Goedaardige aandoeningen slokdarm, maag
en duodenum
Aandoeningen van de slokdarm
1. Symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
1.1. Symptomen
- Dysfagie: voedsel blijft steken farynx maag
- NIET orofaryngeale dysfagie = slikstoornis: orofarynx slokdarm
- Organisch: vernauwing luwen
o initieel enkel voor vast voedsel
o Grote bolus voedselimpactie: pijn, speekselvloed, hik
o Trage progressie = benigne
o Snelle progressie = maligne
- Functioneel: contractie lumen
o Direct bij vast en vloeibaar
o Pijnaanvallen door spasmen ook ’s nachts (los van voedsel)
- Globusgevoel: brok in de keel
- Geen verband met slikken, klachten verdwijnen tijdens eten
1.2. Pijnklachten
- Odynofagie: pijn na slikken ontsteking: reflux, oesofagitis
- Impactiepijn: dof/krampend retrosternaal = contracties boven
geimpacteerde bolus
- Restrosternaal krampend/toesnoerend los van bolus (non cardiac chest
pain): spontaan zonder verband slikken
1.3. Pyrosis en zure regurgitaties
- Pyrosis: branderig gevoel opstijgend achter sternum
- Regurgitatie: zuur/bitter/niet-zuur vocht in mond
2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
2.1. Endoscopie en biopsie
- oesofagogastroduodenoscopie
- Visualisatie oppervlakkige ontstekingsletsels
- Biopsie
- Behandeling: stenose, bloeding, verwijderen bolus
- Echoendoscopie bij vermoeden maligne letsels
2.2. Manometrisch onderzoek
,- Meten intraluminele drukken slokdarm in rust en na slikken
- Gastro-oedofagaal + Faryngo-oesofagaal + Slokdarmlichaam
- Bij vermoeden motorische stoornissen zoals achalsie
2.3. pH-meting
- Miniatuur pH censor 5 cm boven gastro-oesofagale junctie
- Patient heeft event marker vergelijken klachten met pH metingen
- Alle reflux waargenomen! (niet enkel zure reflux)
- 24u ambulant evt samen met manometrie of impedantie meting
- impedantie: vloeistof = daling en lucht = stijging
2.4. Radiologische onderzoeken
- Aantonen organische letsels: (intramurale) divertikel, ring van Schatzki, fistel,
tumor
- CT-thorax = essentieel extramurale letsels : fistels of tumoren
- RX-slikact : evaluatie slikstoornissen info functioneel + morfologisch
- RX video: motorisch + functioneel
- Klassiek: vloeibaar cotrast met vaste bolus
3. Gastro-oesofagale refluxziekte: GERD
3.1. Presentatie
- Pyrosis + zure regurgitaties dominante klacht? PPW hoog maar
sensitiviteit laag
- Atypisch: thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen
- Suggestief voor complicaties: organische dysfagie bij peptische strictuur of
tumor en smlkfjmslkdfjsmlkdfjsmlkdfj odynofagiepijn bij ernstige
oesofagitisletsels
- Ferriprieve anemie bij belangrijke erosieve oesofagitisletsels met ulcera
3.2. Etiopathogenese
- Deficiente zuurklaring
- Normaal: volumeklaring door zwaartekracht + peristaltiek
- Normaal: chemisch door bicarbonaat speeksel
- Inefficient antirefluxbarrière
- Continu lage sfincterdruk
- Toegenomen aantal transient lower esophagal sphincter relaxations
- Anatomisch: hoek van His, mucosaplooien, verschuiving sfincter naar
boven
- Intra abdominaal sfinctersegment
- Zuur, pepsine, galzouten (belangrijk bij ontstaan Barrett mucosa) = etsend
- Mucosale defensie beschermen hiertegen (glycoproteinen)
,- Risicofactoren: voedsel, roken, koffie, overgewicht, constipatie, hernia,
maagbreuk, ouderdom
3.3. Graden van reflux en van refluxziekte
- Fysiologische reflux: postprandiaal zonder klachten
- Pathologische reflux: klachten/letsels
- Niet-erosieve gastro oesofagale refluxziekte
- Refluxklachten zonder endoscopische erosieve letsels
- Aspecifiek: roodheid en oedeem
- erosieve oesofagitis
- Los-Angeles classificatie
- Verwikkelingen: ulcus, peptische strictuur
- Langdurige reflux metaplastisch cilindercellig epitheel distale slokdarm
= Barrett
- Slijmvlies intestinaal type met aanwezigheid slijmbekercellen =
premaligne
3.4. Betekenis van de aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig
epitheel
- Intestinale metaplasie: metaplastisch epitheelsegment proximaal van GOJ met
slijmbekercel
- Barrett slokdarm: endoscopisch waarneembare proximaalwaartse verplaatsing
klqdjmksdjqmslms squamocolumnaire junctie met biopsie van intestinale
metaplasie
- Barrett slokdarm altijd bewijs van chronische gastro oesofagale refluxziekte
kan met weinig klachten
- Proximaal Barrett-epitheel vaak additionele oesofagitis (A/B/C)
- Barrett ulcus: ulcus in barrett slijmvlies
- Ulcus overgang Barrett epitheel malpighiaans epitheel
- DD: intestinale metaplasie maagcardia frequent, geen verhoogd kankerrisico
- Voorbeschiktheid oesofagaal adenocarcinoom endoscopische FU
noodzakelijk!
- Meer risico met langere segmenten Barrett epitheel
3.5. Diagnostische evaluatie bij een patient met refluxziekte
- Typische klachten diagnose waarschijnlijk endoscopie voor ernst
oesofagitis bepalen
, - Atypische klachten aanvullend onderzoek via endoscopie oesofagitis?
bevestiging
- >50j nieuwe klachten die slokdarmlijden suggereert altijd onderzoeken met
endoscopie
Want stijging kans Barrett + tumoren met leeftijd
- Niet erosieve oesofagitis: therapeutische proef met PPi en pH-meting
(+impedantie)
- Zuurinfusietest volgens Bernstein: opsporen hypersensitieve slokdarm
- Radiologie met contrast: opsporen maaghernia
- Preoperatief: kwantitatieve pH-meting
- Postoperatieve manometrie bij ernstige peristaltische dysfunctie
3.6. Behandelingsmogelijkheden
- Hygiënodiëtistisch
- Bij milde vormen
- Hoogstand hoofdeinde bed bij supine reflux
- Vermijden: chocolade, vet, pepermunt, bruis, alcohol, cafeine
- Gewichtscontrole
- Nakijken uitlokkende medicatie: calciumantagonisten
- Medicatie
- Mild: antacida en alginaat mechanische barrière + neutralisatie
zuurcomponent
- Zuursecretieremmers
o H2 blokkers: intermitterend, snel, desensitisatie
o PPi: voorkeur, krachtig, 30min-1u voor de maaltijd (ontbijt)
- Heelkunde
- Laparoscopische Nissen-fundoplicatie
- Thoracotomie
- Te korte slokdarm Collins-procedure
3.7. Praktisch therapieschema
- Altijd hygiënodiëtistische als additieve maatregel
3.7.1. Klassieke behandeling van refluxziekte
- Erosieve oesofagitis
- PPi full dose 4-8 weken aanpassing dosis obv klachten
- > 50j eerst endoscopie!!
- Klachten controleren = controle erosieve oesofagitis
o Uitzondering! Barrett-epitheel klachten minimaal
- Niet erosieve gastro oesofagale refluxziekte
- Moeilijker te behandelen
- Risico ernstige oesofagitis minimaal
- Therapie-intensiteit en frequentie PPi bepaald door effect op klachten
- Graad A/B oesofagitis
en duodenum
Aandoeningen van de slokdarm
1. Symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
1.1. Symptomen
- Dysfagie: voedsel blijft steken farynx maag
- NIET orofaryngeale dysfagie = slikstoornis: orofarynx slokdarm
- Organisch: vernauwing luwen
o initieel enkel voor vast voedsel
o Grote bolus voedselimpactie: pijn, speekselvloed, hik
o Trage progressie = benigne
o Snelle progressie = maligne
- Functioneel: contractie lumen
o Direct bij vast en vloeibaar
o Pijnaanvallen door spasmen ook ’s nachts (los van voedsel)
- Globusgevoel: brok in de keel
- Geen verband met slikken, klachten verdwijnen tijdens eten
1.2. Pijnklachten
- Odynofagie: pijn na slikken ontsteking: reflux, oesofagitis
- Impactiepijn: dof/krampend retrosternaal = contracties boven
geimpacteerde bolus
- Restrosternaal krampend/toesnoerend los van bolus (non cardiac chest
pain): spontaan zonder verband slikken
1.3. Pyrosis en zure regurgitaties
- Pyrosis: branderig gevoel opstijgend achter sternum
- Regurgitatie: zuur/bitter/niet-zuur vocht in mond
2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
2.1. Endoscopie en biopsie
- oesofagogastroduodenoscopie
- Visualisatie oppervlakkige ontstekingsletsels
- Biopsie
- Behandeling: stenose, bloeding, verwijderen bolus
- Echoendoscopie bij vermoeden maligne letsels
2.2. Manometrisch onderzoek
,- Meten intraluminele drukken slokdarm in rust en na slikken
- Gastro-oedofagaal + Faryngo-oesofagaal + Slokdarmlichaam
- Bij vermoeden motorische stoornissen zoals achalsie
2.3. pH-meting
- Miniatuur pH censor 5 cm boven gastro-oesofagale junctie
- Patient heeft event marker vergelijken klachten met pH metingen
- Alle reflux waargenomen! (niet enkel zure reflux)
- 24u ambulant evt samen met manometrie of impedantie meting
- impedantie: vloeistof = daling en lucht = stijging
2.4. Radiologische onderzoeken
- Aantonen organische letsels: (intramurale) divertikel, ring van Schatzki, fistel,
tumor
- CT-thorax = essentieel extramurale letsels : fistels of tumoren
- RX-slikact : evaluatie slikstoornissen info functioneel + morfologisch
- RX video: motorisch + functioneel
- Klassiek: vloeibaar cotrast met vaste bolus
3. Gastro-oesofagale refluxziekte: GERD
3.1. Presentatie
- Pyrosis + zure regurgitaties dominante klacht? PPW hoog maar
sensitiviteit laag
- Atypisch: thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen
- Suggestief voor complicaties: organische dysfagie bij peptische strictuur of
tumor en smlkfjmslkdfjsmlkdfjsmlkdfj odynofagiepijn bij ernstige
oesofagitisletsels
- Ferriprieve anemie bij belangrijke erosieve oesofagitisletsels met ulcera
3.2. Etiopathogenese
- Deficiente zuurklaring
- Normaal: volumeklaring door zwaartekracht + peristaltiek
- Normaal: chemisch door bicarbonaat speeksel
- Inefficient antirefluxbarrière
- Continu lage sfincterdruk
- Toegenomen aantal transient lower esophagal sphincter relaxations
- Anatomisch: hoek van His, mucosaplooien, verschuiving sfincter naar
boven
- Intra abdominaal sfinctersegment
- Zuur, pepsine, galzouten (belangrijk bij ontstaan Barrett mucosa) = etsend
- Mucosale defensie beschermen hiertegen (glycoproteinen)
,- Risicofactoren: voedsel, roken, koffie, overgewicht, constipatie, hernia,
maagbreuk, ouderdom
3.3. Graden van reflux en van refluxziekte
- Fysiologische reflux: postprandiaal zonder klachten
- Pathologische reflux: klachten/letsels
- Niet-erosieve gastro oesofagale refluxziekte
- Refluxklachten zonder endoscopische erosieve letsels
- Aspecifiek: roodheid en oedeem
- erosieve oesofagitis
- Los-Angeles classificatie
- Verwikkelingen: ulcus, peptische strictuur
- Langdurige reflux metaplastisch cilindercellig epitheel distale slokdarm
= Barrett
- Slijmvlies intestinaal type met aanwezigheid slijmbekercellen =
premaligne
3.4. Betekenis van de aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig
epitheel
- Intestinale metaplasie: metaplastisch epitheelsegment proximaal van GOJ met
slijmbekercel
- Barrett slokdarm: endoscopisch waarneembare proximaalwaartse verplaatsing
klqdjmksdjqmslms squamocolumnaire junctie met biopsie van intestinale
metaplasie
- Barrett slokdarm altijd bewijs van chronische gastro oesofagale refluxziekte
kan met weinig klachten
- Proximaal Barrett-epitheel vaak additionele oesofagitis (A/B/C)
- Barrett ulcus: ulcus in barrett slijmvlies
- Ulcus overgang Barrett epitheel malpighiaans epitheel
- DD: intestinale metaplasie maagcardia frequent, geen verhoogd kankerrisico
- Voorbeschiktheid oesofagaal adenocarcinoom endoscopische FU
noodzakelijk!
- Meer risico met langere segmenten Barrett epitheel
3.5. Diagnostische evaluatie bij een patient met refluxziekte
- Typische klachten diagnose waarschijnlijk endoscopie voor ernst
oesofagitis bepalen
, - Atypische klachten aanvullend onderzoek via endoscopie oesofagitis?
bevestiging
- >50j nieuwe klachten die slokdarmlijden suggereert altijd onderzoeken met
endoscopie
Want stijging kans Barrett + tumoren met leeftijd
- Niet erosieve oesofagitis: therapeutische proef met PPi en pH-meting
(+impedantie)
- Zuurinfusietest volgens Bernstein: opsporen hypersensitieve slokdarm
- Radiologie met contrast: opsporen maaghernia
- Preoperatief: kwantitatieve pH-meting
- Postoperatieve manometrie bij ernstige peristaltische dysfunctie
3.6. Behandelingsmogelijkheden
- Hygiënodiëtistisch
- Bij milde vormen
- Hoogstand hoofdeinde bed bij supine reflux
- Vermijden: chocolade, vet, pepermunt, bruis, alcohol, cafeine
- Gewichtscontrole
- Nakijken uitlokkende medicatie: calciumantagonisten
- Medicatie
- Mild: antacida en alginaat mechanische barrière + neutralisatie
zuurcomponent
- Zuursecretieremmers
o H2 blokkers: intermitterend, snel, desensitisatie
o PPi: voorkeur, krachtig, 30min-1u voor de maaltijd (ontbijt)
- Heelkunde
- Laparoscopische Nissen-fundoplicatie
- Thoracotomie
- Te korte slokdarm Collins-procedure
3.7. Praktisch therapieschema
- Altijd hygiënodiëtistische als additieve maatregel
3.7.1. Klassieke behandeling van refluxziekte
- Erosieve oesofagitis
- PPi full dose 4-8 weken aanpassing dosis obv klachten
- > 50j eerst endoscopie!!
- Klachten controleren = controle erosieve oesofagitis
o Uitzondering! Barrett-epitheel klachten minimaal
- Niet erosieve gastro oesofagale refluxziekte
- Moeilijker te behandelen
- Risico ernstige oesofagitis minimaal
- Therapie-intensiteit en frequentie PPi bepaald door effect op klachten
- Graad A/B oesofagitis
