Prof. Eline Coppens & Dr. Kristel Bleyen
PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
1. INLEIDING (ter info)
Belangrijke begrippen:
Vrije associatie = dat je spontaan begint te spreken, zonder vooraf te filteren wat je zegt. Tijdens dit
spreken komen onbewuste gedachten, gevoelens, beelden of inzichten naar boven.
Door deze spontane stroom van woorden ontstaan verbanden en betekenissen die
inzicht geven in onderliggende psychische processen. Associëren betekent dus dat
je uitgaat van wat het eerst in je opkomt en daar verder over probeert te spreken.
= intensieve praktijkvorm ontwikkeld door Sigmund Freud, waarbij de cliënt
meestal dagelijks op de sofa ligt. Het doel is een catharsis te bereiken: het naar
Psychoanalyse boven brengen en doorwerken van verdrongen trauma’s, vaak uit de kindertijd.
De therapie richt zich op het onbewuste, het achterhalen van verborgen
motieven en het actieve verwerken van innerlijke conflicten. Kenmerkend zijn
vrije associatie, het analyseren van dromen en freudiaanse versprekingen. De
methode is relatief vaag en ongestructureerd, maar wordt nog steeds in
aangepaste vormen beoefend.
Psychodynamische therapie = praktijkvorm die doorgaans in een zittende, ‘face-à-face’ setting plaatsvindt
(de cliënt ligt dus niet neer). De sessies vinden meestal 1x per week plaats. De
therapie steunt op een aantal basisingrediënten — fundamentele principes en
technieken — waarop de therapeut steeds kan terugvallen tijdens het proces.
1.1 Waarom psychodynamische psychotherapie?
“Is meer psychotherapie een dood paard? Een essay
over de (in)effectiviteit van individuele behandeling
voor psychisch lijden”
Werkt het eigenlijk wel? Volgens het artikel werkt
psychotherapie niet zo goed voor individuen.
In het artikel staat bv. dat aan alle mensen aan
wie psychotherapie wordt gegeven, er 80% zijn
die er niet op reageren.
Het is een zeer provocerende titel, maar het
geeft ook een evidence-based antwoord. Het
antwoord is dat we met ‘Stepped Care’ moeten
werken.
1.1.1 Stepped Care
We moeten goed nadenken aan wie we psychotherapie geven.
Bv. In de ontwikkelingslanden kunnen we niet iedereen naar de psychotherapeut sturen. Psychotherapie is m.a.w.
eigenlijk een Westers fenomeen – het kost veel geld.
,Het artikel stelt – net zoals het idee van de ELP – dat je moet proberen (als het kan) om iets op een simpele manier te
educeren. Met CBT kan je al zeer veel doen.
9 Dus: als kort dan kort, als groep kan dan groep.
Langdurige individuele psychotherapie behouden voor complexe problematieken (zoals complex trauma, borderline
problematieken, vastgelopen neurotische problematieken, …) – mensen waarbij veel werk de moeite/kost waard is.
1.1.2 Werkzaamheid psychotherapie?
Ingrediënten
Diagnostiek: ik-sterkte, sociale steun*
Aangezien onderzoek aantoont dat vooral de ‘common factors’ (zoals de
therapeutische relatie, empathie en betrokkenheid) en extratherapeutische factoren
(elementen buiten de therapie, zoals sociale steun en levensomstandigheden)
bepalend zijn voor verbetering/verandering, is het zinvol om deze factoren verder te
versterken en te onderzoeken binnen psychotherapeutische praktijk en theorie. We
moeten ons dus richten op de relatie – want dit zit zowel in de common factors, als in
het placebo effect (het gaat over de verwachting van de patiënt over wat er gaat
gebeuren tussen de therapeut en de patiënt), en dat zit – in het geval van psycho-
dynamische therapie – verankerd in de techniek.
(*) Waarom is psychodynamische therapie ook belangrijk m.b.t. de extratherapeutische factoren? Omdat diagnostiek
belangrijk is; indicatiestelling – wie heb ik hier voor mij? Is dat een neuroticus of een borderline? Is er een oedipaal of een
pre-oedipaal probleem (= in psychoanalytische termen)? Daar moet je heel snel een idee van hebben, zodat je u techniek
daarop kunt aanpassen.
1.1.3 ‘Dodobird Verdict’
= Alle psychotherapievormen blijken dezelfde effectiviteit te bezitten – alle therapievormen zijn ongeveer even veel
waard/ even (weinig) effectief/ …
(Zie artikel van Berk: Groepen, 2008): dit artikel moet je kennen (zie hieronder)!!!
9 MAAR als we elke therapievormen vergelijken, wordt het grootste deel van de variantie verklaard door de
specifieke opleiding van de therapeut (dus het kader, dus de therapierichting). Het heeft m.a.w. niet veel zin
om ze met elkaar te vergelijken! Het is daarom belangrijk om een kader/ een therapievorm te kiezen.
Artikel ‘Algemene factoren in de psychotherapie’ (Berk):
Een steeds toenemend aantal onderzoeken over psychotherapie heeft zo langzamerhand duidelijk gemaakt dat
groepspsychotherapie effectief en efficiënt is. Ook beginnen onderzoekers die effectonderzoek doen steeds
meer rekening te houden met de deskundigheid en het klinische oordeel van psychotherapeuten en met de
voorkeur en accepteerbaarheid van een psychotherapie voor patiënten. Onderzoek gaat ook steeds meer
aandacht besteden aan constructs die dicht bij de klinische praktijk aansluiten en die betrekking hebben op de
transacties tussen therapeuten en patiënten (Strupp en Howard, 1992).
In deze context lijkt de tijd gekomen om nog eens de aandacht te vestigen op de rol die algemene of gemeen-
schappelijke factoren spelen in diverse vormen van psychotherapie.
Ik heb soms de indruk dat groepstherapeuten zo bezig zijn met allerlei facetten van de groepsdynamiek of met
heftige discussies over minutieuze verschillen tussen diverse vormen van groepstherapie, dat ze ertoe neigen
uit het oog te verliezen dat groepstherapie een vorm van psychotherapie is. En: onderzoek naar algemene of
gemeenschappelijke factoren die een rol spelen in uiteenlopende vormen van psychotherapie is relevant en
interessant voor praktiserende groepstherapeuten.
2
, In de beginperiode van de psychotherapie accentueerden psychoanalytici dat de psychoanalyse een unieke
therapiemethode was. Maar na verloop van tijd bleek het goud van de psychoanalyse toch een legering met minder
edele metalen te zijn. Toen er in de loop van de jaren veertig en vijftig nieuwe psychotherapeutische methoden
ontstonden, zoals de niet-directieve of cliënt-gerichte psychotherapie en de gedragstherapie, claimden de
beoefenaars daarvan óók dat hun methoden uniek waren. Dat waren ze ook wel, maar dat hield niet in dat de resultaten
van hun behandelingen sterk uiteenliepen of dat de ene vorm van psychotherapie beter was dan de andere.
De claim van uniciteit is begrijpelijk, maar roept bijna automatisch scepsis op. Het wekt weinig verwondering dat bij
sommigen de mening postvatte dat verschillende vormen van psychotherapie niet zo uniek waren als hun aanhangers
meenden. Deze sceptici veronderstelden dat de resultaten van diverse psychotherapeutische methoden wel eens in
sterke mate zouden kunnen berusten op gemeenschappelijke of algemene factoren, op factoren die in alle
psychotherapeutische methoden een rol spelen. Een belangrijke exponent van deze mening was Jerome Frank, die als
hoogleraar aan John Hopkins University al omstreeks 1960 veel onderzoek ernaar verrichtte.
Enige scepsis is verdienstelijk, maar lange tijd waren er weinig stevige argumenten om te staven dat algemene
factoren een grote rol spelen in uiteenlopende therapeutische methoden. Die stevige argumenten ontstonden pas
tegen het eind van de jaren zeventig, toen de meta-analyse ontstond.
9 De meta-analyse werd door Gene Glass ontwikkeld omdat Hans Eysencks autoritaire verwerping van de
psychotherapie en diens tendentieuze studie (Eysenck, 1952) vol willekeurige elementen hem ergerde. Glass
zette zijn ergernis om in daden en ontwikkelde een methode, de meta-analyse, om Eysencks oordeel te
weerleggen dat psychotherapie geen enkel effect resulteerde en hooguit een placebowerking had. Glass had
met zijn Ph.D. in psychometrie en statistiek – en zijn Ph.D. in de psychologie – een stevige basis voor het
ontwikkelen van deze methode.
Meta-analyse
Omdat niet iedere praktiserende psychotherapeut helder voor ogen zal hebben wat de meta-analyse is, maak ik er
enkele oriënterende opmerkingen over. Wil men hierna meer weten, dan verwijs ik naar Morton Hunt (1997), die de
geschiedenis van de meta-analyse duidelijk beschrijft en zegt wat er nog dient te gebeuren om de techniek begrijpelijk
en bruikbaar te maken.
Meta-analyse is een systematische, gespecialiseerde statistische analyse die de resultaten van een aantal
onafhankelijke studies, waarvan men de overtuiging heeft dat ze te combineren zijn, cumulatief integreert. Gene
Glass, die de methode in de loop van de jaren zeventig ontwikkelde, beschrijft de meta-analyse als een methode om
kwantitatief onderzoek te synthetiseren, tot een geheel te verwerken.
9 Een bekende omschrijving van hem (Glass, 1976) is:
‘Meta-analyse heeft betrekking op de analyse van analyses. Ik gebruik het begrip om te verwijzen naar de
statistische analyse van een grote verzameling resultaten van individuele studies die tot doel heeft deze
resultaten te integreren. Het is een streng alternatief voor de nonchalante, verhalende discussies over
onderzoeken, die typerend zijn voor pogingen om zin te geven aan de snel toenemende hoeveelheid onderzoeks-
literatuur.’
De meta-analyse is te beschouwen als een verzameling systematische technieken – of als een methode – om schijnbare
tegenstellingen in onderzoeksresultaten op te lossen door ze vergelijkbaar te maken. Een meta-analyse vertaalt de
resultaten van verschillende studies in een gemeenschappelijk metrisch systeem en onderzoekt daarna de relaties
tussen karakteristieken van studies en hun resultaten statistisch.
Een goed uitgevoerde meta-analyse schept de mogelijkheid …
(1) zich een meer objectief oordeel te vormen over ‘bewijsmateriaal’ dan met traditionele verhalende over-zichten
mogelijk is,
(2) maakt een meer nauwkeurige inschatting mogelijk van de effectiviteit van een behandeling en
(3) schept de mogelijkheid uiteenlopende effectiviteiten van de individuele studies te verklaren (Egger, Smith en
Phillips, 1997).
Bovendien voorziet de meta-analyse in de behoefte om de resultaten van een groot aantal onderzoeken overzichtelijk
weer te geven. Je zou een meta-analyse als een landkaart van onderzoeksuitslagen kunnen beschouwen.
3
, Resultaten van meta-analysen
De meta-analyse wordt tegenwoordig beschouwd als een waardevolle methode om duidelijkheid te krijgen over de
resultaten van empirisch psychotherapieonderzoek, mits er een relevante, toetsbare vraag gesteld is. De
oorspronkelijke vraag van Gene Glass was: werkt psychotherapie over het algemeen? De onderzoeken van Smith en
Glass (1977) en van Smith, Glass en Miller (1980) maakten ondubbelzinnig duidelijk dat men deze vraag positief kan
beantwoorden.
De studie van Smith, Glass en Miller (1980) toonde, aan de hand van een meta-analyse van honderden effect-
onderzoeken (N = 475 studies met controlegroepen; 1766 gemeten effecten; duizenden personen), ondubbelzinnig aan
dat psychotherapie effectief is. Later werd dit bevestigd door een groot aantal andere meta-analytische studies.
9 Gene Glass (2000) formuleert het aldus:
‘De eerste meta-analytische studie over het effect van psychotherapie liet zien dat het karakteristiek was voor de
steekproeven, die deel uitmaakten van het onderzoek, dat psychotherapie de groep personen die behandeld werd
op een niveau bracht dat ongeveer tweederde standaard-deviatie boven de niet-behandelde controlegroep lag;
de gemiddelde persoon die psychotherapie kreeg, beëindigde het experiment in een positie die boven het 75e
percentiel van de controlegroep lag, welk effectmaat men ook koos.’
De studies van Smith en Glass (1977) en van Smith, Glass en Miller (1980) lieten ook zien dat de veronderstelling dat de
ene vorm van psychotherapie beter (effectiever) was dan de andere, op geen enkele wijze gewettigd was. Of het
nu gedragstherapie, cognitieve therapie, psychodynamische psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie, Gestalt-
therapie of Transactionele analyse was: al deze vormen van psychotherapie werken en blijken ongeveer dezelfde
effectiviteit te bezitten. Of psychotherapie individueel of in een psychotherapiegroep gedaan werd, maakt evenmin
verschil.
Gene Glass concludeerde – in 2000, terugziende op de jaren tachtig – dat er weinig verschillen zijn tussen deze vormen
van psychotherapie en dat er nauwelijks enige overtuigende evidentie is dat verschillende vormen van psycho-
therapie een verschillende effectiviteit hebben. De onderzochte psychotherapieën zijn equivalent. Voor instanties die
psychotherapieën financieren en voor mensen die gebruik maken van psychotherapie, is dit een belangrijke conclusie
en een geruststelling.
In de onderzoekswereld werden de resultaten van de studie van Smith, Glass en Miller (1980, p. 183–189) beoordeeld als
robuust, en meta-analytisch onderzoek dat later verricht is heeft ze in grote lijnen bevestigd. Over het algemeen kan
men stellen dat bij het evalueren van empirisch psychotherapieonderzoek tegenwoordig dikwijls gebruik wordt
gemaakt van de meta-analyse.
Een aantal jaren later constateerde Glass (2000) in een dieper gravende analyse van hetzelfde materiaal dat in de studie
van Smith, Glass en Miller (1980) gebruikt werd dat er toch een interessant verschil is tussen …
• gedrags- en cognitieve psychotherapieën enerzijds
• en psychodynamische en cliëntgerichte psychotherapieën anderzijds.
→ Deze latere analyse is minder bekend, maar boeiend.
Glass vond in deze latere analyse dat de gedrags- en cognitieve psychotherapieën op korte termijn sterke effecten
produceren, maar dat dit effect in de loop van het jaar na de psychotherapie afnam. De psychodynamische en
cliëntgerichte psychotherapieën hadden aanvankelijk minder effect, maar het effect nam in de loop van de tijd toe.
De gedrags- en cognitieve therapieën resulteren in een curve die daalt, de psychodynamische en cliëntgerichte
psychotherapie laten een stijgende curve zien. Twaalf maanden na afloop van de psychotherapieën zijn de curven zo
sterk geconvergeerd dat het lijkt dat ze op hetzelfde niveau zullen eindigen.
4
, Dodobird Verdict
Dat meta-analytisch onderzoek duidelijk maakt dat er geen overtuigende evidentie is dat verschillende vormen van
psychotherapie een verschillende effectiviteit hebben – de onderzochte psychotherapieën zijn equivalent – en dat het
ook weinig verschil maakt of deze therapieën individueel of in een therapiegroep verricht worden, vormde voor de
sceptici – en voor veel psychotherapieonderzoekers en psychotherapeuten – een stevig basis voor hun veronderstelling
dat algemene of gemeenschappelijke factoren waarschijnlijk een doorslaggevende rol spelen in de effecten van
diverse psychotherapeutische methoden.
Men noemt deze veronderstelling wel het Dodobird Verdict. De term werd voor het eerst gebruikt door Rosenzweig in
1936 en herleefde door de studie van Luborsky, Singer en Luborsky (1975).
9 De uitspraak van de onhandige, prehistorische vogel dodo is ontleend aan Alice in Wonderland. De dieren en
Alice doen op voorstel van de dodo een wedstrijd waarbij iedere deelnemer op een verschillend punt begint te
rennen en stopt, of weer gaat lopen, al naar gelang het hem uitkomt. Na een half uur roept de dodo dat de
wedstrijd over is. Na lang nagedacht te hebben over de vraag wie er gewonnen heeft, zegt de dodo: ‘Iedereen
heeft gewonnen en iedereen moet een prijs krijgen’.
Meta-analytisch onderzoek lijkt de dodo gelijk te geven: alle vormen van psychotherapie (die meegedaan hebben aan
de race) hebben gewonnen. Tot er voldoende evidentie is dat de dodo ongelijk heeft, zullen psychotherapeuten dienen
aan te nemen dat hij het bij het rechte eind had en dat gemeenschappelijke of algemene factoren de belangrijkste
bijdrage leveren aan de effectiviteit van psychotherapieën en niet de specifieke factoren van de verschillende psycho-
therapeutische methododen.
Wat die specifieke factoren betreft is de mening van Bruce Wampold interessant. Wampold (2001) stelt in zijn bekende
boek The Great Psychotherapy Debate, methods, models and findings: ‘Als de specifieke elementen, die in onderscheiden
psychotherapeutische methoden gebruikt worden, duidelijke therapeutische effecten zouden opleveren, zouden deze
specifieke elementen, door het grote aantal onderzoeken dat door de jaren heen verricht is, al lang duidelijk geworden
zijn; dat is echter niet het geval.’
Ook stemt het tot nadenken dat onderzoek van Luborsky, Diguer en Seligman (1999) duidelijk maakte dat 70 à 80% van
de variatie in de verschillen in het effect van de onderzochte psychotherapeutische methoden samenhangt met de
theoretische affiliatie van de onderzoeker(s). Stanley Messer (2002) meent dat deze ontdekking je aan het denken zet
over de vraag of het vergelijken van de uitkomsten van verschillende psychotherapieën een zinvolle bezigheid is.
Het voorafgaande maakt begrijpelijk dat er sinds 1980 een grote interesse ontstaan is in algemene factoren.
Onderzoek dat ernaar verricht werd, vindt men bij Garfield, 1980; Beutler, 1983; Prochaska, 1984; Lambert, 1986;
Orlinsky en Howard, 1987. Het boek The Heart and Soul of Change: what works in psychotherapy dat Hubble, Miller en
Duncan (1999) redigeerden, bespreekt in een veertiental hoofdstukken een aantal belangrijke facetten van dit
onderzoek en maakt op overtuigende wijze duidelijk dat algemene factoren een extreem belangrijke rol spelen in het
verloop van psychotherapieën.
Het is voor veel psychotherapeuten moeilijk te accepteren dat algemene factoren een grotere rol spelen in het resultaat
van hun psychotherapieën dan de specifieke factoren van de therapeutische methode waarin ze opgeleid zijn en
waarmee ze werken. Vested interests en de persoonlijkheden van psychotherapeuten spelen daarbij een grote rol.
Het is echter een misverstand te veronderstellen dat het feit dat algemene factoren een grote rol spelen in uiteen-
lopende vormen van psychotherapie zou impliceren dat psychotherapeutische methoden geen eigen karakteristieke
trekken hebben. Het is ermee als met de broertjes en zusjes in een gezin, ze hebben trekken gemeen maar ze verschillen
ook. Iedere psychotherapeutische methode heeft een eigen karakter dat ontstaat door een samenspel van
mensopvatting, een aantal werkwijzen, een visie op psychische aandoeningen en therapeutische doelstellingen.
5
, Algemene factoren en de keuze van een therapiemethode
Het is ook een denkfout te veronderstellen dat, als algemene factoren een belangrijkere invloed hebben op de
uitkomsten van psychotherapieën dan specifieke, het er niet toe doet welke vorm van psychotherapie gekozen wordt,
c.q. dat iedere vorm van psychotherapie geschikt is voor iedere patiënt.
Meer dan dertig jaar geleden vestigden Kiesler (1966) en Paul (1967) er al de aandacht op dat het onjuist is te veronder-
stellen dat iedere vorm van psychotherapie geïndiceerd is voor iedere psychische aandoening. Ook de klinische ervaring
leert dat dit niet het geval is.
In de praktijk letten praktiserende psychotherapeuten bij de indicatiestelling op allerlei factoren als ze zoeken naar een
geschikte vorm van psychotherapie voor een patiënt. Ze houden rekening met het diagnostische beeld – en dat is meer
dan uitsluitend een DSM-IV As I en/of een DSM-IV As II rubriek –, met de persoonlijkheidstrekken van een patiënt, met
zijn sociale situatie, met zijn therapievraag en met zijn verwachtingen over de therapie.
9 Sommige patiënten hebben behoefte aan een meer directieve vorm van psychotherapie, anderen willen graag
de ruimte om op hun eigen manier aan hun problemen te werken. Sommigen willen doelgericht werken aan
hun klachten, anderen willen meer begrijpen van zichzelf of hun problemen. De één heeft voldoende aan een
korte psychotherapie, de ander heeft meer tijd nodig en sommigen hebben meer steun nodig dan anderen.
Soms ‘loopt’ een psychotherapie niet als een patiënt éénmaal wekelijks komt en wél als er twee zittingen in de
week zijn. De één heeft meer aan groepstherapie, de ander aan individuele therapie.
De grote hoeveelheid proces- en proceseffectonderzoek dat naar algemene factoren verricht is, maakt het moeilijk zich
er een beeld van te vormen. Gelukkig hebben onderzoekers geprobeerd enige orde te scheppen in deze materie.
1. Psychotherapeutische methoden hebben een algemeen kader gemeen: Het is de moeite waard er op te wijzen dat
Frank en Frank (1991) menen dat alle vormen van psychotherapie tenminste vier algemene trekken hebben:
• Psychotherapie speelt zich af in een vertrouwelijke situatie waarin emoties en gevoelens een grote rol spelen.
• Het merendeel van de psychotherapieën vindt plaats op een speciale plaats, een plaats die verbonden is met
beelden van genezen.
• Er is sprake van een cognitief schema of van een mythe, die een plausibele verklaring biedt voor de symptomen
van een patiënt en die een procedure of rite voorschrijft om die symptomen te genezen.
• Het ritueel of de procedure vraagt de actieve deelname van patiënt en therapeut en beiden dienen erin te
geloven of ervan overtuigd te zijn dat de psychotherapie die ze doen, voldoende is om de gezondheid van een
patiënt te herstellen.
2. Factoren die een rol spelen in het effect van psychotherapieën: Ook is het de moeite waard om algemene factoren
te plaatsen in de context van de psychotherapie als geheel. Een vooraanstaande onderzoeker zoals Michael Lambert
(1992) onderscheidt vier globale factoren die invloed hebben op het effect van psychotherapieën. Hij maakte een
raming van de mate waarin ze aan dat effect bijdragen:
• Extratherapeutische factoren zoals patiëntvariabelen, ik-sterkte, sociale steun en toevallige factoren (40%);
• Algemene factoren. De grote groep variabelen die in alle vormen van psychotherapieën aangetroffen worden,
ongeacht de therapiemethode zoals empathie, warmte, aanmoedigen om risico te nemen en dergelijke (30%);
• Placebo-effecten. Verbetering die te danken is aan de wetenschap van een patiënt dat hij behandeld wordt,
aan de geloofwaardigheid van de specifieke behandelingsmethode en aan de technieken die gebruikt worden
(15%);
• Techniek. Factoren die uniek of karakteristiek zijn voor specifieke therapiemethoden (15%).
Hubble, Miller en Duncan (1999) wijden uitvoerige hoofdstukken aan de vier rubrieken van Lambert. Ze labelen de
rubrieken echter anders. De rubrieken die zij noemen, in dezelfde volgorde als bij Lambert:
• cliëntvariabelen als een gemeenschappelijke factor;
• de therapeutische relatie;
• hoop als therapeutische basis voor andere algemene factoren;
• de bijdrage van therapeutische methoden en hun technieken.
Een opmerking over het placebo-effect is hier op zijn plaats. Het placebo-effect is een oude bekende in de
psychotherapie. In de groepspsychotherapie wordt hij tot de therapeutische factoren gerekend en als ‘hoop’ gelabeld.
De betekenis ervan dient men niet te onderschatten en af te doen met opmerkingen zoals ‘het is maar een placebo-
effect’. Een studie van Dylan Evans (2003) maakt bv. aannemelijk dat door placebo-effecten zoals bv. ‘hoop’
fysiologische veranderingen ontstaan, die resulteren in een verhoogde immuniteit van het organisme.
6
PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
1. INLEIDING (ter info)
Belangrijke begrippen:
Vrije associatie = dat je spontaan begint te spreken, zonder vooraf te filteren wat je zegt. Tijdens dit
spreken komen onbewuste gedachten, gevoelens, beelden of inzichten naar boven.
Door deze spontane stroom van woorden ontstaan verbanden en betekenissen die
inzicht geven in onderliggende psychische processen. Associëren betekent dus dat
je uitgaat van wat het eerst in je opkomt en daar verder over probeert te spreken.
= intensieve praktijkvorm ontwikkeld door Sigmund Freud, waarbij de cliënt
meestal dagelijks op de sofa ligt. Het doel is een catharsis te bereiken: het naar
Psychoanalyse boven brengen en doorwerken van verdrongen trauma’s, vaak uit de kindertijd.
De therapie richt zich op het onbewuste, het achterhalen van verborgen
motieven en het actieve verwerken van innerlijke conflicten. Kenmerkend zijn
vrije associatie, het analyseren van dromen en freudiaanse versprekingen. De
methode is relatief vaag en ongestructureerd, maar wordt nog steeds in
aangepaste vormen beoefend.
Psychodynamische therapie = praktijkvorm die doorgaans in een zittende, ‘face-à-face’ setting plaatsvindt
(de cliënt ligt dus niet neer). De sessies vinden meestal 1x per week plaats. De
therapie steunt op een aantal basisingrediënten — fundamentele principes en
technieken — waarop de therapeut steeds kan terugvallen tijdens het proces.
1.1 Waarom psychodynamische psychotherapie?
“Is meer psychotherapie een dood paard? Een essay
over de (in)effectiviteit van individuele behandeling
voor psychisch lijden”
Werkt het eigenlijk wel? Volgens het artikel werkt
psychotherapie niet zo goed voor individuen.
In het artikel staat bv. dat aan alle mensen aan
wie psychotherapie wordt gegeven, er 80% zijn
die er niet op reageren.
Het is een zeer provocerende titel, maar het
geeft ook een evidence-based antwoord. Het
antwoord is dat we met ‘Stepped Care’ moeten
werken.
1.1.1 Stepped Care
We moeten goed nadenken aan wie we psychotherapie geven.
Bv. In de ontwikkelingslanden kunnen we niet iedereen naar de psychotherapeut sturen. Psychotherapie is m.a.w.
eigenlijk een Westers fenomeen – het kost veel geld.
,Het artikel stelt – net zoals het idee van de ELP – dat je moet proberen (als het kan) om iets op een simpele manier te
educeren. Met CBT kan je al zeer veel doen.
9 Dus: als kort dan kort, als groep kan dan groep.
Langdurige individuele psychotherapie behouden voor complexe problematieken (zoals complex trauma, borderline
problematieken, vastgelopen neurotische problematieken, …) – mensen waarbij veel werk de moeite/kost waard is.
1.1.2 Werkzaamheid psychotherapie?
Ingrediënten
Diagnostiek: ik-sterkte, sociale steun*
Aangezien onderzoek aantoont dat vooral de ‘common factors’ (zoals de
therapeutische relatie, empathie en betrokkenheid) en extratherapeutische factoren
(elementen buiten de therapie, zoals sociale steun en levensomstandigheden)
bepalend zijn voor verbetering/verandering, is het zinvol om deze factoren verder te
versterken en te onderzoeken binnen psychotherapeutische praktijk en theorie. We
moeten ons dus richten op de relatie – want dit zit zowel in de common factors, als in
het placebo effect (het gaat over de verwachting van de patiënt over wat er gaat
gebeuren tussen de therapeut en de patiënt), en dat zit – in het geval van psycho-
dynamische therapie – verankerd in de techniek.
(*) Waarom is psychodynamische therapie ook belangrijk m.b.t. de extratherapeutische factoren? Omdat diagnostiek
belangrijk is; indicatiestelling – wie heb ik hier voor mij? Is dat een neuroticus of een borderline? Is er een oedipaal of een
pre-oedipaal probleem (= in psychoanalytische termen)? Daar moet je heel snel een idee van hebben, zodat je u techniek
daarop kunt aanpassen.
1.1.3 ‘Dodobird Verdict’
= Alle psychotherapievormen blijken dezelfde effectiviteit te bezitten – alle therapievormen zijn ongeveer even veel
waard/ even (weinig) effectief/ …
(Zie artikel van Berk: Groepen, 2008): dit artikel moet je kennen (zie hieronder)!!!
9 MAAR als we elke therapievormen vergelijken, wordt het grootste deel van de variantie verklaard door de
specifieke opleiding van de therapeut (dus het kader, dus de therapierichting). Het heeft m.a.w. niet veel zin
om ze met elkaar te vergelijken! Het is daarom belangrijk om een kader/ een therapievorm te kiezen.
Artikel ‘Algemene factoren in de psychotherapie’ (Berk):
Een steeds toenemend aantal onderzoeken over psychotherapie heeft zo langzamerhand duidelijk gemaakt dat
groepspsychotherapie effectief en efficiënt is. Ook beginnen onderzoekers die effectonderzoek doen steeds
meer rekening te houden met de deskundigheid en het klinische oordeel van psychotherapeuten en met de
voorkeur en accepteerbaarheid van een psychotherapie voor patiënten. Onderzoek gaat ook steeds meer
aandacht besteden aan constructs die dicht bij de klinische praktijk aansluiten en die betrekking hebben op de
transacties tussen therapeuten en patiënten (Strupp en Howard, 1992).
In deze context lijkt de tijd gekomen om nog eens de aandacht te vestigen op de rol die algemene of gemeen-
schappelijke factoren spelen in diverse vormen van psychotherapie.
Ik heb soms de indruk dat groepstherapeuten zo bezig zijn met allerlei facetten van de groepsdynamiek of met
heftige discussies over minutieuze verschillen tussen diverse vormen van groepstherapie, dat ze ertoe neigen
uit het oog te verliezen dat groepstherapie een vorm van psychotherapie is. En: onderzoek naar algemene of
gemeenschappelijke factoren die een rol spelen in uiteenlopende vormen van psychotherapie is relevant en
interessant voor praktiserende groepstherapeuten.
2
, In de beginperiode van de psychotherapie accentueerden psychoanalytici dat de psychoanalyse een unieke
therapiemethode was. Maar na verloop van tijd bleek het goud van de psychoanalyse toch een legering met minder
edele metalen te zijn. Toen er in de loop van de jaren veertig en vijftig nieuwe psychotherapeutische methoden
ontstonden, zoals de niet-directieve of cliënt-gerichte psychotherapie en de gedragstherapie, claimden de
beoefenaars daarvan óók dat hun methoden uniek waren. Dat waren ze ook wel, maar dat hield niet in dat de resultaten
van hun behandelingen sterk uiteenliepen of dat de ene vorm van psychotherapie beter was dan de andere.
De claim van uniciteit is begrijpelijk, maar roept bijna automatisch scepsis op. Het wekt weinig verwondering dat bij
sommigen de mening postvatte dat verschillende vormen van psychotherapie niet zo uniek waren als hun aanhangers
meenden. Deze sceptici veronderstelden dat de resultaten van diverse psychotherapeutische methoden wel eens in
sterke mate zouden kunnen berusten op gemeenschappelijke of algemene factoren, op factoren die in alle
psychotherapeutische methoden een rol spelen. Een belangrijke exponent van deze mening was Jerome Frank, die als
hoogleraar aan John Hopkins University al omstreeks 1960 veel onderzoek ernaar verrichtte.
Enige scepsis is verdienstelijk, maar lange tijd waren er weinig stevige argumenten om te staven dat algemene
factoren een grote rol spelen in uiteenlopende therapeutische methoden. Die stevige argumenten ontstonden pas
tegen het eind van de jaren zeventig, toen de meta-analyse ontstond.
9 De meta-analyse werd door Gene Glass ontwikkeld omdat Hans Eysencks autoritaire verwerping van de
psychotherapie en diens tendentieuze studie (Eysenck, 1952) vol willekeurige elementen hem ergerde. Glass
zette zijn ergernis om in daden en ontwikkelde een methode, de meta-analyse, om Eysencks oordeel te
weerleggen dat psychotherapie geen enkel effect resulteerde en hooguit een placebowerking had. Glass had
met zijn Ph.D. in psychometrie en statistiek – en zijn Ph.D. in de psychologie – een stevige basis voor het
ontwikkelen van deze methode.
Meta-analyse
Omdat niet iedere praktiserende psychotherapeut helder voor ogen zal hebben wat de meta-analyse is, maak ik er
enkele oriënterende opmerkingen over. Wil men hierna meer weten, dan verwijs ik naar Morton Hunt (1997), die de
geschiedenis van de meta-analyse duidelijk beschrijft en zegt wat er nog dient te gebeuren om de techniek begrijpelijk
en bruikbaar te maken.
Meta-analyse is een systematische, gespecialiseerde statistische analyse die de resultaten van een aantal
onafhankelijke studies, waarvan men de overtuiging heeft dat ze te combineren zijn, cumulatief integreert. Gene
Glass, die de methode in de loop van de jaren zeventig ontwikkelde, beschrijft de meta-analyse als een methode om
kwantitatief onderzoek te synthetiseren, tot een geheel te verwerken.
9 Een bekende omschrijving van hem (Glass, 1976) is:
‘Meta-analyse heeft betrekking op de analyse van analyses. Ik gebruik het begrip om te verwijzen naar de
statistische analyse van een grote verzameling resultaten van individuele studies die tot doel heeft deze
resultaten te integreren. Het is een streng alternatief voor de nonchalante, verhalende discussies over
onderzoeken, die typerend zijn voor pogingen om zin te geven aan de snel toenemende hoeveelheid onderzoeks-
literatuur.’
De meta-analyse is te beschouwen als een verzameling systematische technieken – of als een methode – om schijnbare
tegenstellingen in onderzoeksresultaten op te lossen door ze vergelijkbaar te maken. Een meta-analyse vertaalt de
resultaten van verschillende studies in een gemeenschappelijk metrisch systeem en onderzoekt daarna de relaties
tussen karakteristieken van studies en hun resultaten statistisch.
Een goed uitgevoerde meta-analyse schept de mogelijkheid …
(1) zich een meer objectief oordeel te vormen over ‘bewijsmateriaal’ dan met traditionele verhalende over-zichten
mogelijk is,
(2) maakt een meer nauwkeurige inschatting mogelijk van de effectiviteit van een behandeling en
(3) schept de mogelijkheid uiteenlopende effectiviteiten van de individuele studies te verklaren (Egger, Smith en
Phillips, 1997).
Bovendien voorziet de meta-analyse in de behoefte om de resultaten van een groot aantal onderzoeken overzichtelijk
weer te geven. Je zou een meta-analyse als een landkaart van onderzoeksuitslagen kunnen beschouwen.
3
, Resultaten van meta-analysen
De meta-analyse wordt tegenwoordig beschouwd als een waardevolle methode om duidelijkheid te krijgen over de
resultaten van empirisch psychotherapieonderzoek, mits er een relevante, toetsbare vraag gesteld is. De
oorspronkelijke vraag van Gene Glass was: werkt psychotherapie over het algemeen? De onderzoeken van Smith en
Glass (1977) en van Smith, Glass en Miller (1980) maakten ondubbelzinnig duidelijk dat men deze vraag positief kan
beantwoorden.
De studie van Smith, Glass en Miller (1980) toonde, aan de hand van een meta-analyse van honderden effect-
onderzoeken (N = 475 studies met controlegroepen; 1766 gemeten effecten; duizenden personen), ondubbelzinnig aan
dat psychotherapie effectief is. Later werd dit bevestigd door een groot aantal andere meta-analytische studies.
9 Gene Glass (2000) formuleert het aldus:
‘De eerste meta-analytische studie over het effect van psychotherapie liet zien dat het karakteristiek was voor de
steekproeven, die deel uitmaakten van het onderzoek, dat psychotherapie de groep personen die behandeld werd
op een niveau bracht dat ongeveer tweederde standaard-deviatie boven de niet-behandelde controlegroep lag;
de gemiddelde persoon die psychotherapie kreeg, beëindigde het experiment in een positie die boven het 75e
percentiel van de controlegroep lag, welk effectmaat men ook koos.’
De studies van Smith en Glass (1977) en van Smith, Glass en Miller (1980) lieten ook zien dat de veronderstelling dat de
ene vorm van psychotherapie beter (effectiever) was dan de andere, op geen enkele wijze gewettigd was. Of het
nu gedragstherapie, cognitieve therapie, psychodynamische psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie, Gestalt-
therapie of Transactionele analyse was: al deze vormen van psychotherapie werken en blijken ongeveer dezelfde
effectiviteit te bezitten. Of psychotherapie individueel of in een psychotherapiegroep gedaan werd, maakt evenmin
verschil.
Gene Glass concludeerde – in 2000, terugziende op de jaren tachtig – dat er weinig verschillen zijn tussen deze vormen
van psychotherapie en dat er nauwelijks enige overtuigende evidentie is dat verschillende vormen van psycho-
therapie een verschillende effectiviteit hebben. De onderzochte psychotherapieën zijn equivalent. Voor instanties die
psychotherapieën financieren en voor mensen die gebruik maken van psychotherapie, is dit een belangrijke conclusie
en een geruststelling.
In de onderzoekswereld werden de resultaten van de studie van Smith, Glass en Miller (1980, p. 183–189) beoordeeld als
robuust, en meta-analytisch onderzoek dat later verricht is heeft ze in grote lijnen bevestigd. Over het algemeen kan
men stellen dat bij het evalueren van empirisch psychotherapieonderzoek tegenwoordig dikwijls gebruik wordt
gemaakt van de meta-analyse.
Een aantal jaren later constateerde Glass (2000) in een dieper gravende analyse van hetzelfde materiaal dat in de studie
van Smith, Glass en Miller (1980) gebruikt werd dat er toch een interessant verschil is tussen …
• gedrags- en cognitieve psychotherapieën enerzijds
• en psychodynamische en cliëntgerichte psychotherapieën anderzijds.
→ Deze latere analyse is minder bekend, maar boeiend.
Glass vond in deze latere analyse dat de gedrags- en cognitieve psychotherapieën op korte termijn sterke effecten
produceren, maar dat dit effect in de loop van het jaar na de psychotherapie afnam. De psychodynamische en
cliëntgerichte psychotherapieën hadden aanvankelijk minder effect, maar het effect nam in de loop van de tijd toe.
De gedrags- en cognitieve therapieën resulteren in een curve die daalt, de psychodynamische en cliëntgerichte
psychotherapie laten een stijgende curve zien. Twaalf maanden na afloop van de psychotherapieën zijn de curven zo
sterk geconvergeerd dat het lijkt dat ze op hetzelfde niveau zullen eindigen.
4
, Dodobird Verdict
Dat meta-analytisch onderzoek duidelijk maakt dat er geen overtuigende evidentie is dat verschillende vormen van
psychotherapie een verschillende effectiviteit hebben – de onderzochte psychotherapieën zijn equivalent – en dat het
ook weinig verschil maakt of deze therapieën individueel of in een therapiegroep verricht worden, vormde voor de
sceptici – en voor veel psychotherapieonderzoekers en psychotherapeuten – een stevig basis voor hun veronderstelling
dat algemene of gemeenschappelijke factoren waarschijnlijk een doorslaggevende rol spelen in de effecten van
diverse psychotherapeutische methoden.
Men noemt deze veronderstelling wel het Dodobird Verdict. De term werd voor het eerst gebruikt door Rosenzweig in
1936 en herleefde door de studie van Luborsky, Singer en Luborsky (1975).
9 De uitspraak van de onhandige, prehistorische vogel dodo is ontleend aan Alice in Wonderland. De dieren en
Alice doen op voorstel van de dodo een wedstrijd waarbij iedere deelnemer op een verschillend punt begint te
rennen en stopt, of weer gaat lopen, al naar gelang het hem uitkomt. Na een half uur roept de dodo dat de
wedstrijd over is. Na lang nagedacht te hebben over de vraag wie er gewonnen heeft, zegt de dodo: ‘Iedereen
heeft gewonnen en iedereen moet een prijs krijgen’.
Meta-analytisch onderzoek lijkt de dodo gelijk te geven: alle vormen van psychotherapie (die meegedaan hebben aan
de race) hebben gewonnen. Tot er voldoende evidentie is dat de dodo ongelijk heeft, zullen psychotherapeuten dienen
aan te nemen dat hij het bij het rechte eind had en dat gemeenschappelijke of algemene factoren de belangrijkste
bijdrage leveren aan de effectiviteit van psychotherapieën en niet de specifieke factoren van de verschillende psycho-
therapeutische methododen.
Wat die specifieke factoren betreft is de mening van Bruce Wampold interessant. Wampold (2001) stelt in zijn bekende
boek The Great Psychotherapy Debate, methods, models and findings: ‘Als de specifieke elementen, die in onderscheiden
psychotherapeutische methoden gebruikt worden, duidelijke therapeutische effecten zouden opleveren, zouden deze
specifieke elementen, door het grote aantal onderzoeken dat door de jaren heen verricht is, al lang duidelijk geworden
zijn; dat is echter niet het geval.’
Ook stemt het tot nadenken dat onderzoek van Luborsky, Diguer en Seligman (1999) duidelijk maakte dat 70 à 80% van
de variatie in de verschillen in het effect van de onderzochte psychotherapeutische methoden samenhangt met de
theoretische affiliatie van de onderzoeker(s). Stanley Messer (2002) meent dat deze ontdekking je aan het denken zet
over de vraag of het vergelijken van de uitkomsten van verschillende psychotherapieën een zinvolle bezigheid is.
Het voorafgaande maakt begrijpelijk dat er sinds 1980 een grote interesse ontstaan is in algemene factoren.
Onderzoek dat ernaar verricht werd, vindt men bij Garfield, 1980; Beutler, 1983; Prochaska, 1984; Lambert, 1986;
Orlinsky en Howard, 1987. Het boek The Heart and Soul of Change: what works in psychotherapy dat Hubble, Miller en
Duncan (1999) redigeerden, bespreekt in een veertiental hoofdstukken een aantal belangrijke facetten van dit
onderzoek en maakt op overtuigende wijze duidelijk dat algemene factoren een extreem belangrijke rol spelen in het
verloop van psychotherapieën.
Het is voor veel psychotherapeuten moeilijk te accepteren dat algemene factoren een grotere rol spelen in het resultaat
van hun psychotherapieën dan de specifieke factoren van de therapeutische methode waarin ze opgeleid zijn en
waarmee ze werken. Vested interests en de persoonlijkheden van psychotherapeuten spelen daarbij een grote rol.
Het is echter een misverstand te veronderstellen dat het feit dat algemene factoren een grote rol spelen in uiteen-
lopende vormen van psychotherapie zou impliceren dat psychotherapeutische methoden geen eigen karakteristieke
trekken hebben. Het is ermee als met de broertjes en zusjes in een gezin, ze hebben trekken gemeen maar ze verschillen
ook. Iedere psychotherapeutische methode heeft een eigen karakter dat ontstaat door een samenspel van
mensopvatting, een aantal werkwijzen, een visie op psychische aandoeningen en therapeutische doelstellingen.
5
, Algemene factoren en de keuze van een therapiemethode
Het is ook een denkfout te veronderstellen dat, als algemene factoren een belangrijkere invloed hebben op de
uitkomsten van psychotherapieën dan specifieke, het er niet toe doet welke vorm van psychotherapie gekozen wordt,
c.q. dat iedere vorm van psychotherapie geschikt is voor iedere patiënt.
Meer dan dertig jaar geleden vestigden Kiesler (1966) en Paul (1967) er al de aandacht op dat het onjuist is te veronder-
stellen dat iedere vorm van psychotherapie geïndiceerd is voor iedere psychische aandoening. Ook de klinische ervaring
leert dat dit niet het geval is.
In de praktijk letten praktiserende psychotherapeuten bij de indicatiestelling op allerlei factoren als ze zoeken naar een
geschikte vorm van psychotherapie voor een patiënt. Ze houden rekening met het diagnostische beeld – en dat is meer
dan uitsluitend een DSM-IV As I en/of een DSM-IV As II rubriek –, met de persoonlijkheidstrekken van een patiënt, met
zijn sociale situatie, met zijn therapievraag en met zijn verwachtingen over de therapie.
9 Sommige patiënten hebben behoefte aan een meer directieve vorm van psychotherapie, anderen willen graag
de ruimte om op hun eigen manier aan hun problemen te werken. Sommigen willen doelgericht werken aan
hun klachten, anderen willen meer begrijpen van zichzelf of hun problemen. De één heeft voldoende aan een
korte psychotherapie, de ander heeft meer tijd nodig en sommigen hebben meer steun nodig dan anderen.
Soms ‘loopt’ een psychotherapie niet als een patiënt éénmaal wekelijks komt en wél als er twee zittingen in de
week zijn. De één heeft meer aan groepstherapie, de ander aan individuele therapie.
De grote hoeveelheid proces- en proceseffectonderzoek dat naar algemene factoren verricht is, maakt het moeilijk zich
er een beeld van te vormen. Gelukkig hebben onderzoekers geprobeerd enige orde te scheppen in deze materie.
1. Psychotherapeutische methoden hebben een algemeen kader gemeen: Het is de moeite waard er op te wijzen dat
Frank en Frank (1991) menen dat alle vormen van psychotherapie tenminste vier algemene trekken hebben:
• Psychotherapie speelt zich af in een vertrouwelijke situatie waarin emoties en gevoelens een grote rol spelen.
• Het merendeel van de psychotherapieën vindt plaats op een speciale plaats, een plaats die verbonden is met
beelden van genezen.
• Er is sprake van een cognitief schema of van een mythe, die een plausibele verklaring biedt voor de symptomen
van een patiënt en die een procedure of rite voorschrijft om die symptomen te genezen.
• Het ritueel of de procedure vraagt de actieve deelname van patiënt en therapeut en beiden dienen erin te
geloven of ervan overtuigd te zijn dat de psychotherapie die ze doen, voldoende is om de gezondheid van een
patiënt te herstellen.
2. Factoren die een rol spelen in het effect van psychotherapieën: Ook is het de moeite waard om algemene factoren
te plaatsen in de context van de psychotherapie als geheel. Een vooraanstaande onderzoeker zoals Michael Lambert
(1992) onderscheidt vier globale factoren die invloed hebben op het effect van psychotherapieën. Hij maakte een
raming van de mate waarin ze aan dat effect bijdragen:
• Extratherapeutische factoren zoals patiëntvariabelen, ik-sterkte, sociale steun en toevallige factoren (40%);
• Algemene factoren. De grote groep variabelen die in alle vormen van psychotherapieën aangetroffen worden,
ongeacht de therapiemethode zoals empathie, warmte, aanmoedigen om risico te nemen en dergelijke (30%);
• Placebo-effecten. Verbetering die te danken is aan de wetenschap van een patiënt dat hij behandeld wordt,
aan de geloofwaardigheid van de specifieke behandelingsmethode en aan de technieken die gebruikt worden
(15%);
• Techniek. Factoren die uniek of karakteristiek zijn voor specifieke therapiemethoden (15%).
Hubble, Miller en Duncan (1999) wijden uitvoerige hoofdstukken aan de vier rubrieken van Lambert. Ze labelen de
rubrieken echter anders. De rubrieken die zij noemen, in dezelfde volgorde als bij Lambert:
• cliëntvariabelen als een gemeenschappelijke factor;
• de therapeutische relatie;
• hoop als therapeutische basis voor andere algemene factoren;
• de bijdrage van therapeutische methoden en hun technieken.
Een opmerking over het placebo-effect is hier op zijn plaats. Het placebo-effect is een oude bekende in de
psychotherapie. In de groepspsychotherapie wordt hij tot de therapeutische factoren gerekend en als ‘hoop’ gelabeld.
De betekenis ervan dient men niet te onderschatten en af te doen met opmerkingen zoals ‘het is maar een placebo-
effect’. Een studie van Dylan Evans (2003) maakt bv. aannemelijk dat door placebo-effecten zoals bv. ‘hoop’
fysiologische veranderingen ontstaan, die resulteren in een verhoogde immuniteit van het organisme.
6
