten die hier tussenin zitten
, Nieuwe onderzoeksvraag:
Wat zijn de kenmerken van heel effectieve therapeuten?
- ! OPMERKINGEN
o Positie ve bepaalde T op het continuüm is niet absoluut
▪ Kan afhangen van: klinische situatie (poliklinisch vs intramuraal), patiënt (ernst,
diagnose), gehanteerde outcome criterium (effectiviteit, efficiëntie,
uitvalpercentage), …
▪ => effectiviteit ve T ook afhankelijk van factoren los vd T
o Effectiviteit ve T lijkt een vrij stabiele eigenschap
MAAR kan ook afhangen vd kenmerken vd C
▪ => wel een zekere stabiliteit maar ook grote invloed C-factoren
o Variabiliteit tss therapeuten is duidelijker wnr de C moeilijker te behandelen is
=> initiële ernst vd C!!!
▪ Hoe ernstiger het probleem vd C aan het begin vd therapie, hoe meer het
uitmaakt wie de T is
▪ (in 1e sessies zien we weinig verschil, in latere sessie wel duidelijker verschil)
• => Hoe langer de therapie duurt hoe duidelijker het onderscheid zal
worden tussen effectiviteit van de therapeut
▪ ➔ therapeut effecten groter bij meer ernstige en complexe problemen: Hoe
ernstiger de problemen van de cliënt, hoe groter de invloed van de kwaliteiten
van de therapeut op de outcome
o In naturalistische settings is het effect vd T groter dan in RCTs
▪ Te wijten aan heel wat factoren: minder complexe problematiek in RCTs,
selectie vd T, …
▪ RCTs onvoldoende statistische power om T-effecten betrouwbaar in te schatten
▪ !! MAAR zelfs in RCTs is het effect vd T veel groter dan het effect vh model
• RCTs= gericht op bestuderen van behandelingen
=> Hierbij wil men alle andere factoren proberen neutraliseren (om effect van
behandeling aan te tonen)
=> Gevolg: T-factoren w onderdrukt
➔ effect behadeling overschat & effect T onderschat
!!!men deed alles om therapeutfactoren uit te sluiten, en toch lukt dit niet
➔ Zelfs in RCTs veel therapeutvariabiliteit, en effect therapeut zelfs groter dan
effect model!
▪ ➔ in RCTs vergaande inspanningen om de invloed van therapeut effecten te neutraliseren
▪ ➔ Maar zelfs bij de strengst gecontroleerde RCT’s zijn therapeut effecten meetbaar
- “Good therapists are good therapists, from whatever theoretical province they derive their skills. The power
of these particular therapists is greater than any therapeutic contribution that may stem from any of their
theories.”
