HC1 – organisatie van geboortezorg en perinatale
sterfte-audit
Perinatale sterfte
Perinatale sterfte = still birth (sterfte intra-uterien) + vroege neonatale sterfte (sterfte 1 e week)
geeft brede kwaliteit geboortezorg in een land belangrijk: hard, relevant & direct
beïnvloedbaar door zorgprocessen + breed (prenataal, baring, postpartum)
Oorzaken
1. Vroeggeboorte/prematuur
2. Laag geboortegewicht/dysmatuur
3. Aangeboren afwijkingen
4. Asfyxie (zuurstoftekort – apgar score)
1 + 2 = big two 1 + 2 + 3 + 4 = big four
Stillbirth
Daalt, maar gaat heel traag
Voornamelijk hoog in lage/middeninkomen landen
Geboortezorg in Nederland
15% thuisbevalling (1 e lijn) – verschuiving naar 2 e lijn door:
- Vooral: ruggenprik/pijnstilling – maar ook: bv langzame ontsluiting, hartproblemen
Vaginale kunstverlossing = vacuüm trekken aan kopje kind tijdens weeën
Keizersnede
Episiotomie (17%) – knip tussen perineum & anus om uitscheuren te voorkomen
Fluxus (6%) = ruim bloedverlies
Ruptuur anale sfincter (graad 3/4) (2%)
Perinatale audit
Perinatale sterfte was in NL hoog vergeleken met buurlanden perinatale audit = analyseren
van verleende geboortezorg, om hiervan te leren en de zorg te verbeteren
- Vertrouwelijke/veilige/respectvolle omgeving
- Nadruk op leren, niet beschuldigen
- Anoniem
- Ruimte & openheid voor uiting emoties & twijfels
CTG
CTG = hartfilmpje foetus; hartslag foetus (bovenin), hartslag moeder (midden), weeën (onderin)
- Normaal: variabiliteit, acceleraties & vroege declaraties (begin en einde met wee)
- Afwijkend: weinig variabiliteit (strakke lijn) & afwijkende descelaties
Casus
31 jaar, G2P1 – primaire keizersnede door een stuitligging
Zwangerschap onder controle van de eerstelijns verloskundige tot 35 weken door keizersnede in VG
In counseling besloten VBAC – controle 40+6 (geen bijzonderheden) 41+5 (spontaan partu)
Op de CTG zijn onderbrekingen te zien onderzoek
- UO: flinke uitzetting, gg 4250 gram, CVIBI (caput vast in bekkeningang – goede indaling)
- CGT suboptimaal (verminderde variabiliteit)
- VT: mediosacraal, 4 cm, caput hoog, H1 niet opdrukbaar (nog in bekken)
- Beleid: naar VK en aldaar AROM (breken vliezen) ivm geen goede CTG registratie
,Dik meconium houdend vruchtwater – kan een uiting zijn van stress bij kind, hoeft niet
Waakinfuus ingebracht met gedachte zou wel eens een keizersnede gebracht
Linkerzij geregd
CTG werd steeds slechter, maar wel 9 cm ontsluiting ritrodine weeën stoppen voor keizersnede
Kind raakt in volledige bradycardie acuut foetaal zuurstofgebrek door uterusruptuur (scheuren
litteken keizersnede) – niet alleen voor moeder een risico, maar ook voor kind
Keizersnede: kind slap, bleek geen hartactie en geen spontane ademhaling reanimatie
- Postpartum 12 min: 1e ademhalingsreflex, kleurt roze, eigen hartactie en beademend naar de
afdeling – apgar 0-0-0
- pH navelstreng arterieel 6,80 BE-22
- pH navelstreng veneus 7,04 BE-17
Kind was zuur asfyxie – ernstig zuurstofgebrek
Opname NICU < 1 uur postpartum start cooling – fysiologische processen remmen
Voorbijgaande respiratoire en circulatoire problemen passend bij asfyxie
Convulsies bij opwarmen door hersenschade
Gehoorscreening: beiderzijds schade
Theorie uit casus
Keizersnede bij eerdere zwangerschap bij 34-36 weken van 1e lijn 2e lijn
VBAC = vaginale bevalling na eerdere keizersnede
Onderbrekingen CTG zijn vaak een technisch probleem
o Op zij leggen (houdingsveranderingen)
o AROM = breken vliezen CE = inwendige registratie
Meconiumhoudend vruchtwater = kan uiting zijn van stress bij kind, hoeft niet
Een litteken van een eerdere keizersnede kan bij bevalling scheuren: uterusruptuur
placenta los of afknellen navelstreng onderbreking bloed van moeder naar kind asfyxie–
niet alleen risico voor kind, ook voor moeder
Zure pH in navelstreng asfyxie
Groei foetus bepalen: hoofdomtrek, buikomtrek & femurlengte
Leren vanuit perinatale audit
Zorg voor optimale CTG registratie, zeker bij SC litteken
Wees kritisch op CTG in aanwezigheid SC litteken
Overdracht als risicomoment
Maak altijd wie verantwoordelijk is voor beoordeling CTG
Eerste keer misschien geen keizersnede bij stuitligging
o Door 1 RCT overgestapt van vaginale bevalling na keizersnede – NNT = 338
o Weegt het op tegen: nadelen moeder & volgende zwangerschappen
Eerste sectio voor stuit goede indicatie voor keizersnede?
Het is een heel gebruikelijke indicatie, en ontwikkeling is dus niet terug te draaien – medisch &
maatschappelijk complex conclusie valt te betwisten
Sociale verloskunde
Sociale verloskunde = integrale zorg op maat voor moeder & kind
0e lijn = basisgezondheidzorg; voorlichting, huisbezoeken & vroegsignalering (JGZ, GGD)
1e lijn = kan iedereen direct terecht, maar wel om vragen
o Eerstelijns-verloskundigen: begeleiding tijdens zwangerschap & thuisgeboorte
o Kraamzorg: zorg eerste 8 dagen na geboorte
o Huisarts: algemene gezondheidsvragen
2e lijn = gespecialiseerde zorgverleners in perifeer/streekziekenhuis bij verhoogd risico op
complicaties (klinisch verloskundigen, gynaecologen, kinderarts)
3e lijn = gespecialiseerde zorgverleners in academisch ziekenhuis (NICU, hoogcomplex)
kwaliteit & veiligheid waarborgen
- Richtlijnen
- Indicatoren & registratie van uitkomsten
- Perinatale audits
Geboortezorgketen
,Preconceptiezorg (huisarts, verloskundige, GGD, JGZ) 1e lijns verloskundige (normale
zwangerschap controleren/ondersteunen) (2de lijns verloskundige – onder supervisie van
gynaecoloog verhoogd risico zwangerschappen coördineren) (gynaecoloog – diagnostiek &
behandeling medische risico’s/complicaties/ingrepen) bevalling (kinderarts) kraamzorg (8
dagen postpartum ondersteunen/controleren) JGZ (volgt groei/ontwikkeling/gezondheid kind)
- In deze keten kunnen communicatie- of overdrachtsproblemen ontstaan: typische
momenten – 1e 2e lijn, overdracht binnen ziekenhuis, kraamzorg JGZ
o SBAR = gestandaardiseerde overdracht van verloskundige-ziekenhuis-kinderarts
o Gezamenlijke CTG scholing in alle lijnen
o Gezamenlijke postnatale overdracht richting kraamzorg & JGZ
, HC2 – hoe wordt een kind een gezonde volwassene?
Waarom is aandacht voor vroege gezondheid essentieel?
Massaal chronische ziekten – basis in jeugd, zwangerschap of zelfs voor conceptie
levensverwachting in veel landen niet meer stijgend, maar afbuiging van curve
Er zijn 3 niveaus van functioneren
1. Surviving - overleven
2. Resilience - veerkracht
3. Thriving - bloeien
gezondheidszorg is meer dan afwezigheid ziekte - moet niet mikken op surviving, maar op thriving
Wat kan de arts doen?
In de 0e en 1e lijn:
Preconceptie-advies
Ondersteunen gezonde leefstijl
Vroegtijdige risicodetectie
Samenwerking met ketenpartners
preventie is kerntaak van de toekomstige arts
Piramide van Maslow
In de zorg wordt nu gefocust op niveau 4, maar om iemand te laten thriven meerdere lagen versterken
Ontwikkeling van biomedisch naar life-course denken
Klassieke (biomedische) benadering:
Proximale determinant (downstream) ziekte
- Focus op alleen de ziektemakende factor ipv meer upstream
Moderne benadering:
Distale determinant (upstream) proximale determinant (downstream) ziekte
- Mens is een complex adaptief systeem – biologische, psychologische & omgevingsfactoren
werken samen en problemen in 1 gebied of 1 moment beïnvloeden elkaar (multifactorieel)
Gezondheid wordt bepaald door
Exposoom (75%) = alle blootstellingen gedurende het leven, zowel intern (microbioom, hormonen)
als extern (voeding, luchtkwaliteit)
- Effect blootstelling verschilt van individu tot individu
- Veranderd continu gedurende het leven (dynamisch)
- Timing effect = effect blootstelling verschilt per ontwikkelingsfase
Genoom (25%)
Growing into deficit
Growing into deficit = kwetsbaarheid stapelt op gedurende de tijd – geen momentopname
1. Genetische baseline
2. Omgevingsinvloeden veroorzaken veranderingen - preventie
3. Cumulatie - preventie
4. Gen-omgeving interactie leidt tot symptomen - symptoom
5. Ziekte - curatief
Niet iedereen wordt ziek, maar dit hangt af van beschermende factoren
DoHaD – developmental origins of health and disease
sterfte-audit
Perinatale sterfte
Perinatale sterfte = still birth (sterfte intra-uterien) + vroege neonatale sterfte (sterfte 1 e week)
geeft brede kwaliteit geboortezorg in een land belangrijk: hard, relevant & direct
beïnvloedbaar door zorgprocessen + breed (prenataal, baring, postpartum)
Oorzaken
1. Vroeggeboorte/prematuur
2. Laag geboortegewicht/dysmatuur
3. Aangeboren afwijkingen
4. Asfyxie (zuurstoftekort – apgar score)
1 + 2 = big two 1 + 2 + 3 + 4 = big four
Stillbirth
Daalt, maar gaat heel traag
Voornamelijk hoog in lage/middeninkomen landen
Geboortezorg in Nederland
15% thuisbevalling (1 e lijn) – verschuiving naar 2 e lijn door:
- Vooral: ruggenprik/pijnstilling – maar ook: bv langzame ontsluiting, hartproblemen
Vaginale kunstverlossing = vacuüm trekken aan kopje kind tijdens weeën
Keizersnede
Episiotomie (17%) – knip tussen perineum & anus om uitscheuren te voorkomen
Fluxus (6%) = ruim bloedverlies
Ruptuur anale sfincter (graad 3/4) (2%)
Perinatale audit
Perinatale sterfte was in NL hoog vergeleken met buurlanden perinatale audit = analyseren
van verleende geboortezorg, om hiervan te leren en de zorg te verbeteren
- Vertrouwelijke/veilige/respectvolle omgeving
- Nadruk op leren, niet beschuldigen
- Anoniem
- Ruimte & openheid voor uiting emoties & twijfels
CTG
CTG = hartfilmpje foetus; hartslag foetus (bovenin), hartslag moeder (midden), weeën (onderin)
- Normaal: variabiliteit, acceleraties & vroege declaraties (begin en einde met wee)
- Afwijkend: weinig variabiliteit (strakke lijn) & afwijkende descelaties
Casus
31 jaar, G2P1 – primaire keizersnede door een stuitligging
Zwangerschap onder controle van de eerstelijns verloskundige tot 35 weken door keizersnede in VG
In counseling besloten VBAC – controle 40+6 (geen bijzonderheden) 41+5 (spontaan partu)
Op de CTG zijn onderbrekingen te zien onderzoek
- UO: flinke uitzetting, gg 4250 gram, CVIBI (caput vast in bekkeningang – goede indaling)
- CGT suboptimaal (verminderde variabiliteit)
- VT: mediosacraal, 4 cm, caput hoog, H1 niet opdrukbaar (nog in bekken)
- Beleid: naar VK en aldaar AROM (breken vliezen) ivm geen goede CTG registratie
,Dik meconium houdend vruchtwater – kan een uiting zijn van stress bij kind, hoeft niet
Waakinfuus ingebracht met gedachte zou wel eens een keizersnede gebracht
Linkerzij geregd
CTG werd steeds slechter, maar wel 9 cm ontsluiting ritrodine weeën stoppen voor keizersnede
Kind raakt in volledige bradycardie acuut foetaal zuurstofgebrek door uterusruptuur (scheuren
litteken keizersnede) – niet alleen voor moeder een risico, maar ook voor kind
Keizersnede: kind slap, bleek geen hartactie en geen spontane ademhaling reanimatie
- Postpartum 12 min: 1e ademhalingsreflex, kleurt roze, eigen hartactie en beademend naar de
afdeling – apgar 0-0-0
- pH navelstreng arterieel 6,80 BE-22
- pH navelstreng veneus 7,04 BE-17
Kind was zuur asfyxie – ernstig zuurstofgebrek
Opname NICU < 1 uur postpartum start cooling – fysiologische processen remmen
Voorbijgaande respiratoire en circulatoire problemen passend bij asfyxie
Convulsies bij opwarmen door hersenschade
Gehoorscreening: beiderzijds schade
Theorie uit casus
Keizersnede bij eerdere zwangerschap bij 34-36 weken van 1e lijn 2e lijn
VBAC = vaginale bevalling na eerdere keizersnede
Onderbrekingen CTG zijn vaak een technisch probleem
o Op zij leggen (houdingsveranderingen)
o AROM = breken vliezen CE = inwendige registratie
Meconiumhoudend vruchtwater = kan uiting zijn van stress bij kind, hoeft niet
Een litteken van een eerdere keizersnede kan bij bevalling scheuren: uterusruptuur
placenta los of afknellen navelstreng onderbreking bloed van moeder naar kind asfyxie–
niet alleen risico voor kind, ook voor moeder
Zure pH in navelstreng asfyxie
Groei foetus bepalen: hoofdomtrek, buikomtrek & femurlengte
Leren vanuit perinatale audit
Zorg voor optimale CTG registratie, zeker bij SC litteken
Wees kritisch op CTG in aanwezigheid SC litteken
Overdracht als risicomoment
Maak altijd wie verantwoordelijk is voor beoordeling CTG
Eerste keer misschien geen keizersnede bij stuitligging
o Door 1 RCT overgestapt van vaginale bevalling na keizersnede – NNT = 338
o Weegt het op tegen: nadelen moeder & volgende zwangerschappen
Eerste sectio voor stuit goede indicatie voor keizersnede?
Het is een heel gebruikelijke indicatie, en ontwikkeling is dus niet terug te draaien – medisch &
maatschappelijk complex conclusie valt te betwisten
Sociale verloskunde
Sociale verloskunde = integrale zorg op maat voor moeder & kind
0e lijn = basisgezondheidzorg; voorlichting, huisbezoeken & vroegsignalering (JGZ, GGD)
1e lijn = kan iedereen direct terecht, maar wel om vragen
o Eerstelijns-verloskundigen: begeleiding tijdens zwangerschap & thuisgeboorte
o Kraamzorg: zorg eerste 8 dagen na geboorte
o Huisarts: algemene gezondheidsvragen
2e lijn = gespecialiseerde zorgverleners in perifeer/streekziekenhuis bij verhoogd risico op
complicaties (klinisch verloskundigen, gynaecologen, kinderarts)
3e lijn = gespecialiseerde zorgverleners in academisch ziekenhuis (NICU, hoogcomplex)
kwaliteit & veiligheid waarborgen
- Richtlijnen
- Indicatoren & registratie van uitkomsten
- Perinatale audits
Geboortezorgketen
,Preconceptiezorg (huisarts, verloskundige, GGD, JGZ) 1e lijns verloskundige (normale
zwangerschap controleren/ondersteunen) (2de lijns verloskundige – onder supervisie van
gynaecoloog verhoogd risico zwangerschappen coördineren) (gynaecoloog – diagnostiek &
behandeling medische risico’s/complicaties/ingrepen) bevalling (kinderarts) kraamzorg (8
dagen postpartum ondersteunen/controleren) JGZ (volgt groei/ontwikkeling/gezondheid kind)
- In deze keten kunnen communicatie- of overdrachtsproblemen ontstaan: typische
momenten – 1e 2e lijn, overdracht binnen ziekenhuis, kraamzorg JGZ
o SBAR = gestandaardiseerde overdracht van verloskundige-ziekenhuis-kinderarts
o Gezamenlijke CTG scholing in alle lijnen
o Gezamenlijke postnatale overdracht richting kraamzorg & JGZ
, HC2 – hoe wordt een kind een gezonde volwassene?
Waarom is aandacht voor vroege gezondheid essentieel?
Massaal chronische ziekten – basis in jeugd, zwangerschap of zelfs voor conceptie
levensverwachting in veel landen niet meer stijgend, maar afbuiging van curve
Er zijn 3 niveaus van functioneren
1. Surviving - overleven
2. Resilience - veerkracht
3. Thriving - bloeien
gezondheidszorg is meer dan afwezigheid ziekte - moet niet mikken op surviving, maar op thriving
Wat kan de arts doen?
In de 0e en 1e lijn:
Preconceptie-advies
Ondersteunen gezonde leefstijl
Vroegtijdige risicodetectie
Samenwerking met ketenpartners
preventie is kerntaak van de toekomstige arts
Piramide van Maslow
In de zorg wordt nu gefocust op niveau 4, maar om iemand te laten thriven meerdere lagen versterken
Ontwikkeling van biomedisch naar life-course denken
Klassieke (biomedische) benadering:
Proximale determinant (downstream) ziekte
- Focus op alleen de ziektemakende factor ipv meer upstream
Moderne benadering:
Distale determinant (upstream) proximale determinant (downstream) ziekte
- Mens is een complex adaptief systeem – biologische, psychologische & omgevingsfactoren
werken samen en problemen in 1 gebied of 1 moment beïnvloeden elkaar (multifactorieel)
Gezondheid wordt bepaald door
Exposoom (75%) = alle blootstellingen gedurende het leven, zowel intern (microbioom, hormonen)
als extern (voeding, luchtkwaliteit)
- Effect blootstelling verschilt van individu tot individu
- Veranderd continu gedurende het leven (dynamisch)
- Timing effect = effect blootstelling verschilt per ontwikkelingsfase
Genoom (25%)
Growing into deficit
Growing into deficit = kwetsbaarheid stapelt op gedurende de tijd – geen momentopname
1. Genetische baseline
2. Omgevingsinvloeden veroorzaken veranderingen - preventie
3. Cumulatie - preventie
4. Gen-omgeving interactie leidt tot symptomen - symptoom
5. Ziekte - curatief
Niet iedereen wordt ziek, maar dit hangt af van beschermende factoren
DoHaD – developmental origins of health and disease
