Hoofdstuk 11 Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij
volwassenen
Paragraaf 11.1.1 Klinisch beeld
Autismespectrumstoornis (ASS)
Neurobiologische ontwikkelingsstoornis met tekortkomingen in de sociale
communicatie en sociale interactie en met beperkte, repetitieve
gedragspatronen, interesses of activiteiten.
De ernst van de stoornis wordt ingedeeld op basis van de mate
waarin de symptomen aanwezig zijn:
• vereist steun
• vereist substantiële steun
• vereist zeer substantiële steun
Diagnose ASS twee kerndomeinen:
• sociale communicatie en interactie (alle drie de kenmerken)
• deficiënties in sociale wederkerigheid
• deficiënties in non-verbale communicatie
• deficiënties in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van
relaties
• repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten
(twee kenmerken)
• stereotype bewegingen, gedragingen of spraak
• moeite met veranderingen, routines en rituelen
• beperkte, gefixeerde interesses
• hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels
Paragraaf 11.1.2 Epidemiologie
• Prevalentiecijfers lopen uiteen van 1 tot 2%.
• ASS-gerelateerde symptomen komen soms op oudere leeftijd
duidelijk tot uiting.
• Verwachting is dat de prevalentie afneemt omdat er geen
onderscheid meer is tussen subcategorieën en de criteria strenger
zijn.
• Wisselend beloop; intelligentie is een belangrijke factor.
1
, • Lijdensdruk hangt af van levensfase.
Paragraaf 11.1.3 Theoretische visies
• ongeveer 83% erfelijk bepaald, ongeveer 17% gerelateerd aan
omgevingsfactoren
• autismespectrumstoornis hangt samen met een genetische
aandoening (fragiele X-syndroom)
• zwangerschapscomplicaties (geboortetrauma’s en
navelstrengcomplicaties)
• Beschermende factor: gebruik van foliumzuur tijdens de
zwangerschap.
Neurodiversiteit: mensen met ASS verwerken op een andere manier
informatie en communiceren anders
Paragraaf 11.1.4 Cultuur en gender
• Prevalentie stijgt wereldwijd.
• Diagnose is cultuurgebonden, maar komt vaker voor in welgestelde
landen.
• ASS komt vaker voor bij jongens en mannen dan bij meisjes en
vrouwen.
• Bij vrouwen wordt ASS vaak later gediagnosticeerd omdat zij hun
symptomen vaker camoufleren.
• Gefixeerde interesses bij mannen en vrouwen zijn verschillend.
• ASS komt vaker voor bij transgender personen dan bij cisgender
personen.
Paragraaf 11.1.5 Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
• ASS gaat vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen
(obsessief-compulsieve stoornis, sociale-angststoornis, ADHD,
depressie, psychosesprectrumstoornissen en
persoonlijkheidsstoornissen).
• Prevalentie van comorbiditeit varieert tussen 54,8 en 94%,
afhankelijk van bv leeftijd, intelligentieniveau en geslacht.
• Differentiatie tussen ASS en andere diagnoses is moeilijk, met name
tussen ASS en persoonlijkheidsproblematiek.
Paragraaf 11.1.6 Diagnostiek en behandeling
2
,Diagnostiek
Op neurocognitief niveau zijn er bij ASS beperkingen bij:
• sociaal inzicht
• gedetailleerde informatieverwerking
• uitvoerende functies (planning, flexibiliteit)
Beperkingen komen ook voor bij andere stoornissen. En cognitieve taken
zijn niet sensitief genoeg. Daarom is de diagnose gebaseerd op
gedragskenmerken.
Instrumenten:
• Anamnese en heteroanamnese
• Observaties
• Autism-spectrum Quotient (screeningslijst, weinig betrouwbaar
gezien personen met ASS meestal een beperkt zelfinzicht hebben)
Behandeling
• Bij volwassen met ASS wordt vaak psycho-educatie ingezet voor het
accepteren van de diagnose.
• Praktische begeleiding of levensloopbegeleiding bij
transitiemomenten.
• Enige evidentie bij kinderen voor acceptance and commitment
therapy, dierondersteunende therapie en muziektherapie.
• Voor het reduceren van de symptomen van comorbide stoornissen
zoals angst en depressie mindfulness-based stress reduction en
medicatie.
Paragraaf 11.2.1 Klinisch beeld
ADHD
Een externaliserende psychische stoornis die wordt gekenmerkt door
onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit.
Drie subtypen
1. overwegend onoplettend type
2. overwegend hyperactieve-impulsieve type
3. het gecombineerde type
3
,Onder volwassenen komt het overwegend onoplettende type het vaakst
en het gecombineerde type het minst vaak voor.
Paragraaf 11.2.2 Epidemiologie
• In epidemiologische studies is weinig aandacht voor ADHD bij
volwassenen.
• Ongeveer 50% van kinderen/adolescenten behoudt de diagnose in
de volwassenheid.
• Volwassen met ADHD wordt internationaal geschat op 2,8%.
• Prevalentie neemt af met toenemen van leeftijd.
• Prevalentie bij volwassenen ouder dan 50 wordt geschat op 0,02 tot
1,5%.
Paragraaf 11.2.3 Theoretische visies
• 72% polygenetische erfelijkheid
• giftige stoffen en tekort aan vitamine D-niveaus tijdens
zwangerschap
• zwangerschapscomplicaties (extreme prematuriteit)
• negatieve ervaringen (gebrek aan aandacht en spullen, armoede,
infecties, stress en trauma)
• andere hersenen dan mensen zonder ADHD
• neurobiologische verschillen: verminderd werkgeheugen,
waakzaamheid, planningsvermogen en inhibitiecontrole
Diverse verklaringsmodellen:
• Executief verklaringsmodel: symptomen komen volledig voort uit
verstoord executief functioneren. (Dit betekent dat taken als
plannen, organiseren, aandacht vasthouden en impulscontrole
minder goed verlopen, wat als kern van de stoornis wordt gezien.)
• Toestandsregulatiemodel: moeite met aanpassing van energetische
interne toestand aan veranderende eisen uit omgeving.
• Delay-aversion: tekort aan waarderen van toekomstige beloningen.
• Dual-pathway modellen: gebrekkige inhibitiecontrole
(remmingscontrole) en moeite met uitstel.
• Dynamisch ontwikkelingsmodel: afwijkend bekrachtigingsproces van
nieuw gedrag en afwijkende uitdoving van inadequaat gedrag.
4
,Bij volwassenen zijn de modellen nog niet grondig onderzocht.
Paragraaf 11.2.4 Cultuur en gender
• Diagnose is cultuurgebonden, maar komt vaker voor in Europa en
Noord-Amerika dan in Afrika en het Midden-Oosten.
• ADHD komt dubbel zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes, maar de
verhouding zwakt af richting volwassenheid tot 1.6 op 1.
• Bij mannen staat hyperactiviteit en impulsiviteit op de voorgrond, bij
vrouwen onoplettendheid.
Paragraaf 11.2.5 Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
• ADHD gaat vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen
(o.a. angst, ASS, depressie, eetstoornissen en middelengebruik).
• Vier keer zo vaak suïcide dan bij mensen zonder ADHD.
• ADHD gaat bij mannen gepaard met externaliserende en bij vrouwen
met internaliserende problematiek.
Paragraaf 11.2.6 Diagnostiek en behandeling
Diagnostiek
Drie belangrijke factoren in het diagnostische proces:
1. Alert zijn op de mogelijkheid van een andere diagnose (veel
symptomen zijn weinig specifiek voor ADHD).
2. Niet alleen uitgaan van zelfrapportage maar ook
(semi)gestructureerde instrumenten inzetten (zelfrapportage
correspondeert vaak niet goed met werkelijk functioneren).
3. Heteroanamnese afnemen bij het in kaart brengen van de
symptomen en de invloed daarvan op het dagelijks leven.
Behandeling
• Geschat wordt dat slechts 11% van volwassenen met ADHD wordt
behandeld.
• Behandeling start altijd met psycho-educatie en praktische
adviezen.
• In geval van medicatie wordt in eerste instantie stimulantia
voorgeschreven; meest gebruikelijke bestandsdelen zijn
methylfenidaat, amfetaminen en pemoline.
• Over de werkzaamheid van vaardigheidstrainingen en
meditatietherapie kunnen geen gedegen uitspraken gedaan worden.
5
, • Cognitieve gedragstherapie heeft middelgrote effecten.
Paragraaf 11.3 Tot besluit
• Beeld van ASS en ADHD bij volwassenen is minder nauwkeurig
onderzocht dan bij kinderen.
• Problemen bij volwassenen worden minder snel en minder goed
opgemerkt dan bij kinderen.
• Behandelrichtlijnen voor volwassenen moeten aangescherpt worden.
• Er is weinig bekend over ASS en ADHD bij oudere volwassenen.
• Er zijn grote stappen gezet in erkennen van neurobiologische
ontwikkelingsproblemen bij volwassenen.
• Neuro-imagingtechnieken (o.a. MRI, PET fMRI) en
neuropsychologische tests zijn minder valide bij volwassenen.
• Neurobiologische kenmerken zijn niet uniek voor ASS en ADHD.
Samenvatting
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, zoals de
autismespectrumstoornis (ASS) en de
aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD), manifesteren
zich over het algemeen vroeg in de ontwikkeling. Een diagnose kan
pas gesteld worden als vaststaat dat de symptomen tijdens de
kindertijd al aanwezig waren.
Er is in groeiende mate erkenning voor de aanwezigheid en invloed
van ontwikkelingsstoornissen gedurende de gehele levensloop, dus
ook tijdens het volwassen leven. Soms zelfs wordt ASS of ADHD pas
dan voor het eerst vastgesteld.
ASS en ADHD gaan vaak samen en zorgen beide voor ernstige
beperkingen in het persoonlijke, sociale, academische of
werkgerelateerde functioneren.
ASS wordt getypeerd door een afwijkende ontwikkeling van sociaal-
communicatieve vaardigheden en door stereotiepe gedragingen en
interesses.
ADHD wordt getypeerd door onoplettendheid, impulsiviteit en
hyperactiviteit.
De prevalentie van ASS wordt geschat op 1 tot 2 procent. Ongeveer
3 procent van de volwassenen heeft ADHD.
De erfelijkheid van ASS wordt geschat op 83 procent. Daarnaast zijn
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap gerelateerd
aan het ontstaan van ASS.
ADHD is een multifactoriële psychiatrische stoornis, waarbij in
hoofdzaak sprake is van een complex samenspel tussen diverse
genen en diverse omgevingsaspecten.
6
, ASS en ADHD komen vaker voor bij jongens en mannen dan bij
meisjes en vrouwen.
ASS en ADHD komen vaak samen voor en beide stoornissen tonen
een hoge comorbiditeit met onder andere depressie en
angststoornissen.
ASS en ADHD kunnen niet aan de hand van een medisch, genetisch
of neuropsychologisch meetinstrument worden vastgesteld. De
classificerende diagnostiek vindt plaats op basis van de anamnese,
de heteroanamnese en het doen van observaties.
Mensen met ASS krijgen vaak levensloopbegeleiding. Vanaf een
gemiddelde intelligentie krijgen ze psycho-educatie en kunnen ze
mindfulness-based stress reduction en cognitieve gedragstherapie
volgen voor het reduceren van comorbide angst en depressie.
De behandeling van ADHD bestaat in eerste plaats uit psycho-
educatie en praktische adviezen. Bij onvoldoende effect krijgen
mensen met ADHD een medicamenteuze behandeling (meestal
stimulantia) of kunnen ze een niet-medicamenteuze behandeling
(vaardigheidstraining of cognitieve gedragstherapie) volgen.
Hoofdstuk 12 Schizofreniespectrum- en andere psychotische
stoornissen
Paragraaf 12.1 Klinisch beeld
Vreemde ervaringen of gedachten komen vaak voor: intrusieve beelden
(inbeelden dat je tegen een boom rijdt), perceptuele aberraties (=
afwijking in waarneming) (de sirene van de brandweer horen) en
paranoïde ideeën (buurman gebruikt elektrische zaag om je hond bang te
maken)
Een vreemde ervaring is een psychotisch symptoom als er disfunctionele
betekenissen en gedragingen aan gekoppeld worden.
Positieve symptomen
Het verschijnen van symptomen zoals wanen, hallucinaties of
verwardheid.
Negatieve symptomen
Het verdwijnen of afwezig zijn van normaal gedrag zoals weinig emoties
uiten, geen initiatief nemen of niet spreken.
Wanen
Vaststaande (bizarre en niet-bizarre) overtuigingen die niet veranderen,
ook als er bewijs is dat duidelijk strijdig is met de overtuiging.
Overtuigingen worden wanen afhankelijk van de mate van overtuiging, de
preoccupatie (overmatige eenzijdige belangstelling voor iets om iemand),
de lijdensdruk, de impact, alleen staan in de opvatting, onlogische
7
,redeneringen en niet openstaan voor tegenbewijs. Wanen gaan gepaard
met vermijdings- en veiligheidsgedrag.
• ideaties: voorstadia van wanen
• overwaardige ideeën: met grote overtuiging aangehangen
opvattingen, vaak in samenhang met gezondheid of politiek
• obsessies: intrusieve (plotselinge, ongewenste) onvrijwillige
gedachten en beelden
Hallucinaties
Zintuiglijke waarnemingen zonder externe bron, iets zien, horen, ruiken
proeven of voelen dat er niet is. Stemmen horen komt het meest voor.
Desorganisatie
Het denken verliest samenhang en logica, te merken aan bv verkeerd
woordgebruik, vreemde zinnen, onlogische redeneringen, zinnen niet
afmaken, napraten, wartaal, onbegrijpelijk en chaotisch gedrag en
katatonie (motorische symptomen, opwinding en bizarre herhalingen,
mutisme (niet kunnen praten), catalepsie (verstijving alle ledematen in
hele lichaam)).
Kenmerken schizoaffectieve stoornis:
Gelijktijdige aanwezigheid van schizofrenie en stemmingsepisode en
wanen of hallucinaties zonder stemmingsepisode.
Kenmerken waanstoornis:
1. wanen
2. geen schizofrenie
3. functioneren is niet beperkt (afgezien van de waan of consequenties
daarvan)
4. stemmingsepisoden (indien aanwezig) zijn vergeleken met de duur
van de waanperiode relatief kort
Kenmerken kortdurende psychotische stoornis:
Gedesorganiseerd of katatoon gedrag (syndroom bewegingloos
(strupor), aanhouden bizarre houding (catalepsie) of overmatige
doelloze bewegingen) samen met
1. wanen
2. hallucinaties
3. gedesorganiseerd spreken
8
,Paragraaf 12.2 Epidemiologie
• 1% van de algemene bevolking heeft de diagnose schizofrenie
• 12,5% heeft minimaal een symptoom van psychose (waanstemming,
achtervolgingswaan, beïnvloedingswaan, hallucinaties)
• symptomen zijn transdiagnostisch (komen voor bij andere
classificaties zoals angst- en stemmingsstoornissen, trauma
gerelateerde stoornissen)
• stemmen horen komt voor bij dissociatieve identiteits-stoornissen,
chronische posttraumatische-stressstoornis, bipolaire stoornis,
angst- en stemmingsstoornissen en borderline
persoonlijkheidsstoornis
Het stadiëringsmodel voor de ontwikkeling van psychose (McGorry et al.
(2007) is gebaseerd op stadiëringsmodel in de oncologie.
Het model onderscheidt vier stadia van psychose met percentages van
doorstroom door de stadia heen. Op groepsniveau kunnen voorspellingen
gedaan worden over de kans dat mensen in een bepaald stadium naar een
volgend stadium gaan.
• Stadium 0: sprake van een genetische predispositie of genetische
psychosegevoeligheid
• Stadium 1a: psychoseachtige ervaringen (2% gaat naar stadium 1b)
• Stadium 1b: ultrahoog risico (UHR) of ‘at risk mental state’ (ARMS)
op eerste psychose bij mensen die hulp zoeken, een sterk
verminderd algemeen functioneren hebben (SOFAS) en een familiaal
risico (65% herstel, 10% blijft in stadium, 25% gaat naar stadium 2)
• Stadium 2: eerste episode van psychose (16% herstel, 74% naar
stadium 3, 10% naar stadium 4)
• Stadium 3: incomplete remissie (3a), terugval (3b) en meerdere
terugvallen (3c) (14% herstel, 26% blijft in stadium, 10 tot 30% gaat
naar stadium 4
• Stadium 4: ernstige persisterende psychotische perioden
Paragraaf 12.3 Theoretische visies
1. Neuropsychisch model van psychose
9
, Vier belangrijke pijlers:
• Bottom-up-proces: Dopamine kan hersengebieden activeren zodat
deze dominant worden bij prikkelverwerking. Als het
dopaminesysteem overmatig geprikkeld wordt geeft dat sailliantie
(opvallendheid): stimuli ‘springen in het oog’.
• Top-down-proces: Dopamine beïnvloed cognitieve beoordeling van
vreemde ervaringen. Mensen denken niet aan gewone verklaringen
voor vreemde ervaringen (stress) maar zoeken oorzaken buiten
zichzelf (vreemde machten).
• Cognitieve tendensen: Disfunctionele denkstijlen die
denkprocessen verstoren vergroten de kans op waanachtige
verklaringen. Bv: covariatietendens, confirmatietendens,
dataverzamelingstendens, de bronmonitoringstendens, onjuiste
interpretatie van mimiek en gebrekkige theory of mind.
• Consolideren van psychotische klachten: Wanen worden
geconsolideerd door selectieve aandacht, vermijdings- en
veiligheidsgedrag, geheugenvertekeningen, metacognitieve tendens
(een onderschatting van het eigen vermogen zich te concentreren,
te participeren in sociaal verkeer en te genieten) en
zelfstigmatisering (niet meer overleggen met anderen uit angst
afgewezen te worden).
2. Alternatieve modellen
10
volwassenen
Paragraaf 11.1.1 Klinisch beeld
Autismespectrumstoornis (ASS)
Neurobiologische ontwikkelingsstoornis met tekortkomingen in de sociale
communicatie en sociale interactie en met beperkte, repetitieve
gedragspatronen, interesses of activiteiten.
De ernst van de stoornis wordt ingedeeld op basis van de mate
waarin de symptomen aanwezig zijn:
• vereist steun
• vereist substantiële steun
• vereist zeer substantiële steun
Diagnose ASS twee kerndomeinen:
• sociale communicatie en interactie (alle drie de kenmerken)
• deficiënties in sociale wederkerigheid
• deficiënties in non-verbale communicatie
• deficiënties in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van
relaties
• repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten
(twee kenmerken)
• stereotype bewegingen, gedragingen of spraak
• moeite met veranderingen, routines en rituelen
• beperkte, gefixeerde interesses
• hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels
Paragraaf 11.1.2 Epidemiologie
• Prevalentiecijfers lopen uiteen van 1 tot 2%.
• ASS-gerelateerde symptomen komen soms op oudere leeftijd
duidelijk tot uiting.
• Verwachting is dat de prevalentie afneemt omdat er geen
onderscheid meer is tussen subcategorieën en de criteria strenger
zijn.
• Wisselend beloop; intelligentie is een belangrijke factor.
1
, • Lijdensdruk hangt af van levensfase.
Paragraaf 11.1.3 Theoretische visies
• ongeveer 83% erfelijk bepaald, ongeveer 17% gerelateerd aan
omgevingsfactoren
• autismespectrumstoornis hangt samen met een genetische
aandoening (fragiele X-syndroom)
• zwangerschapscomplicaties (geboortetrauma’s en
navelstrengcomplicaties)
• Beschermende factor: gebruik van foliumzuur tijdens de
zwangerschap.
Neurodiversiteit: mensen met ASS verwerken op een andere manier
informatie en communiceren anders
Paragraaf 11.1.4 Cultuur en gender
• Prevalentie stijgt wereldwijd.
• Diagnose is cultuurgebonden, maar komt vaker voor in welgestelde
landen.
• ASS komt vaker voor bij jongens en mannen dan bij meisjes en
vrouwen.
• Bij vrouwen wordt ASS vaak later gediagnosticeerd omdat zij hun
symptomen vaker camoufleren.
• Gefixeerde interesses bij mannen en vrouwen zijn verschillend.
• ASS komt vaker voor bij transgender personen dan bij cisgender
personen.
Paragraaf 11.1.5 Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
• ASS gaat vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen
(obsessief-compulsieve stoornis, sociale-angststoornis, ADHD,
depressie, psychosesprectrumstoornissen en
persoonlijkheidsstoornissen).
• Prevalentie van comorbiditeit varieert tussen 54,8 en 94%,
afhankelijk van bv leeftijd, intelligentieniveau en geslacht.
• Differentiatie tussen ASS en andere diagnoses is moeilijk, met name
tussen ASS en persoonlijkheidsproblematiek.
Paragraaf 11.1.6 Diagnostiek en behandeling
2
,Diagnostiek
Op neurocognitief niveau zijn er bij ASS beperkingen bij:
• sociaal inzicht
• gedetailleerde informatieverwerking
• uitvoerende functies (planning, flexibiliteit)
Beperkingen komen ook voor bij andere stoornissen. En cognitieve taken
zijn niet sensitief genoeg. Daarom is de diagnose gebaseerd op
gedragskenmerken.
Instrumenten:
• Anamnese en heteroanamnese
• Observaties
• Autism-spectrum Quotient (screeningslijst, weinig betrouwbaar
gezien personen met ASS meestal een beperkt zelfinzicht hebben)
Behandeling
• Bij volwassen met ASS wordt vaak psycho-educatie ingezet voor het
accepteren van de diagnose.
• Praktische begeleiding of levensloopbegeleiding bij
transitiemomenten.
• Enige evidentie bij kinderen voor acceptance and commitment
therapy, dierondersteunende therapie en muziektherapie.
• Voor het reduceren van de symptomen van comorbide stoornissen
zoals angst en depressie mindfulness-based stress reduction en
medicatie.
Paragraaf 11.2.1 Klinisch beeld
ADHD
Een externaliserende psychische stoornis die wordt gekenmerkt door
onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit.
Drie subtypen
1. overwegend onoplettend type
2. overwegend hyperactieve-impulsieve type
3. het gecombineerde type
3
,Onder volwassenen komt het overwegend onoplettende type het vaakst
en het gecombineerde type het minst vaak voor.
Paragraaf 11.2.2 Epidemiologie
• In epidemiologische studies is weinig aandacht voor ADHD bij
volwassenen.
• Ongeveer 50% van kinderen/adolescenten behoudt de diagnose in
de volwassenheid.
• Volwassen met ADHD wordt internationaal geschat op 2,8%.
• Prevalentie neemt af met toenemen van leeftijd.
• Prevalentie bij volwassenen ouder dan 50 wordt geschat op 0,02 tot
1,5%.
Paragraaf 11.2.3 Theoretische visies
• 72% polygenetische erfelijkheid
• giftige stoffen en tekort aan vitamine D-niveaus tijdens
zwangerschap
• zwangerschapscomplicaties (extreme prematuriteit)
• negatieve ervaringen (gebrek aan aandacht en spullen, armoede,
infecties, stress en trauma)
• andere hersenen dan mensen zonder ADHD
• neurobiologische verschillen: verminderd werkgeheugen,
waakzaamheid, planningsvermogen en inhibitiecontrole
Diverse verklaringsmodellen:
• Executief verklaringsmodel: symptomen komen volledig voort uit
verstoord executief functioneren. (Dit betekent dat taken als
plannen, organiseren, aandacht vasthouden en impulscontrole
minder goed verlopen, wat als kern van de stoornis wordt gezien.)
• Toestandsregulatiemodel: moeite met aanpassing van energetische
interne toestand aan veranderende eisen uit omgeving.
• Delay-aversion: tekort aan waarderen van toekomstige beloningen.
• Dual-pathway modellen: gebrekkige inhibitiecontrole
(remmingscontrole) en moeite met uitstel.
• Dynamisch ontwikkelingsmodel: afwijkend bekrachtigingsproces van
nieuw gedrag en afwijkende uitdoving van inadequaat gedrag.
4
,Bij volwassenen zijn de modellen nog niet grondig onderzocht.
Paragraaf 11.2.4 Cultuur en gender
• Diagnose is cultuurgebonden, maar komt vaker voor in Europa en
Noord-Amerika dan in Afrika en het Midden-Oosten.
• ADHD komt dubbel zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes, maar de
verhouding zwakt af richting volwassenheid tot 1.6 op 1.
• Bij mannen staat hyperactiviteit en impulsiviteit op de voorgrond, bij
vrouwen onoplettendheid.
Paragraaf 11.2.5 Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
• ADHD gaat vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen
(o.a. angst, ASS, depressie, eetstoornissen en middelengebruik).
• Vier keer zo vaak suïcide dan bij mensen zonder ADHD.
• ADHD gaat bij mannen gepaard met externaliserende en bij vrouwen
met internaliserende problematiek.
Paragraaf 11.2.6 Diagnostiek en behandeling
Diagnostiek
Drie belangrijke factoren in het diagnostische proces:
1. Alert zijn op de mogelijkheid van een andere diagnose (veel
symptomen zijn weinig specifiek voor ADHD).
2. Niet alleen uitgaan van zelfrapportage maar ook
(semi)gestructureerde instrumenten inzetten (zelfrapportage
correspondeert vaak niet goed met werkelijk functioneren).
3. Heteroanamnese afnemen bij het in kaart brengen van de
symptomen en de invloed daarvan op het dagelijks leven.
Behandeling
• Geschat wordt dat slechts 11% van volwassenen met ADHD wordt
behandeld.
• Behandeling start altijd met psycho-educatie en praktische
adviezen.
• In geval van medicatie wordt in eerste instantie stimulantia
voorgeschreven; meest gebruikelijke bestandsdelen zijn
methylfenidaat, amfetaminen en pemoline.
• Over de werkzaamheid van vaardigheidstrainingen en
meditatietherapie kunnen geen gedegen uitspraken gedaan worden.
5
, • Cognitieve gedragstherapie heeft middelgrote effecten.
Paragraaf 11.3 Tot besluit
• Beeld van ASS en ADHD bij volwassenen is minder nauwkeurig
onderzocht dan bij kinderen.
• Problemen bij volwassenen worden minder snel en minder goed
opgemerkt dan bij kinderen.
• Behandelrichtlijnen voor volwassenen moeten aangescherpt worden.
• Er is weinig bekend over ASS en ADHD bij oudere volwassenen.
• Er zijn grote stappen gezet in erkennen van neurobiologische
ontwikkelingsproblemen bij volwassenen.
• Neuro-imagingtechnieken (o.a. MRI, PET fMRI) en
neuropsychologische tests zijn minder valide bij volwassenen.
• Neurobiologische kenmerken zijn niet uniek voor ASS en ADHD.
Samenvatting
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, zoals de
autismespectrumstoornis (ASS) en de
aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD), manifesteren
zich over het algemeen vroeg in de ontwikkeling. Een diagnose kan
pas gesteld worden als vaststaat dat de symptomen tijdens de
kindertijd al aanwezig waren.
Er is in groeiende mate erkenning voor de aanwezigheid en invloed
van ontwikkelingsstoornissen gedurende de gehele levensloop, dus
ook tijdens het volwassen leven. Soms zelfs wordt ASS of ADHD pas
dan voor het eerst vastgesteld.
ASS en ADHD gaan vaak samen en zorgen beide voor ernstige
beperkingen in het persoonlijke, sociale, academische of
werkgerelateerde functioneren.
ASS wordt getypeerd door een afwijkende ontwikkeling van sociaal-
communicatieve vaardigheden en door stereotiepe gedragingen en
interesses.
ADHD wordt getypeerd door onoplettendheid, impulsiviteit en
hyperactiviteit.
De prevalentie van ASS wordt geschat op 1 tot 2 procent. Ongeveer
3 procent van de volwassenen heeft ADHD.
De erfelijkheid van ASS wordt geschat op 83 procent. Daarnaast zijn
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap gerelateerd
aan het ontstaan van ASS.
ADHD is een multifactoriële psychiatrische stoornis, waarbij in
hoofdzaak sprake is van een complex samenspel tussen diverse
genen en diverse omgevingsaspecten.
6
, ASS en ADHD komen vaker voor bij jongens en mannen dan bij
meisjes en vrouwen.
ASS en ADHD komen vaak samen voor en beide stoornissen tonen
een hoge comorbiditeit met onder andere depressie en
angststoornissen.
ASS en ADHD kunnen niet aan de hand van een medisch, genetisch
of neuropsychologisch meetinstrument worden vastgesteld. De
classificerende diagnostiek vindt plaats op basis van de anamnese,
de heteroanamnese en het doen van observaties.
Mensen met ASS krijgen vaak levensloopbegeleiding. Vanaf een
gemiddelde intelligentie krijgen ze psycho-educatie en kunnen ze
mindfulness-based stress reduction en cognitieve gedragstherapie
volgen voor het reduceren van comorbide angst en depressie.
De behandeling van ADHD bestaat in eerste plaats uit psycho-
educatie en praktische adviezen. Bij onvoldoende effect krijgen
mensen met ADHD een medicamenteuze behandeling (meestal
stimulantia) of kunnen ze een niet-medicamenteuze behandeling
(vaardigheidstraining of cognitieve gedragstherapie) volgen.
Hoofdstuk 12 Schizofreniespectrum- en andere psychotische
stoornissen
Paragraaf 12.1 Klinisch beeld
Vreemde ervaringen of gedachten komen vaak voor: intrusieve beelden
(inbeelden dat je tegen een boom rijdt), perceptuele aberraties (=
afwijking in waarneming) (de sirene van de brandweer horen) en
paranoïde ideeën (buurman gebruikt elektrische zaag om je hond bang te
maken)
Een vreemde ervaring is een psychotisch symptoom als er disfunctionele
betekenissen en gedragingen aan gekoppeld worden.
Positieve symptomen
Het verschijnen van symptomen zoals wanen, hallucinaties of
verwardheid.
Negatieve symptomen
Het verdwijnen of afwezig zijn van normaal gedrag zoals weinig emoties
uiten, geen initiatief nemen of niet spreken.
Wanen
Vaststaande (bizarre en niet-bizarre) overtuigingen die niet veranderen,
ook als er bewijs is dat duidelijk strijdig is met de overtuiging.
Overtuigingen worden wanen afhankelijk van de mate van overtuiging, de
preoccupatie (overmatige eenzijdige belangstelling voor iets om iemand),
de lijdensdruk, de impact, alleen staan in de opvatting, onlogische
7
,redeneringen en niet openstaan voor tegenbewijs. Wanen gaan gepaard
met vermijdings- en veiligheidsgedrag.
• ideaties: voorstadia van wanen
• overwaardige ideeën: met grote overtuiging aangehangen
opvattingen, vaak in samenhang met gezondheid of politiek
• obsessies: intrusieve (plotselinge, ongewenste) onvrijwillige
gedachten en beelden
Hallucinaties
Zintuiglijke waarnemingen zonder externe bron, iets zien, horen, ruiken
proeven of voelen dat er niet is. Stemmen horen komt het meest voor.
Desorganisatie
Het denken verliest samenhang en logica, te merken aan bv verkeerd
woordgebruik, vreemde zinnen, onlogische redeneringen, zinnen niet
afmaken, napraten, wartaal, onbegrijpelijk en chaotisch gedrag en
katatonie (motorische symptomen, opwinding en bizarre herhalingen,
mutisme (niet kunnen praten), catalepsie (verstijving alle ledematen in
hele lichaam)).
Kenmerken schizoaffectieve stoornis:
Gelijktijdige aanwezigheid van schizofrenie en stemmingsepisode en
wanen of hallucinaties zonder stemmingsepisode.
Kenmerken waanstoornis:
1. wanen
2. geen schizofrenie
3. functioneren is niet beperkt (afgezien van de waan of consequenties
daarvan)
4. stemmingsepisoden (indien aanwezig) zijn vergeleken met de duur
van de waanperiode relatief kort
Kenmerken kortdurende psychotische stoornis:
Gedesorganiseerd of katatoon gedrag (syndroom bewegingloos
(strupor), aanhouden bizarre houding (catalepsie) of overmatige
doelloze bewegingen) samen met
1. wanen
2. hallucinaties
3. gedesorganiseerd spreken
8
,Paragraaf 12.2 Epidemiologie
• 1% van de algemene bevolking heeft de diagnose schizofrenie
• 12,5% heeft minimaal een symptoom van psychose (waanstemming,
achtervolgingswaan, beïnvloedingswaan, hallucinaties)
• symptomen zijn transdiagnostisch (komen voor bij andere
classificaties zoals angst- en stemmingsstoornissen, trauma
gerelateerde stoornissen)
• stemmen horen komt voor bij dissociatieve identiteits-stoornissen,
chronische posttraumatische-stressstoornis, bipolaire stoornis,
angst- en stemmingsstoornissen en borderline
persoonlijkheidsstoornis
Het stadiëringsmodel voor de ontwikkeling van psychose (McGorry et al.
(2007) is gebaseerd op stadiëringsmodel in de oncologie.
Het model onderscheidt vier stadia van psychose met percentages van
doorstroom door de stadia heen. Op groepsniveau kunnen voorspellingen
gedaan worden over de kans dat mensen in een bepaald stadium naar een
volgend stadium gaan.
• Stadium 0: sprake van een genetische predispositie of genetische
psychosegevoeligheid
• Stadium 1a: psychoseachtige ervaringen (2% gaat naar stadium 1b)
• Stadium 1b: ultrahoog risico (UHR) of ‘at risk mental state’ (ARMS)
op eerste psychose bij mensen die hulp zoeken, een sterk
verminderd algemeen functioneren hebben (SOFAS) en een familiaal
risico (65% herstel, 10% blijft in stadium, 25% gaat naar stadium 2)
• Stadium 2: eerste episode van psychose (16% herstel, 74% naar
stadium 3, 10% naar stadium 4)
• Stadium 3: incomplete remissie (3a), terugval (3b) en meerdere
terugvallen (3c) (14% herstel, 26% blijft in stadium, 10 tot 30% gaat
naar stadium 4
• Stadium 4: ernstige persisterende psychotische perioden
Paragraaf 12.3 Theoretische visies
1. Neuropsychisch model van psychose
9
, Vier belangrijke pijlers:
• Bottom-up-proces: Dopamine kan hersengebieden activeren zodat
deze dominant worden bij prikkelverwerking. Als het
dopaminesysteem overmatig geprikkeld wordt geeft dat sailliantie
(opvallendheid): stimuli ‘springen in het oog’.
• Top-down-proces: Dopamine beïnvloed cognitieve beoordeling van
vreemde ervaringen. Mensen denken niet aan gewone verklaringen
voor vreemde ervaringen (stress) maar zoeken oorzaken buiten
zichzelf (vreemde machten).
• Cognitieve tendensen: Disfunctionele denkstijlen die
denkprocessen verstoren vergroten de kans op waanachtige
verklaringen. Bv: covariatietendens, confirmatietendens,
dataverzamelingstendens, de bronmonitoringstendens, onjuiste
interpretatie van mimiek en gebrekkige theory of mind.
• Consolideren van psychotische klachten: Wanen worden
geconsolideerd door selectieve aandacht, vermijdings- en
veiligheidsgedrag, geheugenvertekeningen, metacognitieve tendens
(een onderschatting van het eigen vermogen zich te concentreren,
te participeren in sociaal verkeer en te genieten) en
zelfstigmatisering (niet meer overleggen met anderen uit angst
afgewezen te worden).
2. Alternatieve modellen
10
