Samenvatting Dieetleer
Inhoudsopgave
Week 1 en 2 Cardiovasculair risicomanagement 2
Week 3 en 4 Diabetes Mellitus 2 32
Week 5 De buik 57
Week 6 Darmproblemen bij volwassenen 68
Week 7 Lactose-intolerantie 82
,Week 1 en 2 Cardiovasculair risicomanagement
De DIO
1. kent de multidisciplinaire richtlijn bij CVRM.
2. kent de meest voorkomende interventies op het gebied van CVRM en kan deze plaatsen
in verschillende stepped-care modellen.
3. kent de dieetbehandelingsrichtlijnen bij hypertensie en hyperlipidemie en kan deze
toepassen.
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
Deze NHG-Standaard geeft aanbevelingen voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). De
inhoud van deze standaard is identiek aan die van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement en is
opgesteld in samenspraak met medisch specialisten en patiëntenvertegenwoordigers. Daarmee
wordt geprobeerd te bevorderen dat alle bij cardiovasculair risicomanagement betrokken
hulpverleners eenzelfde beleid voeren. De multidisciplinaire ontstaansgeschiedenis van deze
standaard is tevens verantwoordelijk voor het afwijkende format. In deze NHG-Standaard zijn de
aanbevelingen voor CVRM weergegeven. De wetenschappelijke onderbouwing en andere
aanvullende informatie is te vinden in de bijbehorende noten en het document Totstandkoming
NHG-Standaard CVRM. Tevens is een praktische handleiding toegevoegd, waarin in meer detail
wordt ingegaan op geneesmiddelkeus, doseringen, laboratoriumcontroles van nierfunctie en
elektrolyten en het beleid als de waarden hiervan afwijkingen vertonen.
Risicoprofiel
Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, dat
wordt vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.
Richtlijnen diagnostiek
Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij patiënten met:
• Eerder vastgestelde hart- en vaatziekten.
• Diabetes mellitus.
• Chronische nierschade (eGFR <60 ml/min/1,73 m2 en/of albumine-creatinineratio ≥ 3
mg/mmol).
• Belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten (eerstegraads man ≤ 55 jaar of
vrouw ≤ 65 jaar).
• Vermoeden van erfelijke dyslipidemie (zie NHG-Standpunt Familiaire hypercholesterolemie).
, • Risicofactoren, zoals roken, obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2), verhoogde bloeddruk of cholesterol.
• COPD.
• Reumatoïde artritis.
Anamnese
Vraag naar:
• Roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit.
• Bekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of chronische nierschade.
• Belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten.
• Psychosociale risicofactoren zoals lage sociaal-economische status, werk- en familiestress,
sociale isolatie, psychiatrische aandoening.
• Aanwijzingen voor secundaire hypertensie: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs
(amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom.
Lichamelijk onderzoek
• Palpeer de pols: frequentie, regelmaat.
• Meet de bloeddruk; gebruik voor de risicoschatting meerdere spreekkamermetingen.
Verricht bij een mogelijke behandelindicatie een 24 uursmeting, geprotocolleerde
thuismeting of een BP30-meting.
• Bepaal de BMI.
Aanvullend onderzoek
• Bepaal voor de risicoschatting: lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal
cholesterol, triglyceriden), glucose, creatinine/eGFR, albumine-creatinineratio.
• Bepaal bij de start van een cholesterolverlager: LDL-cholesterol.
• Bepaal bij de start van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist
(ARB): creatinine/eGFR, natrium en kalium. Herhaal deze bepalingen na twee weken bij
afwijkende bevindingen en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer
of ARB.
Evaluatie en risicoschatting
• Bepaal de risicocategorie waarin de patiënt valt: zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd
risico (zie tabel 1).
• Bij patiënten jonger dan veertig jaar kan voor de schatting van het risico op hart- en
vaatziekten worden gebruikgemaakt van een relatiefrisicotabel (zie de volledige tekst van de
NHG-Standaard).
• Schat bij patiënten van veertig tot en met zeventig jaar het tienjaarssterfterisico op hart- en
vaatziekten met de SCORE-tabel (zie tabel 2). Vermenigvuldig bij patiënten met reumatoïde
artritis de risicoscore met 1,5.
• Bij een score in de buurt van de behandelgrens: overweeg indeling in een hogere
risicocategorie bij een positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte,
psychosociale risicofactoren of een bekende hoge coronaire arteriële calciumscore.
• Verricht bij vermoeden van secundaire hypertensie pas een risicoschatting na het wegnemen
van de vermoedelijke oorzaak.
• Overweeg bij sterk verhoogde lipidenwaarden familiaire dyslipidemie (LDL-cholesterol > 5
mmol/l of totaal cholesterol > 8 mmol/l).
, Richtlijnen beleid
Bepaal het beleid op grond van de risicocategorie (zie tabel 1) in overleg met de patiënt. Het beleid
hangt mede af van de leeftijd, kwetsbaarheid, comorbiditeit, motivatie voor leefstijlverandering en
het gebruik van medicatie.
Voorlichting
• Geef uitleg over de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten.
• Leg uit dat dit risico verlaagd kan worden door leefstijlaanpassing en op indicatie door
gebruik van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie.
Niet-medicamenteuze behandeling
Ga met de patiënt na op welke leefstijlfactor(en) de grootste winst te behalen is en wat de meest
haalbare aanpak is. Adviseer:
• Niet te roken en meeroken te vermijden.
• Voldoende te bewegen: ten minste 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals
wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten.
• Te streven naar een optimaal gewicht: BMI 20-25 kg/m2.
• Gezond te eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum.
• Stress te voorkomen.
Medicamenteuze behandeling
Cholesterolverlaging
• Kies een cholesterolverlager op basis van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde en de
streefwaarde die past bij het risico van de patiënt (zie tabel 1). Bij gewenste LDL-
cholesteroldaling < 40% kan atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine worden gebruikt.
Een LDL-cholesteroldaling > 40% is alleen met atorvastatine of rosuvastatine haalbaar.
• Pravastatine heeft de voorkeur bij gebruik van middelen die het CYP3A4-enzym remmen of
induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
• Bij niet bereiken van de streefwaarde: overweeg een hogere dosis statine (als de
maximumdosering van de statine nog niet bereikt is) of toevoeging van ezetimib 10 mg.
• Details over de keus en dosering van cholesterolsyntheseremmers zijn te vinden in de
Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM.
Bloeddrukverlaging
• Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg met antihypertensiva,
ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
• Streef naar een bloeddruk die past bij de risicocategorie van de patiënt (zie tabel 1).
• Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot
bloeddrukverlagend effect. Cardiovasculaire morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of
atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze (zie de desbetreffende NHG-Standaarden).
• Alleen de combinaties bètablokker met diureticum (risico op diabetes) en ACE-remmer met
ARB (risico op nierfalen) worden niet aanbevolen.
• Start met één middel in een lage dosering en voeg bij onvoldoende effect een tweede en
eventueel derde middel toe. Verhoog vervolgens bij onvoldoende effect de doseringen
stapsgewijs tot de maximale dosering, of tot de dosering die de patiënt verdraagt.
• Bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de streefwaarde) of
een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten: overweeg meteen te starten met een
combinatie van twee middelen.
• Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ) ondanks
gebruik van drie antihypertensiva en voldoende therapietrouw (therapieresistente
Inhoudsopgave
Week 1 en 2 Cardiovasculair risicomanagement 2
Week 3 en 4 Diabetes Mellitus 2 32
Week 5 De buik 57
Week 6 Darmproblemen bij volwassenen 68
Week 7 Lactose-intolerantie 82
,Week 1 en 2 Cardiovasculair risicomanagement
De DIO
1. kent de multidisciplinaire richtlijn bij CVRM.
2. kent de meest voorkomende interventies op het gebied van CVRM en kan deze plaatsen
in verschillende stepped-care modellen.
3. kent de dieetbehandelingsrichtlijnen bij hypertensie en hyperlipidemie en kan deze
toepassen.
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
Deze NHG-Standaard geeft aanbevelingen voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). De
inhoud van deze standaard is identiek aan die van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement en is
opgesteld in samenspraak met medisch specialisten en patiëntenvertegenwoordigers. Daarmee
wordt geprobeerd te bevorderen dat alle bij cardiovasculair risicomanagement betrokken
hulpverleners eenzelfde beleid voeren. De multidisciplinaire ontstaansgeschiedenis van deze
standaard is tevens verantwoordelijk voor het afwijkende format. In deze NHG-Standaard zijn de
aanbevelingen voor CVRM weergegeven. De wetenschappelijke onderbouwing en andere
aanvullende informatie is te vinden in de bijbehorende noten en het document Totstandkoming
NHG-Standaard CVRM. Tevens is een praktische handleiding toegevoegd, waarin in meer detail
wordt ingegaan op geneesmiddelkeus, doseringen, laboratoriumcontroles van nierfunctie en
elektrolyten en het beleid als de waarden hiervan afwijkingen vertonen.
Risicoprofiel
Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, dat
wordt vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.
Richtlijnen diagnostiek
Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij patiënten met:
• Eerder vastgestelde hart- en vaatziekten.
• Diabetes mellitus.
• Chronische nierschade (eGFR <60 ml/min/1,73 m2 en/of albumine-creatinineratio ≥ 3
mg/mmol).
• Belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten (eerstegraads man ≤ 55 jaar of
vrouw ≤ 65 jaar).
• Vermoeden van erfelijke dyslipidemie (zie NHG-Standpunt Familiaire hypercholesterolemie).
, • Risicofactoren, zoals roken, obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2), verhoogde bloeddruk of cholesterol.
• COPD.
• Reumatoïde artritis.
Anamnese
Vraag naar:
• Roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit.
• Bekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of chronische nierschade.
• Belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten.
• Psychosociale risicofactoren zoals lage sociaal-economische status, werk- en familiestress,
sociale isolatie, psychiatrische aandoening.
• Aanwijzingen voor secundaire hypertensie: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs
(amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom.
Lichamelijk onderzoek
• Palpeer de pols: frequentie, regelmaat.
• Meet de bloeddruk; gebruik voor de risicoschatting meerdere spreekkamermetingen.
Verricht bij een mogelijke behandelindicatie een 24 uursmeting, geprotocolleerde
thuismeting of een BP30-meting.
• Bepaal de BMI.
Aanvullend onderzoek
• Bepaal voor de risicoschatting: lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal
cholesterol, triglyceriden), glucose, creatinine/eGFR, albumine-creatinineratio.
• Bepaal bij de start van een cholesterolverlager: LDL-cholesterol.
• Bepaal bij de start van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist
(ARB): creatinine/eGFR, natrium en kalium. Herhaal deze bepalingen na twee weken bij
afwijkende bevindingen en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer
of ARB.
Evaluatie en risicoschatting
• Bepaal de risicocategorie waarin de patiënt valt: zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd
risico (zie tabel 1).
• Bij patiënten jonger dan veertig jaar kan voor de schatting van het risico op hart- en
vaatziekten worden gebruikgemaakt van een relatiefrisicotabel (zie de volledige tekst van de
NHG-Standaard).
• Schat bij patiënten van veertig tot en met zeventig jaar het tienjaarssterfterisico op hart- en
vaatziekten met de SCORE-tabel (zie tabel 2). Vermenigvuldig bij patiënten met reumatoïde
artritis de risicoscore met 1,5.
• Bij een score in de buurt van de behandelgrens: overweeg indeling in een hogere
risicocategorie bij een positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte,
psychosociale risicofactoren of een bekende hoge coronaire arteriële calciumscore.
• Verricht bij vermoeden van secundaire hypertensie pas een risicoschatting na het wegnemen
van de vermoedelijke oorzaak.
• Overweeg bij sterk verhoogde lipidenwaarden familiaire dyslipidemie (LDL-cholesterol > 5
mmol/l of totaal cholesterol > 8 mmol/l).
, Richtlijnen beleid
Bepaal het beleid op grond van de risicocategorie (zie tabel 1) in overleg met de patiënt. Het beleid
hangt mede af van de leeftijd, kwetsbaarheid, comorbiditeit, motivatie voor leefstijlverandering en
het gebruik van medicatie.
Voorlichting
• Geef uitleg over de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten.
• Leg uit dat dit risico verlaagd kan worden door leefstijlaanpassing en op indicatie door
gebruik van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie.
Niet-medicamenteuze behandeling
Ga met de patiënt na op welke leefstijlfactor(en) de grootste winst te behalen is en wat de meest
haalbare aanpak is. Adviseer:
• Niet te roken en meeroken te vermijden.
• Voldoende te bewegen: ten minste 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals
wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten.
• Te streven naar een optimaal gewicht: BMI 20-25 kg/m2.
• Gezond te eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum.
• Stress te voorkomen.
Medicamenteuze behandeling
Cholesterolverlaging
• Kies een cholesterolverlager op basis van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde en de
streefwaarde die past bij het risico van de patiënt (zie tabel 1). Bij gewenste LDL-
cholesteroldaling < 40% kan atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine worden gebruikt.
Een LDL-cholesteroldaling > 40% is alleen met atorvastatine of rosuvastatine haalbaar.
• Pravastatine heeft de voorkeur bij gebruik van middelen die het CYP3A4-enzym remmen of
induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
• Bij niet bereiken van de streefwaarde: overweeg een hogere dosis statine (als de
maximumdosering van de statine nog niet bereikt is) of toevoeging van ezetimib 10 mg.
• Details over de keus en dosering van cholesterolsyntheseremmers zijn te vinden in de
Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM.
Bloeddrukverlaging
• Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg met antihypertensiva,
ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
• Streef naar een bloeddruk die past bij de risicocategorie van de patiënt (zie tabel 1).
• Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot
bloeddrukverlagend effect. Cardiovasculaire morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of
atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze (zie de desbetreffende NHG-Standaarden).
• Alleen de combinaties bètablokker met diureticum (risico op diabetes) en ACE-remmer met
ARB (risico op nierfalen) worden niet aanbevolen.
• Start met één middel in een lage dosering en voeg bij onvoldoende effect een tweede en
eventueel derde middel toe. Verhoog vervolgens bij onvoldoende effect de doseringen
stapsgewijs tot de maximale dosering, of tot de dosering die de patiënt verdraagt.
• Bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de streefwaarde) of
een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten: overweeg meteen te starten met een
combinatie van twee middelen.
• Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ) ondanks
gebruik van drie antihypertensiva en voldoende therapietrouw (therapieresistente
