HMH stappen 1 t/m 8 (BLANCO)
Persoonsgegevens (fictief)
Achternaam en voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Postcode en plaatsnaam
BSN
Zorgverzekering
Polisnummer
Huisarts
Toestemming patiënt voor overleg,
rapportage en/of opvragen van gegevens
bij (huis)arts
Datum van aanmelding
Datum van intake
Eventueel overige medische gegevens
Legitimatie
Stap 1. Verwijzing huisarts (fictief)
Stap 2. Anamnese (fictief)
Hulpvraag
Ervaren functioneringsproblemen/klacht:
Medische voorgeschiedenis:
(Relatieve) contra-indicaties:
Andere of eerder verleende zorg:
Persoonlijke factoren en externe
factoren:
Wijze van omgang
Mening van patiënt over
gezondheidstoestand (prognose)
Verwachting van de patiënt van
huidtherapeutische zorg
Voorlopige conclusie/hypothese(n)
Stap 3: onderzoek (fictief)
Diagnostische verrichtingen Algemene inspectie:
Inspectie:
P=
R=
O=
Persoonsgegevens (fictief)
Achternaam en voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Postcode en plaatsnaam
BSN
Zorgverzekering
Polisnummer
Huisarts
Toestemming patiënt voor overleg,
rapportage en/of opvragen van gegevens
bij (huis)arts
Datum van aanmelding
Datum van intake
Eventueel overige medische gegevens
Legitimatie
Stap 1. Verwijzing huisarts (fictief)
Stap 2. Anamnese (fictief)
Hulpvraag
Ervaren functioneringsproblemen/klacht:
Medische voorgeschiedenis:
(Relatieve) contra-indicaties:
Andere of eerder verleende zorg:
Persoonlijke factoren en externe
factoren:
Wijze van omgang
Mening van patiënt over
gezondheidstoestand (prognose)
Verwachting van de patiënt van
huidtherapeutische zorg
Voorlopige conclusie/hypothese(n)
Stap 3: onderzoek (fictief)
Diagnostische verrichtingen Algemene inspectie:
Inspectie:
P=
R=
O=
