Artikelen Psychological & Neurobiological consequences of Child Abuse
College 1: intoduction
Jaffee SR (2017). Child maltreatment and risk for psychopathology in childhood and adulthood.
In deze review ligt de focus op de relatie tussen kindermishandeling en problemen met mentale
gezondheid in de kindertijd en volwassenheid. Slachtoffers van kmh hebben een hoger risico op
verschillende soorten psychopathologie. In dit artikel worden 3 mechanismen bekeken waar
slachtoffers van kmh mogelijk een hoger risico op hebben: 1) hypervigilantie (= extra waakzaam) voor
bedreiging, 2) tekorten in emotieherkenning en het begrijpen van emoties, 3) lage responsiviteit op
beloning. Ook wordt er gekeken naar genetische en psychosociale factoren die modereren bij de
relatie tussen kmh en risico op psychopathologie. Tot slot wordt er gekeken naar methodologische
limitaties in onderzoek naar kmh.
Epidemiologie van mishandeling en verwaarlozing
In 2014 waren er 702.000 onderbouwde zaken van kmh in de VS. Onder kmh valt in dit artikel:
verwaarlozing, seksueel misbruik, emotionele- en fysieke mishandeling. Kinderen onder 3 jaar hebben
een groter risico op kmh. Jongens en meisjes lopen evenveel kans. Risicofactoren zijn armoede,
tienermoeders, ouderlijke geschiedenis van antisociaal gedrag en geschiedenis van de ouder(s) met
kmh.
Meten van mishandeling
In onderzoeken met volwassen die vroeger zijn mishandelt wordt meestal gebruik gemaakt van
retrospectieve zelfrapportage. Deze rapportages kunnen echter beïnvloedt worden door de mentale
staat van de persoon op dat moment. Daarnaast kunnen ze ook beïnvloedt worden door ervaringen in
volwassenheid, zoals middelenmisbruik. Een betere onderzoeksmethode is prospectief longitudinaal
onderzoek. Hierbij worden slachtoffers vanaf het moment van de kmh voor langere tijd gevolgd.
Mishandeling en het risico op psychopathologie
Slachtoffers van kmh hebben een verhoogd risico op verschillende externaliserende problemen, zoals
ADHD, CD, ODD, delinquent gedrag en antisociaal gedrag. Onderzoek naar verhoogd
middelenmisbruik bij slachtoffers van kmh verschilt heel erg. Slachtoffers hebben ook een verhoogd
risico op internaliserende problemen, zoals depressie, angststoornissen, PTSS en traumasymptomen.
In een meta-analyse van Li et al. (2016) werd geschat dat 59% van de gevallen van depressie en/of
anxiety toe te rekenen is aan kmh. Het risico op PTSS wordt door kmh op minstens 2 manieren
vergroot. Ten eerste hebben mishandelde kinderen een hoger risico op mentale problemen en deze
mentale problemen verhogen het risico op PTSS bij een trauma-ervaring. Ten tweede maakt kmh de
neurobiologische reactie op een trauma heftiger, wat ook weer het risico op PTSS vergroot.
Volwassen die als kind zijn mishandelt hebben ook een verhoogd risico op
persoonlijkheidsstoornissen, zoals borderline. Ook lopen ze een groter risico op zelfbeschadiging en
zelfmoord. Bovendien werd er in onderzoek een verhoogd risico gevonden voor een psychotische
stoornis, schizo affectieve stoornis en schizofrenie.
Causale status van effecten
Het ontwikkelen van psychopathologie kan een gevolg van kmh zijn. Het risico op psychopathologie in
combinatie met kmh kan ook verklaard worden door genetische en niet-genetische factoren. Dit is
echter moeilijk te onderzoeken. Een manier is onderzoek bij geadopteerde gezinnen, omdat
genetische factoren hier weggestreept kunnen worden. Mishandeling door adoptieouders is echter
heel laag, omdat ze voor de adoptie op risicofactoren worden gescreend. Ook tweelingonderzoek is in
deze situatie niet handig. De beste manier is daarom mishandelde kinderen te vergelijken met niet
mishandelde kinderen die socio-demografisch vergelijkbaar zijn. Via dit soort onderzoek kunnen niet-
genetische factoren weggestreept worden.
Intergenerationele transmissie van mishandeling
Volgens ‘The cycle of violence’ hypothese hebben slachtoffers van kmh een verhoogd risico om later
hun eigen kinderen te mishandelen. Er is slechts 1 studie waarbij van beide generaties officiële
documenten aanwezig waren. Hieruit bleek dat slachtoffers van kmh een 2 keer zo grote kans hebben
om later zelf als ouder gemeld te worden bij de kinderbescherming dan ouders die geen geschiedenis
met kmh hebben. Uit onderzoeken gebaseerd op zelfrapportages werd geen verschil gevonden tussen
ouders die zelf mishandeld zijn en ouders die dat niet hebben meegemaakt. De onderzoeken
suggereren twee dingen. Als eerst is de ‘cycle of violence’ niet onvermijdelijk, want de meerderheid
van de slachtoffers gaat later niet zelf mishandelen. Ten tweede lijkt de kinderbescherming eerder
,onderzoek te doen wanneer ze weten dat de ouder als kind is mishandeld. Deze detection bias zorgt
mogelijk voor een overschatting van intergenerationele overdracht.
Mediatoren voor effecten van mishandeling
In onderzoek zijn meerdere factoren gevonden die de kans op psychopathologie na kmh verhogen.
Drie veel onderzochte factoren zijn 1) hypervigilantie (extra waakzaam) voor bedreiging, 2) tekorten in
emotieherkenning en het begrijpen van emoties, 3) lage responsiviteit op beloning.
Hypervigilantie
Volgens Pollak kunnen kinderen gevoeliger worden voor bedreigende stimuli als gevolg van
blootstelling aan gevaar, zoals mishandeling. Dit kan vervolgens het risico op anxiety weer verhogen.
Hypervigilantie wordt ook wel ‘attention bias’ genoemd. Een bekende methode om die bias te meten is
door kinderen steeds een foto van een neutrale expressie en een foto van een negatieve expressie te
laten zien. Vervolgens komt er steeds een stip in beeld op één van de foto’s en moeten de kinderen
aangeven aan welke kant dit gebeurd. Wanneer kinderen langer doen over het zien van de stip bij de
neutrale expressie wordt dit gezien als een hogere attention bias.
Bij ‘biased attention’ zijn limbische en prefrontale corticale circuits betrokken. Mishandelde kinderen
hebben bijvoorbeeld een verhoogde amygdala activatie bij dreigingssignalen. Daarnaast hebben
volwassenen die kmh hebben meegemaakt een hogere activatie van de rechter amygdala bij boze en
enge gezichten en een hogere amygdala activatie bij emotionele gezichten (ook blij) in vergelijking
met neutrale gezichten. In de studie van Fonzo et al. (2016) werd activatie van de rechter- amygdala
en insula bij enge stimuli en activatie van de linker amygdala bij boze stimuli gezien als mediator van
anxiety symptomen bij emotionele mishandeling. Een andere mediator hiervoor is een verlaagde
activatie van de dorsolaterale prefrontale cortex bij boze en enge stimuli.
In sommige onderzoeken wordt ook juist gevonden dat slachtoffers van mishandeling hun aandacht
juist snel weghouden van bedreigende stimuli. Dit zou verklaard kunnen worden door twee soorten
van PTSS. De ene groep is namelijk extra waakzaam, terwijl de andere groep bedreiging vermijd.
Tekorten in emotie herkenning
Het herkennen en begrijpen van emoties is een belangrijke vaardigheid voor sociale interactie. Als je
hier moeite mee hebt, heb je meer kans op sociale afwijzing. Het herkennen en begrijpen van emoties
leer je voor een groot deel van je ouders. Dit zou kunnen verklaren waarom deze vaardigheden soms
slechter zijn bij mishandelde kinderen. Uit onderzoek blijkt dat mishandelende ouders vaak atypische
gezichtsuitdrukkingen laten zien en daarnaast kan ook hun manier van reageren op het kind het risico
voor emotieregulatie problemen verhogen. Het is bekend dat emotieregulatie problemen voor sociale
problemen zorgt, maar er moet nog onderzoek gedaan worden om te bewijzen dat dit een mogelijke
manier kan zijn om depressie of agressief gedrag te ontwikkelen.
Responsiviteit op beloning
Slachtoffers van kmh zijn minder gevoelig voor beloning dan niet-mishandelde mensen. Dit kan voor
een verhoogd risico op depressie zorgen. Het mesolimbisch dopamine circuit is betrokken bij de
reactiviteit op beloning. Onderdeel van dit systeem is de basale ganglia. In onderzoek is te zien dat er
meer activatie van de linker basale ganglia is bij niet-mishandelde mensen als er een beloning
aanwezig is, dit wordt echter niet gezien bij mishandelde mensen.
Moderatoren van kindermishandeling
Moderatoren van kmh zijn factoren die de kans op psychopathologie na mishandeling verhogen.
Daarnaast kunnen het factoren zijn die competenties in mentale gezondheid en academische- en
interpersoonlijke domeinen promoten. Uit onderzoek naar resilience lijkt 12-22% van de mishandelde
kinderen veerkrachtig te zijn. In dit deel van het artikel wordt vervolgens gekeken naar de invloed van
genotype en andere individuele- en omgevingsfactoren op het risico op psychopathologie bij
slachtoffers van kmh.
Genetische moderatoren van mishandeling effecten
In dit deel van het artikel wordt gekeken naar de moderatie van het monoamine oxidase A (MAOA)
genotype en het serotonine transporter-linked polymorphic region (5-HTTLPR; SLC6A4) genotype op
de effecten van kindermishandeling.
Het MAOA-gen is betrokken bij de metabolisme van dopamine, serotonine en norepinephrine. In een
studie werd gevonden dat een mutatie van dit gen geassocieerd was met gewelddadig gedrag bij
mannen. Het gen heeft een variant met lage activiteit die zorgt voor lagere MAOA expressie en een
,variant met hoge activiteit die zorgt voor hogere MAOA expressie. Uit het eerste onderzoek naar de
interactie tussen het MAOA-gen en kindermishandeling bleek dat mishandelde mannen hogere mate
van conduct disorder (kind) en antisociale gedragsproblemen (volwassen) vertonen, wanneer ze de
MAOA variant met lage activiteit hebben. Bij de variant met hoge activiteit was er geen verhoogd risico
op antisociaal gedrag als gevolg van kmh. In een recente meta-analyse werd gevonden dat kmh bij
vrouwen juist sterker geassocieerd is met antisociaal gedrag bij drager van de actievere variant, maar
dit was geen robuust effect. Overeenstemmend onderzoek liet zien dat toenemende hoeveelheden
ACE’s geassocieerd zijn met toename van amygdala en hippocampus activiteit bij het zien van boze
en angstige gezichten bij vrouwelijke dragers van de actievere variant. Bij vrouwelijke dragers van de
lage activiteit variant was er juist een verlaagde amygdala en hippocampus activiteit. Bij mannen
waren de resultaten precies omgekeerd.
5-HTTLPR is een insertie/deletie polymorfisme van 43 basenparen. De serotonine transporter
(5-HTT) speelt een vitale rol in de regulatie van de heropname van serotonine (5-HT). Disregulatie van
de functionering van 5-HT is geassocieerd met depressie en agressie. Homozygotie voor het lange
allel (L) is geassocieerd met verhoogde transcriptionele efficiëntie in menselijke lymfoblastcellen,
terwijl het korte allel (S) geassocieerd is met verminderde 5-HTT gentranscriptie. Uit het eerste
onderzoek naar de interactie tussen het 5-HTTLPR genotype en kindermishandeling bleek dat
mishandelde mensen die homozygoot waren voor het S-allel een verhoogde kans hebben op
depressie in de volwassenheid. Dit moderatie effect lijkt er niet te zijn voor andere ACE’s. Het
verhoogde risico op depressie voor dragers van het S-allel komt waarschijnlijk doordat ze een meer
uitgesproken fysiologische stressrespons hebben dan dragers van het L-allel. Er is ook onderzoek dat
wijst op een associatie tussen het 5-HTTLPR genotype en coping. Dragers van het S-allel zijn minder
goed in coping.
Psychosociale moderatoren van kindermishandeling
Kinderen die veerkrachtig zijn tegen mishandeling, worden vaak gekenmerkt door een hoge ego-
controle en ego veerkracht, hoog zelfbeeld, hoge zelfredzaamheid en de neiging om successen toe te
schrijven aan hun eigen inspanningen. In sommige studies wordt een bovengemiddeld IQ als
beschermende factor gezien. Deze individuele kenmerken kunnen beschermend werken, maar als er
uiteindelijk te veel stressoren komen zullen ook deze kinderen niet meer veerkrachtig genoeg zijn.
Mensen die kmh hebben meegemaakt ervaren vaak minder sociale support, dit zou een verklaring
kunnen zijn voor de verhoogde risico’s op psychopathologie. Wanneer deze support wel aanwezig is
kan het ervoor zorgen dat het risico op psychopathologie hetzelfde wordt als bij niet mishandelde
mensen. Er zijn verschillende resultaten over sociale support bij mishandelde mensen. Het is nog
onduidelijk of sociale support als buffer of als directe beschermende factor werkt.
Li, M., D’Arcy, C., & Meng, X. (2016). Maltreatment in childhood substantially increases the risk
of adult depression and anxiety in prospective cohort studies: Systematic review, meta-
analysis, and proportional attributable fractions.
Systematische review en meta-analyse naar het verhoogde risico op depressie en/of anxiety
na slachtoffer zijn van kindermishandeling
Daarnaast wordt er in deze studie gekeken hoeveel de incidentie van depressie en anxiety zal
afnemen als kindermishandeling zou verminderen
8 studies voldeden aan criteria voor de meta-analyse
Slachtoffers van kindermishandeling (gemiddelde van alle soorten) hebben 2,03 keer meer
kans op een depressie en 2,70 keer meer kans op anxiety dan mensen die niet mishandelt zijn.
Verhoogde kans op depressie en/of anxiety per soort kindermishandeling:
- Fysieke mishandeling: 2,00 x
- Seksueel misbruik: 2,66 x
- Verwaarlozing: 1,75 x
Population attributable fraction (PAF): de proportionele vermindering van het gemiddelde
ziekte risico dat zou worden bereikt als een bepaalde factor (in dit geval kmh) wordt
vermindert
- Volgens PAF is meer dan de helft (58,59%) van de depressie en anxiety gevallen te
herleiden naar kmh
- Een vermindering in kmh van 10-25% zou voor ongeveer 31,4-80,3 miljoen minder
zaken van depressie/anxiety zorgen wereldwijd
Sterke punten van deze studie:
, - Door gebruik te maken van longitudinale cohortstudies en studies met extern
gedocumenteerde kindermishandeling worden ‘recall bias’ en mogelijk valse
herinneringen vermeden
- Gebruikte studies zijn relatief recent, hebben goede kwaliteit en hebben goede
metingen van mentale gezondheid
Limitaties van deze studie:
- Kleine hoeveelheid artikelen gereviewed
- De gebruikte onderzoeken zijn niet representatief voor grote delen van de
wereldbevolking. Voornamelijk resultaten uit ontwikkelingslanden ontbreken.
- De schattingen van de PAF’s kunnen mogelijk beïnvloed zijn door de ernst van
kindermishandeling
- Op één studie na was het niet bekend of depressie/axiety al aanwezig was voor de
mishandeling
Schierholz, A., Krüger, A., Barenbrügge, J., & Ehring, T. (2016). What mediates the link between
childhood maltreatment and depression? The role of emotion dysregulation, attachment, and
attributional style.
Inleiding
In dit onderzoek is gekeken welke psychologische processen de relatie tussen
kindermishandeling en depressie bemiddelen (mediator). Er zijn 3 potentiële mediatoren
gekozen: emotieregulatie problemen, hechting en attributiestijlen.
Depressie als oorzaak van kmh is vaak ernstiger dan depressies met andere oorzaken. Dit
komt o.a. door veranderingen in de hersendelen die een rol spelen in stress-reactie systemen
Emotieregulatie problemen
- Kindermishandeling kan leiden tot emotieregulatie problemen, zoals niet goed
begrijpen van affectieve staten, lage acceptatie van emoties en voorkeur voor
maladaptieve emotieregulatie strategieën
- Emotieregulatie problemen zijn daarnaast geassocieerd met depressie
Hechting
- Sterk bewijs voor een verband tussen kindermishandeling en onveilige hechting
- Er zijn ook verbanden gevonden tussen een onveilige hechting en kans op depressie
Attributiestijl
- Ervaringen van hopeloosheid kunnen leiden tot depressogene ‘inferential styles’,
waardoor je negatieve gebeurtenissen koppelt aan interne, stabiele en wereld
oorzaken. Zo’n attributiestijl wordt geassocieerd met depressie
340 deelnemers: mensen met acute depressie of mensen die inmiddels zijn hersteld
- 118 van de 340 hebben seksueel misbruik of fysieke mishandeling voor 14-jarige
leeftijd meegemaakt en +/- 46 maakte dit na hun 14 e mee. De rest had andere
oorzaken dan kmh
Resultaten
Significante correlatie tussen de ernst van kmh en het aantal depressieve periodes
Significante correlatie tussen kmh en alle 3 de mediatoren (emotieregulatie problemen,
onveilige hechting en maladaptieve attributiestijl)
Er werd ook nog gekeken naar PTSS als mediator en dit bleek een mediator te zijn tussen
ernst kmh en ernst depressie
Discussie
Deze bevindingen kunnen relevant zijn in de behandeling van slachtoffers van
kindermishandeling met een depressie
Sterke punten:
- Grote steekproef
- Eén van de eerste studies die meerdere psychologische mediatoren tussen
kindermishandeling en depressie onderzoekt
Limitaties:
- Vanwege het cross-sectionele design kan niet worden getest of de mediatoren
inderdaad voorafgingen aan de uitkomst
- Gebruik gemaakt van alleen maar zelfrapportage
College 2: Neurobiological consequences
