Klinisch redeneren - Toets
Je stelt een SOAP rapportage op, gericht op de verleende zorg in de praktijksimulatie.
Subjectief: Mw. vertelde dat zij steeds moest plassen en pijn had bij het plassen.
Objectief: Mw. ging tijdens de dagdienst 6x naar het toilet.
Analyse (beoordeling): Normaal gaat mw. 2x per dienst naar het toilet en dit ervaart ze hierbij geen
pijn.
Plan: In overleg met mw. urine opvangen en dit doorgegeven aan de arts. Indien de uitslag bekend is,
contactpersoon op de hoogte stellen.
Subjectief: Wilde niet eten. Zei: ‘Ik voel me te ziek.’ Zware misselijkheid. Zegt dat de misselijkheid
‘minder hevig’ is na de 25 mg Stemetil.
Objectief: Buik voelt hard aan maar is niet opgezet. Twee keer gebraakt, totaal 300 ml helder geel
braaksel. Deur dicht en geadviseerd rustig te blijven liggen totdat misselijkheid is afgenomen. 25 ml
Stemetil rectaal toegediend om 10:45.
Analyse (beoordeling): Misselijkheid na operatie gerelateerd aan verminderde peristaltiek. Stemetil
twijfelachtig.
Plan: Blijven onderzoeken op misselijkheid en braken. Als Stemetil niet helpt, dan overleggen met
arts. Vochtlijst blijven bijhouden. Iedere dienst eenmaal vochttoestand onderzoeken. Verhogen van
de vochtinname naar 40 ml per uur als het braken is gestopt.
Iedere SOAP heeft betrekking op een specifiek probleem.
Kijk tijdens de toets wat het ‘grootste’ probleem is.
Geef de subjectieve gegevens alleen weer als ze belangrijk en relevant zijn voor het probleem.
Objectieve gegevens: dit zijn de gegevens die je kunt meten of met de zintuigen kunt waarnemen
(vitale functies, meetinstrument, braken).
Analyse: verklaring of toelichting op de subjectieve en objectieve gegevens gegeven.
Plan: dit is het zorgplan waarmee het geformuleerde probleem moet worden opgelost.
Je kiest één van de drie evaluatiemogelijkheden (continue evaluatie, tussentijdse evaluatie en
eindevaluatie). Je beschrijft met wie, wanneer, waar en met welk doel deze evaluatie wordt
uitgevoerd.
Met wie, waar, wanneer en met welk doel.
Continue evaluatie:
- Doormiddel van voortgangsrapportage. Continue evaluatie zijn dus de rapportages.
- Op de verpleegafdeling wordt iedere dienst, door iedere verpleegkundige gerapporteerd.
- Volgens de SOAP-methode.
Tussentijdse evaluatie:
- Op gezette tijden; bijv. tijdens het MDO.
- De continue evaluatie van de zorg (via rapportages) gebruik je bij de tussenevaluaties.
- Zorgvrager & diens naasten & andere betrokkenen & specialisten.
- Een-op-eensituatie tussen eerstverantwoordelijke verpleegkundige en de zorgvrager.
- Aanwezigheid van een naaste of wettelijk vertegenwoordiger.
- Multidisciplinair overleg; andere disciplines aanwezig.
- Het doel van het MDO is het vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, het onderling
afstemmen ervan en het maken van afspraken over coördinatie met het vervolg.
Eindevaluatie:
- Wanneer de zorg wordt afgerond; bijv. als de zorgvrager met ontslag gaat.
- Als er sprake is van een overdracht naar een andere zorginstelling gaat het om de zorg die de
zorgvrager dan nog nodig heeft.
Je stelt een SOAP rapportage op, gericht op de verleende zorg in de praktijksimulatie.
Subjectief: Mw. vertelde dat zij steeds moest plassen en pijn had bij het plassen.
Objectief: Mw. ging tijdens de dagdienst 6x naar het toilet.
Analyse (beoordeling): Normaal gaat mw. 2x per dienst naar het toilet en dit ervaart ze hierbij geen
pijn.
Plan: In overleg met mw. urine opvangen en dit doorgegeven aan de arts. Indien de uitslag bekend is,
contactpersoon op de hoogte stellen.
Subjectief: Wilde niet eten. Zei: ‘Ik voel me te ziek.’ Zware misselijkheid. Zegt dat de misselijkheid
‘minder hevig’ is na de 25 mg Stemetil.
Objectief: Buik voelt hard aan maar is niet opgezet. Twee keer gebraakt, totaal 300 ml helder geel
braaksel. Deur dicht en geadviseerd rustig te blijven liggen totdat misselijkheid is afgenomen. 25 ml
Stemetil rectaal toegediend om 10:45.
Analyse (beoordeling): Misselijkheid na operatie gerelateerd aan verminderde peristaltiek. Stemetil
twijfelachtig.
Plan: Blijven onderzoeken op misselijkheid en braken. Als Stemetil niet helpt, dan overleggen met
arts. Vochtlijst blijven bijhouden. Iedere dienst eenmaal vochttoestand onderzoeken. Verhogen van
de vochtinname naar 40 ml per uur als het braken is gestopt.
Iedere SOAP heeft betrekking op een specifiek probleem.
Kijk tijdens de toets wat het ‘grootste’ probleem is.
Geef de subjectieve gegevens alleen weer als ze belangrijk en relevant zijn voor het probleem.
Objectieve gegevens: dit zijn de gegevens die je kunt meten of met de zintuigen kunt waarnemen
(vitale functies, meetinstrument, braken).
Analyse: verklaring of toelichting op de subjectieve en objectieve gegevens gegeven.
Plan: dit is het zorgplan waarmee het geformuleerde probleem moet worden opgelost.
Je kiest één van de drie evaluatiemogelijkheden (continue evaluatie, tussentijdse evaluatie en
eindevaluatie). Je beschrijft met wie, wanneer, waar en met welk doel deze evaluatie wordt
uitgevoerd.
Met wie, waar, wanneer en met welk doel.
Continue evaluatie:
- Doormiddel van voortgangsrapportage. Continue evaluatie zijn dus de rapportages.
- Op de verpleegafdeling wordt iedere dienst, door iedere verpleegkundige gerapporteerd.
- Volgens de SOAP-methode.
Tussentijdse evaluatie:
- Op gezette tijden; bijv. tijdens het MDO.
- De continue evaluatie van de zorg (via rapportages) gebruik je bij de tussenevaluaties.
- Zorgvrager & diens naasten & andere betrokkenen & specialisten.
- Een-op-eensituatie tussen eerstverantwoordelijke verpleegkundige en de zorgvrager.
- Aanwezigheid van een naaste of wettelijk vertegenwoordiger.
- Multidisciplinair overleg; andere disciplines aanwezig.
- Het doel van het MDO is het vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, het onderling
afstemmen ervan en het maken van afspraken over coördinatie met het vervolg.
Eindevaluatie:
- Wanneer de zorg wordt afgerond; bijv. als de zorgvrager met ontslag gaat.
- Als er sprake is van een overdracht naar een andere zorginstelling gaat het om de zorg die de
zorgvrager dan nog nodig heeft.
