Verloskunde anno 2025
Inleiding
- laagrisico verloskunde: geen risicofactoren
- hoogrisico verloskunde
− Obsterische complicaties
− Perinatale diagnostiek en foetale therapie
− Maternale geneeskunde
Maternale mortaliteit en morbiditeit
- maternale mortaliteit = dood vrouw terwijl zwanger of binnen 42d na einde zwangerschap
• direct: complicaties zwangerschap, bevalling, kraambed, interventies
• indirect: voorafbestaande ziekte die tijdens zwangerschap zorgt voor overlijden
• toevallige sterfte is GEEN moedersterfte
- maternale mortaliteitsratio: direct/indirect overlijdens per 100.000 levend geboren kinderen
- belangrijkste oorzaken mortaliteit Europa
• trombo-embolische complicaties, cardiaal lijden, sepsis, psychiatrisch, neurologisch,
postpartum bloeding, pre-eclampsie, vruchtwaterembool, kanker
- belangrijkste oorzaken mortaliteit wereldwijd
• bloeding > hypertensie/eclampsie > sepsis > abortus > trombose
- belangrijkste oorzaken morbiditeit wereldwijd
• bloedingsgerelateerd: DIC, transfusiereactie, multiorgaanfalen na shock
• hypertensief: hartfalen, CVA, eclampsie, cardiomyopathie
• postpartumdepressie, PID, sepsis, infertiliteit
• distels, perineumruptuur, uterusprolaps
Perinatale mortaliteit
-antenatale sterften + vroege neonatale sterften per 1000 geboorten
- oorzaken
• immaturiteit, prematuriteit, congenitaal, sepsis, navelstrengaccident, IUGR,
abruptio placentae, intrapartum asfyxie of trauma
Terminologie
Abortus Miskraam voor 22ste week
Abortus arte provocatus Zwangerschapsafbreking
Absolute kinddosis Geneesmiddel die zuigeling via moedermelk krijgt (mg/kg/d)
Relatieve kinddosis Verhouding geschatte dosis kind en dosis moeder
Melk/plasma ratio Verhouding concentratie geneesmiddel in moedermelk en in maternale plasma
AD: amenorreeduur Tijd verlopen sinds eerste dag van laatste regels
A terme = voldragen Zwangerschapsduur 37-42w
Geboorte Ter wereld komen foetus ≥ 500g of na ≥22w
Vroeggeboorte Bevalling voor 37ste week
1
,Foetus Vanaf 12e w tot tot geboorte
Foetale sterfte Doodgeboren kind van ≥ 500g
Galactopoëse Instandhouding melksecretie
Colostrum Melk eerste dagen: mineralen, eiwitten, As >>> vet, KH
Gravida/graviditeit (G) Aantal zwangerschappen
Mammogenese Groei en ontwikkeling melkklieren
Meconium Darminhoud foetus
Melk/plasma ratio Verhouding concentratie geneesmiddel in moedermelk en in maternale plasma
Menogram Systemische weergave eigenschappen menstruele cyclus van patient
Neonaat Geboorte – 28d
Neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g tot en met 28ste dag
Vroeg neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g voor 8e dag
Post-neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g vanaf 29ste dag tot en met 1j
Zuigelingensterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g binnen 1e jaar
Postterm/serotien Zwangerschapsduur > 42w
Preterm < 37w → veru preterm < 32w → extreem preterm < 28w
PROM Prelabor rupture of membranes: Breken vliezen voor de regelmatige contracties
P-PROM Preterm prelabor rupture of membranes: < 37w
Primaire keizersnede Op gepland tijdstip met intacte vliezen en niet in arbeid
Secundaire keizersnede Beslist tijdens de arbeid
Zwangerschapsfysiologie en klinische implicaties
De menstruele cyclus
Ovarium
- hypothalamus: GRH → hypofyse: FSH + LH → ovarium: oestrogeen + progesteron
- begin en eind cyclus: lage oestrogeen → stimulatie hypofyse: FSH → stimulatie follikels
→ oestrogeen↑ + inhibine → onderdrukken FSH stimulatie
→ enkel dominante follikel met meeste FSH receptoren groeit verder
→ oestrogeenpiek → LH (+ FSH) piek → ovulatie
- LH: stimulatie productie PG + proteolytische enzymen + ontwikkeling corpus luteum
- corpus luteum: productie progesteron
Endometrium
- proliferatieve fase
• oestrogeen → toename cellen, vergroting klierbuizen, toename endometriale dikte
- secretoire fase
• progesteron → mitosen↓, torteuze uitgezette klierbuizen met accumulatie glycogeen
• geen bevruchting → oestradion en progesteron↓ → menstruatie
2
,De gametogenese
- mesoderm: primordiale kiemcellen → migratie genitale plooi tijdens 1e 5w
- XX: diploide kiemcellen → oogonia → mitotische deling met multiplicatie oogonia
→ 1e fasen meiosen: bij geboorte alle eicellen halverwege 1e meiotische profase
→ puberteit: LH piek zorgt voor beëindigen 1e meiose 1 eicel vlak voor ovulatie
→ bevruchting: 2e meiotische deling
- XY: continue voorraad kiemcelprecursoren in tubuli seminiferi
→ puberteit: spermatogenese (72d)
• mitotische vermenigvuldiging spermatogonia → spermatocyt
• meiotische deming diploide spermatocyten → spermatide
• transformatie spermatiden → spermatozoa
De bevruchting
- eicel bevruchtbaar tot 24u na ovulatie
- spermatozoa bevruchtend 48-72u
- bevruchting in eileider → zygote naar uterus met vorming morula (4 celdelingen)
→ 64 cellig stadium: centrale uitsparing door vochtopname
→ blastocyst/blastula: embryoblast + trofoblast
De innesteling – nidatie (7d na bevruchting)
- paracriene communicatie → optimale plaats → appositie + nidatie op secretoir endometrium
→ decidualisatie endometrium
- cytokinen → vlokjes op apicale zijde syncytiotrofoblast die verstrengelen met uitstulpingen op
apicale zijde van ednometrium → implantatie
- chorion frondosum: cytotrofoblastcellen naar diepte decidua
→ versmelten tot syncytiotrofoblast
- invasie maternele bloedvaten doot trofoblastcellen → kleine bloeding (GEEN menstruatie)
- syncytiotrofoblastcellen: productie hCG
• meetbaar in plasma vanaf 2d na start implantatie
• stimulatie corpus luteum met LH tot 12w → overname placenta
De placenta
Ontwikkeling
- foetale bloed → capillaire wandepitheel → fibroblasten mesoderm → BM cytotrofoblast
→ cytotrofoblast → syncytiotrofoblast → maternele bloed
➔ choriale membraan van tertiaire villi
3
, - Intravasculaire trofoblastcellen naar maternale spiraalarteriën
• vervangen spierlaag + elastische elementen + endotheel
• stroomopwaartse invasie tot max 1/3 myometrium
• Distale verwijdingen van spiraalarterie → toename capaciteit + stijging arteriele druk
- fysiologische veranderingen spiraalarterie
• Rigide kanaal bekleed met fibrinoid materiaal
• Grotere diameter (x10)
• Minder gevoeligheid vasoactieve stoffen
• Uitschakeling autoregulatie
- intervilleuze circulatie
• W3-4 → vorming hematopoietisch/vasculair systeem
• W5-6 → kloppen hart
• W7 → verbinding tussen embryo en vaatbed extra-embryonale trofoblast via navelstreng
• W12 → intervilleuze circulatie komt op gang
Vorm
- primaire vlok → 1 cotelydon
- 4e maand: discusvorm → basale maternele zijde + choriale foetale zijde (met amnionvlies)
- spiraalarteries → bloed in intervilleuze ruimte
- netwerk venen in spongieuze laag decidua → afvoer bloed uit intervilleuze ruimte
- foetale zijde: 2 navelstrengarteries + 1 vene
• Arteries splitsen en verspreiden over hele choriale plaat tot in tertiaire villi
• Blijft gescheiden van maternele bloed door choriale membraan
Placentaire functies
1. Transport
- toevoer zuurstof/voedingsstoffen + afschermen schadelijke stoffen + afvoer afbraakproducten
- transportmechanismen
• Passieve diffusie en gefaciliteerde diffusie
• Actief transport, endocytose, trofoblastkanalen
- paracellulaire lekkage: uitwisseling cellen moeder-foetus
• Microdichimerisme: foetale cellen in maternale circulatie/weefsels
2. Immunologische functie
- afgave immuunsuppressieve stoffen: bescherming maternale immuunsysteem
- trofoblast: moleculen die HLA-Ag en complementsysteem onderdrukken
- vanaf 2e trimester: maternale IgG’s door placenta
• Passieve immunisatie neonaat 3-6 maanden
• Ook schadelijke IgG’s: trastuzumab, TSH-R antistoffen, anti Ro/La antistoffen
• IgM en IgA in foetale circulatie = teken van infectie (want niet door placenta)
4
Inleiding
- laagrisico verloskunde: geen risicofactoren
- hoogrisico verloskunde
− Obsterische complicaties
− Perinatale diagnostiek en foetale therapie
− Maternale geneeskunde
Maternale mortaliteit en morbiditeit
- maternale mortaliteit = dood vrouw terwijl zwanger of binnen 42d na einde zwangerschap
• direct: complicaties zwangerschap, bevalling, kraambed, interventies
• indirect: voorafbestaande ziekte die tijdens zwangerschap zorgt voor overlijden
• toevallige sterfte is GEEN moedersterfte
- maternale mortaliteitsratio: direct/indirect overlijdens per 100.000 levend geboren kinderen
- belangrijkste oorzaken mortaliteit Europa
• trombo-embolische complicaties, cardiaal lijden, sepsis, psychiatrisch, neurologisch,
postpartum bloeding, pre-eclampsie, vruchtwaterembool, kanker
- belangrijkste oorzaken mortaliteit wereldwijd
• bloeding > hypertensie/eclampsie > sepsis > abortus > trombose
- belangrijkste oorzaken morbiditeit wereldwijd
• bloedingsgerelateerd: DIC, transfusiereactie, multiorgaanfalen na shock
• hypertensief: hartfalen, CVA, eclampsie, cardiomyopathie
• postpartumdepressie, PID, sepsis, infertiliteit
• distels, perineumruptuur, uterusprolaps
Perinatale mortaliteit
-antenatale sterften + vroege neonatale sterften per 1000 geboorten
- oorzaken
• immaturiteit, prematuriteit, congenitaal, sepsis, navelstrengaccident, IUGR,
abruptio placentae, intrapartum asfyxie of trauma
Terminologie
Abortus Miskraam voor 22ste week
Abortus arte provocatus Zwangerschapsafbreking
Absolute kinddosis Geneesmiddel die zuigeling via moedermelk krijgt (mg/kg/d)
Relatieve kinddosis Verhouding geschatte dosis kind en dosis moeder
Melk/plasma ratio Verhouding concentratie geneesmiddel in moedermelk en in maternale plasma
AD: amenorreeduur Tijd verlopen sinds eerste dag van laatste regels
A terme = voldragen Zwangerschapsduur 37-42w
Geboorte Ter wereld komen foetus ≥ 500g of na ≥22w
Vroeggeboorte Bevalling voor 37ste week
1
,Foetus Vanaf 12e w tot tot geboorte
Foetale sterfte Doodgeboren kind van ≥ 500g
Galactopoëse Instandhouding melksecretie
Colostrum Melk eerste dagen: mineralen, eiwitten, As >>> vet, KH
Gravida/graviditeit (G) Aantal zwangerschappen
Mammogenese Groei en ontwikkeling melkklieren
Meconium Darminhoud foetus
Melk/plasma ratio Verhouding concentratie geneesmiddel in moedermelk en in maternale plasma
Menogram Systemische weergave eigenschappen menstruele cyclus van patient
Neonaat Geboorte – 28d
Neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g tot en met 28ste dag
Vroeg neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g voor 8e dag
Post-neonatale sterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g vanaf 29ste dag tot en met 1j
Zuigelingensterfte Overlijden levend geboren kind ≥ 500g binnen 1e jaar
Postterm/serotien Zwangerschapsduur > 42w
Preterm < 37w → veru preterm < 32w → extreem preterm < 28w
PROM Prelabor rupture of membranes: Breken vliezen voor de regelmatige contracties
P-PROM Preterm prelabor rupture of membranes: < 37w
Primaire keizersnede Op gepland tijdstip met intacte vliezen en niet in arbeid
Secundaire keizersnede Beslist tijdens de arbeid
Zwangerschapsfysiologie en klinische implicaties
De menstruele cyclus
Ovarium
- hypothalamus: GRH → hypofyse: FSH + LH → ovarium: oestrogeen + progesteron
- begin en eind cyclus: lage oestrogeen → stimulatie hypofyse: FSH → stimulatie follikels
→ oestrogeen↑ + inhibine → onderdrukken FSH stimulatie
→ enkel dominante follikel met meeste FSH receptoren groeit verder
→ oestrogeenpiek → LH (+ FSH) piek → ovulatie
- LH: stimulatie productie PG + proteolytische enzymen + ontwikkeling corpus luteum
- corpus luteum: productie progesteron
Endometrium
- proliferatieve fase
• oestrogeen → toename cellen, vergroting klierbuizen, toename endometriale dikte
- secretoire fase
• progesteron → mitosen↓, torteuze uitgezette klierbuizen met accumulatie glycogeen
• geen bevruchting → oestradion en progesteron↓ → menstruatie
2
,De gametogenese
- mesoderm: primordiale kiemcellen → migratie genitale plooi tijdens 1e 5w
- XX: diploide kiemcellen → oogonia → mitotische deling met multiplicatie oogonia
→ 1e fasen meiosen: bij geboorte alle eicellen halverwege 1e meiotische profase
→ puberteit: LH piek zorgt voor beëindigen 1e meiose 1 eicel vlak voor ovulatie
→ bevruchting: 2e meiotische deling
- XY: continue voorraad kiemcelprecursoren in tubuli seminiferi
→ puberteit: spermatogenese (72d)
• mitotische vermenigvuldiging spermatogonia → spermatocyt
• meiotische deming diploide spermatocyten → spermatide
• transformatie spermatiden → spermatozoa
De bevruchting
- eicel bevruchtbaar tot 24u na ovulatie
- spermatozoa bevruchtend 48-72u
- bevruchting in eileider → zygote naar uterus met vorming morula (4 celdelingen)
→ 64 cellig stadium: centrale uitsparing door vochtopname
→ blastocyst/blastula: embryoblast + trofoblast
De innesteling – nidatie (7d na bevruchting)
- paracriene communicatie → optimale plaats → appositie + nidatie op secretoir endometrium
→ decidualisatie endometrium
- cytokinen → vlokjes op apicale zijde syncytiotrofoblast die verstrengelen met uitstulpingen op
apicale zijde van ednometrium → implantatie
- chorion frondosum: cytotrofoblastcellen naar diepte decidua
→ versmelten tot syncytiotrofoblast
- invasie maternele bloedvaten doot trofoblastcellen → kleine bloeding (GEEN menstruatie)
- syncytiotrofoblastcellen: productie hCG
• meetbaar in plasma vanaf 2d na start implantatie
• stimulatie corpus luteum met LH tot 12w → overname placenta
De placenta
Ontwikkeling
- foetale bloed → capillaire wandepitheel → fibroblasten mesoderm → BM cytotrofoblast
→ cytotrofoblast → syncytiotrofoblast → maternele bloed
➔ choriale membraan van tertiaire villi
3
, - Intravasculaire trofoblastcellen naar maternale spiraalarteriën
• vervangen spierlaag + elastische elementen + endotheel
• stroomopwaartse invasie tot max 1/3 myometrium
• Distale verwijdingen van spiraalarterie → toename capaciteit + stijging arteriele druk
- fysiologische veranderingen spiraalarterie
• Rigide kanaal bekleed met fibrinoid materiaal
• Grotere diameter (x10)
• Minder gevoeligheid vasoactieve stoffen
• Uitschakeling autoregulatie
- intervilleuze circulatie
• W3-4 → vorming hematopoietisch/vasculair systeem
• W5-6 → kloppen hart
• W7 → verbinding tussen embryo en vaatbed extra-embryonale trofoblast via navelstreng
• W12 → intervilleuze circulatie komt op gang
Vorm
- primaire vlok → 1 cotelydon
- 4e maand: discusvorm → basale maternele zijde + choriale foetale zijde (met amnionvlies)
- spiraalarteries → bloed in intervilleuze ruimte
- netwerk venen in spongieuze laag decidua → afvoer bloed uit intervilleuze ruimte
- foetale zijde: 2 navelstrengarteries + 1 vene
• Arteries splitsen en verspreiden over hele choriale plaat tot in tertiaire villi
• Blijft gescheiden van maternele bloed door choriale membraan
Placentaire functies
1. Transport
- toevoer zuurstof/voedingsstoffen + afschermen schadelijke stoffen + afvoer afbraakproducten
- transportmechanismen
• Passieve diffusie en gefaciliteerde diffusie
• Actief transport, endocytose, trofoblastkanalen
- paracellulaire lekkage: uitwisseling cellen moeder-foetus
• Microdichimerisme: foetale cellen in maternale circulatie/weefsels
2. Immunologische functie
- afgave immuunsuppressieve stoffen: bescherming maternale immuunsysteem
- trofoblast: moleculen die HLA-Ag en complementsysteem onderdrukken
- vanaf 2e trimester: maternale IgG’s door placenta
• Passieve immunisatie neonaat 3-6 maanden
• Ook schadelijke IgG’s: trastuzumab, TSH-R antistoffen, anti Ro/La antistoffen
• IgM en IgA in foetale circulatie = teken van infectie (want niet door placenta)
4
