HC17 – nierinsufficiëntie huisartsenpraktijk
Terminologie
• eGFR (CKD-EPI) in ml/min/1,73m2
Veel spiermassa: onderschatten Weinig spiermassa: overschatten
• Klaring = snelheid waarmee stof uit het bloed verwijderd wordt
• Albuminurie/proteïnurie & ACR (rekening houden met verdunningseffect)
• Acute nierschade = zie HC18
• Chronische nierschade = zie HC18
• Progressie van nierfunctieverlies = eGFR daling van 25% tov 1e meting in afgelopen 5 jaar
icm verslechtering van stadium van nierschade OF daling eGFR met minimaal 5 ml/min/1,73
m2/jaar (min 3 metingen/jaar)
Epidemiologie
- Normale eGFR = 80 (40 jaar) à daarna 0,4 ml/min/1,73m2/jaar
- 12% CNI (9% mild, 2% matig, 1% ernstig) & 6% patiënten huisarts CNI
- CNI geeft verhoogd risico op mortaliteit, CV ziekten, ANI en eindstadium nierfalen
- Lage eGFR & hoge ACR
Vroeger: auto-immuunziekten (incl DM1)
Tegenwoordig: hypertensie, DM2, atherosclerose
Symptomen obv eGFR
- > 30 ml/min: asymptomatisch - mogelijk Ca & fosfaat afwijkingen
o Mogelijk hypertensie: als bloeddruk gemeten wordt of hoofdpijnvisusklachten
- < 30 ml/min: anemie, metabole acidose, jeuk, jicht
- < 15 ml/min: misselijk, anorexie (hoog ureum), ondervoeding
- < 10 ml/min: overvulling (gewichtstoename), verhoogde bloedingsneiging, vermoeidheid,
hoofdpijn, infectie, kortademig, polyneuropathie, pericarditis, slaapstoornissen, mentale
veranderingen, hyperkaliëmie, hypertensie, hyperventilatie
In huisartsenpraktijk
- Acute nierinsufficiëntie à spoed naar nefroloog (vooral als eGFR < 30 & zieke patiënt)
- Chronische nierinsufficiëntie à vaak ontdekt bij screening DM, CVRM, medicatie, routine
- Doel huisarts: vroeg herkennen CNI mbv anamnese, LO, AO
Lage eGFR à kan het een overschatting of onderschatting zijn? – medicatie & spiermassa
Hoge ACR à niet-nefrogene oorzaken?
- Bloed/fluor in urine - Ontregelde DM
- Koorts - UWI
- Hartfalen - Zwaar lichamelijk inspannen
- Recent epileptisch insult
Diagnostiek
Anamnese: klachten, leefstijl, familie-anamnese, medicatie
LO: bloeddruk, BMI
AO:
- Urineonderzoek < 1 week
- Labwaarden bij CVRM < 3 maanden
urinesediment: specifieke nierziekten
echo: vermoeden postrenale oorzaak (retentieblaas/hydronefrose) of cystenieren
Stroomschema
,Stadiëring
Verwijzen nefroloog
• Rood & A3
• Vermoeden specifieke nierziekte
• Progressie CNS
• Onduidelijkheid oorzaak/ discrepantie bijv DM en ernst à overleg
à soms afweging voor- en nadelen verwijzen/strikte therapie
- Levensverwachting < 10 jaar
- Ernstige comorbiditeit
- Laag cardiovasculair risico (rood > 4, oranje 2,2-4, geel 1,5-2,2 – dus alleen in groen)
Therapie
Doel: < risico cardiovasculaire morbiditeit, mortaliteit & progressie nierschade voorkomen/beperken
• Leefstijladvies: BMI 20-25 (>70 22-28), 5 dagen 30 min bewegen, rookstop, max 6 g zout
• Dreigende dehydratatie (braken/diarree à < ECV à nierachteruitgang): lab + medicatie
aanpassen/staken (RAAS, diuretica, NSAID)
• Vaccinaties (influenza) – want verhoogd risico op ernstige infecties
• CVRM – alle categorieën behandelen
DM Hb1Ac < 53, en bij >70 <58 of <64 afh DM duur </> 10 jaar
Hypertensie < 130/80 bij voorkeur met ACE/ARB individualiseren per patiënt
LDL < 2,6 rood (statine) of oranje (leefstijl)
Medicatiebewaking
• Verminderde renale klaring à algehele toxiciteit
• Nefrotoxiciteit = medicijnen schadelijk voor nieren zelf
o NSAID remt afferente dilatatie à lage GFR
à eGFR < 60: registratie HIS + apotheek à medicatie-review
à ouderen > 70 zonder eGFR of ouder dan 1 jaar à nieuwe eGFR bepaling
Controles
Geel 1/jaar Oranje 2/jaar Rood 2-4 of > 4/jaar (+ metabole complicaties)
- eGFR & ACR
o Daling eGFR of stijging ACR: progressie à verwijzen
- CVRM controleren
- Leefstijl controleren
- Evalueer: zelfzorgmiddelen (NSAID)
Metabole complicaties
- Fosfaat, K, Ca, Hb
- Laagdrempelig overleg met nefroloog
Eindstadium nierfalen – advanced care planning
Geen of staken nierfunctievervangende therapie à huisarts: belangrijke rol in palliatieve fase
- Nog wel behandelen, maar conservatief
- Laagdrempelig overleg met nefroloog
- Palliatie bij eindstadium nierfalen kent eigen bijzonderheden
o Bv kortademig door veel vocht vasthouden à veel hogere dosering diuretica
,HC18 – acute nierinsufficiëntie
Nierfalen criteria
Chronische nierinsufficiëntie = > 3 maanden structurele/functionele afwijkingen (eGFR < 60 ml/min
OF albuminurie OF specifieke sediment afwijkingen)
Acute nierinsufficiëntie = dagen-weken
• Absolute stijging serum creatinine: > 26,5 umol/L in 48 uur
• Relatieve stijging serum creatinine: 50% (1,5 keer) in 1 week
• Reductie urine output: < 0,5 mL/kg/h voor > 6 uur
Acute nierinsufficiëntie epidemiologie
- 5-10% opgenomen patiënten
- 30% IC patiënten
à hoger risico: mortaliteit, CV klachten, progressie nierschade/eindstadium nierfalen
Buiten ziekenhuis: prerenaal & < mortaliteit
Binnen ziekenhuis: ATN & > mortaliteit
Urineproductie bij AKI
• Anurie = < 100 mL/dag
• Oligurie = 100-500 mL/dag
• Non-oligurisch/normaal = > 500 mL/dag
Noodzakelijke componenten goede nierfunctie
• Prerenaal = bloedtoevoer 55%
• Renaal = functionerend nierweefsel (glomeruli, tubuli, interstitium, vasculair) 40%
• Postrenaal = urineafvoer (intrarenaal of extrarenaal) 5%
Casus 1
Vrouw 25 jaar, VG: blanco, medicatie: ibuprofen afgelopen dagen.
Anamnese: buikpijn, braken, diarree sinds 3 dagen, slechte intake
LO: pols 110/min, RR 100/60, temp 38 graden, sat 99%
Abdomen: drukpijnlijk rechts onder buik
Lab: creatinine 150, ureum 14, CRP 120
Urine: geen erytrocyten, geen eiwit, natrium < 20 mmol/L
à prerenaal (NSAID, braken, diarree, slecht drinken)
Prerenaal
- Volume depletie
o GI: braken, diarree
o Renaal: diuretica, osmotische diurese (diabetes zonder behandeling – suiker alleen
uitplassen als er ook water mee gaat)
- Shock: bloeding, cardiaal, sepsis
- Verminderde effectieve perfusie: hartfalen, levercirrose, hepatorenaal syndroom
- Nierarteriestenose
- Medicatie: NSAID/calcineurine remmers (VC afferent), ARB/ACE-remmers (VD efferent)
à Klinisch beeld: oligurie, osmolaliteit > 500 mosm/kg (hoog soortelijk gewicht/geconcentreerd), Na
< 20 mmol/L, FeNa < 1%, ureum/creatinine bloed > 20:1 (ureum mee met Naresorptie), sediment
geen afwijkingen à behandeling: herstel ECV (vullen)
Vervolg casus
Echo abdomen: appendicitis à appendectomie
In de paar uur voorafgaand verslechtering: temp 40, RR 80/50, pols 130/min à geruptureerd
Tijdens operatie: 5 L infuus gekregen en noradrenaline vanwege aanhoudend krappe BD (vernauwing
bloedvaten) à postoperatief IC – 2 dagen na appendectomie oligurie: creat 350, ureum 40, K 6,5,
bicarbonaat 15, urine: geen erytrocyten, geen eiwit, natrium 50
à tubuli: acute tubulaire necrose (gestegen natrium)
, Acute tubulaire necrose
Hoe dieper in het merg, hoe lager de dichtheid peritubulaire capillairen à eerder kritische
zuurstofspanning – vooral metabool actief (Na): proximale tubulus & opstijgend lis van Henle
à < zuurstof à cellen kapot à pro-inflammatoire cytokinen à leukocyten à progressief schade
- Obstructie verzamelbuis (uit meerdere nefronen)
- Lokaal: macula densa veel Na à rem RAAS (minder vocht verliezen) à afferent
vasoconstrictie & efferent vasodilatatie à GFR daalt (anurie)
à tubulaire schade: reversibel dag-week want basaal membraan opnieuw delen (niet bij ouderen)
Oorzaken
- Ischemie: diepe/langdurige hypoperfusie (shock: bloeding, cardiaal, sepsis)
- Toxisch: antibiotica, cytostatica, vergiftiging, infectie, myoglobine, Hb, kristallen
(oxalaat/urinezuur)
Fractionele excretie natrium
- Werkt alleen: nierfunctie reeds gestoord & geen diuretica gebruik (ureum - proximaal)
- <1%: prerenaal à vullen >1%: ATN à niet vullen (meer oedeem)
Casus 2
Man 55 jaar, VG: hypertensie en overgewicht, verwezen door huisarts vanwege snelle verslechtering
nierfunctie (creat 80 à 120 à 180 à 230 in 1,5 maand), urinesediment: erytrocyten, geen leukocyten,
geen eiwit, vraagstelling: glomerulonefritis?
- Anamnese: plast kleine beetjes, wel het idee dat hij blaas leeg plast, lichte pijn onderbuik
- LO: normale peristaltiek, percussie: demping tot aan de navel
- Echo nieren: hydronefrose & bladderscan: > 1 L in blaas
à postrenaal
- Benigne: urethrale stricturen/kleppen, prostaathypertrofie, reflux met pyelonefritis, nierstenen,
zwangerschap
- Maligne: cervixkanker, prostaatkanker, blaaskanker, kanker kleine bekken
Renaal – glomeruli
Urine: erytrocyturie & proteïnurie
- Lineair: goodpasture/anti-GBM nefritis
- Granulair: IgA/henoch schönlein, endocarditis, post-streptokok, SLE nefritis,
membranoproliferatief (C3, cryoglobuline, SLE)
- Negatief/pauci-immuun: ANCA vaak positief à GPA, MPA, EGPA
Casus 3
Man 70 jaar, blanco VG, vermoeidheid, malaise, dyspnoe, droge hoest, sinds paar maanden veel
korsten in neus en bloedneuzen. Temperatuur 38 graden, sat 95% met 2L O2, 140/90, pol 90/min,
creatinine 400, urine: erytrocyten met dysmorfie, proteïnurie, X-thorax: witte infiltraten
à GPA – door korsten/bloedneuzen (KNO) & longbetrokkenheid
Aanvullend lab: c-ANCA (anti-PR3) positief, nierbiopt: pauci-immuun, crescentisch
ANCA-vasculitis
- c-ANCA = cytoplasma – kernen non-reactief + anti-PR3 à GPA
- p-ANCA = perinucleair – cytoplasma non-reactief + anti-MPO à MPA/EGPA
Antistoffen binden neutrofielen à direct inflammatie endotheel (vasculitis) – geen immuuncomplexen
Behandeling
- Remissie inductie (eerste maanden): corticosteroiden, rituximab/cyclofosfamide
- Onderhoudsbehandeling (2J, 5J, levenslang): rituximab/azathioprine
Indicaties plasmaferese
- Respiratoir falen (pulmonale bloeding)
- Renaal falen (dialyse)
Terminologie
• eGFR (CKD-EPI) in ml/min/1,73m2
Veel spiermassa: onderschatten Weinig spiermassa: overschatten
• Klaring = snelheid waarmee stof uit het bloed verwijderd wordt
• Albuminurie/proteïnurie & ACR (rekening houden met verdunningseffect)
• Acute nierschade = zie HC18
• Chronische nierschade = zie HC18
• Progressie van nierfunctieverlies = eGFR daling van 25% tov 1e meting in afgelopen 5 jaar
icm verslechtering van stadium van nierschade OF daling eGFR met minimaal 5 ml/min/1,73
m2/jaar (min 3 metingen/jaar)
Epidemiologie
- Normale eGFR = 80 (40 jaar) à daarna 0,4 ml/min/1,73m2/jaar
- 12% CNI (9% mild, 2% matig, 1% ernstig) & 6% patiënten huisarts CNI
- CNI geeft verhoogd risico op mortaliteit, CV ziekten, ANI en eindstadium nierfalen
- Lage eGFR & hoge ACR
Vroeger: auto-immuunziekten (incl DM1)
Tegenwoordig: hypertensie, DM2, atherosclerose
Symptomen obv eGFR
- > 30 ml/min: asymptomatisch - mogelijk Ca & fosfaat afwijkingen
o Mogelijk hypertensie: als bloeddruk gemeten wordt of hoofdpijnvisusklachten
- < 30 ml/min: anemie, metabole acidose, jeuk, jicht
- < 15 ml/min: misselijk, anorexie (hoog ureum), ondervoeding
- < 10 ml/min: overvulling (gewichtstoename), verhoogde bloedingsneiging, vermoeidheid,
hoofdpijn, infectie, kortademig, polyneuropathie, pericarditis, slaapstoornissen, mentale
veranderingen, hyperkaliëmie, hypertensie, hyperventilatie
In huisartsenpraktijk
- Acute nierinsufficiëntie à spoed naar nefroloog (vooral als eGFR < 30 & zieke patiënt)
- Chronische nierinsufficiëntie à vaak ontdekt bij screening DM, CVRM, medicatie, routine
- Doel huisarts: vroeg herkennen CNI mbv anamnese, LO, AO
Lage eGFR à kan het een overschatting of onderschatting zijn? – medicatie & spiermassa
Hoge ACR à niet-nefrogene oorzaken?
- Bloed/fluor in urine - Ontregelde DM
- Koorts - UWI
- Hartfalen - Zwaar lichamelijk inspannen
- Recent epileptisch insult
Diagnostiek
Anamnese: klachten, leefstijl, familie-anamnese, medicatie
LO: bloeddruk, BMI
AO:
- Urineonderzoek < 1 week
- Labwaarden bij CVRM < 3 maanden
urinesediment: specifieke nierziekten
echo: vermoeden postrenale oorzaak (retentieblaas/hydronefrose) of cystenieren
Stroomschema
,Stadiëring
Verwijzen nefroloog
• Rood & A3
• Vermoeden specifieke nierziekte
• Progressie CNS
• Onduidelijkheid oorzaak/ discrepantie bijv DM en ernst à overleg
à soms afweging voor- en nadelen verwijzen/strikte therapie
- Levensverwachting < 10 jaar
- Ernstige comorbiditeit
- Laag cardiovasculair risico (rood > 4, oranje 2,2-4, geel 1,5-2,2 – dus alleen in groen)
Therapie
Doel: < risico cardiovasculaire morbiditeit, mortaliteit & progressie nierschade voorkomen/beperken
• Leefstijladvies: BMI 20-25 (>70 22-28), 5 dagen 30 min bewegen, rookstop, max 6 g zout
• Dreigende dehydratatie (braken/diarree à < ECV à nierachteruitgang): lab + medicatie
aanpassen/staken (RAAS, diuretica, NSAID)
• Vaccinaties (influenza) – want verhoogd risico op ernstige infecties
• CVRM – alle categorieën behandelen
DM Hb1Ac < 53, en bij >70 <58 of <64 afh DM duur </> 10 jaar
Hypertensie < 130/80 bij voorkeur met ACE/ARB individualiseren per patiënt
LDL < 2,6 rood (statine) of oranje (leefstijl)
Medicatiebewaking
• Verminderde renale klaring à algehele toxiciteit
• Nefrotoxiciteit = medicijnen schadelijk voor nieren zelf
o NSAID remt afferente dilatatie à lage GFR
à eGFR < 60: registratie HIS + apotheek à medicatie-review
à ouderen > 70 zonder eGFR of ouder dan 1 jaar à nieuwe eGFR bepaling
Controles
Geel 1/jaar Oranje 2/jaar Rood 2-4 of > 4/jaar (+ metabole complicaties)
- eGFR & ACR
o Daling eGFR of stijging ACR: progressie à verwijzen
- CVRM controleren
- Leefstijl controleren
- Evalueer: zelfzorgmiddelen (NSAID)
Metabole complicaties
- Fosfaat, K, Ca, Hb
- Laagdrempelig overleg met nefroloog
Eindstadium nierfalen – advanced care planning
Geen of staken nierfunctievervangende therapie à huisarts: belangrijke rol in palliatieve fase
- Nog wel behandelen, maar conservatief
- Laagdrempelig overleg met nefroloog
- Palliatie bij eindstadium nierfalen kent eigen bijzonderheden
o Bv kortademig door veel vocht vasthouden à veel hogere dosering diuretica
,HC18 – acute nierinsufficiëntie
Nierfalen criteria
Chronische nierinsufficiëntie = > 3 maanden structurele/functionele afwijkingen (eGFR < 60 ml/min
OF albuminurie OF specifieke sediment afwijkingen)
Acute nierinsufficiëntie = dagen-weken
• Absolute stijging serum creatinine: > 26,5 umol/L in 48 uur
• Relatieve stijging serum creatinine: 50% (1,5 keer) in 1 week
• Reductie urine output: < 0,5 mL/kg/h voor > 6 uur
Acute nierinsufficiëntie epidemiologie
- 5-10% opgenomen patiënten
- 30% IC patiënten
à hoger risico: mortaliteit, CV klachten, progressie nierschade/eindstadium nierfalen
Buiten ziekenhuis: prerenaal & < mortaliteit
Binnen ziekenhuis: ATN & > mortaliteit
Urineproductie bij AKI
• Anurie = < 100 mL/dag
• Oligurie = 100-500 mL/dag
• Non-oligurisch/normaal = > 500 mL/dag
Noodzakelijke componenten goede nierfunctie
• Prerenaal = bloedtoevoer 55%
• Renaal = functionerend nierweefsel (glomeruli, tubuli, interstitium, vasculair) 40%
• Postrenaal = urineafvoer (intrarenaal of extrarenaal) 5%
Casus 1
Vrouw 25 jaar, VG: blanco, medicatie: ibuprofen afgelopen dagen.
Anamnese: buikpijn, braken, diarree sinds 3 dagen, slechte intake
LO: pols 110/min, RR 100/60, temp 38 graden, sat 99%
Abdomen: drukpijnlijk rechts onder buik
Lab: creatinine 150, ureum 14, CRP 120
Urine: geen erytrocyten, geen eiwit, natrium < 20 mmol/L
à prerenaal (NSAID, braken, diarree, slecht drinken)
Prerenaal
- Volume depletie
o GI: braken, diarree
o Renaal: diuretica, osmotische diurese (diabetes zonder behandeling – suiker alleen
uitplassen als er ook water mee gaat)
- Shock: bloeding, cardiaal, sepsis
- Verminderde effectieve perfusie: hartfalen, levercirrose, hepatorenaal syndroom
- Nierarteriestenose
- Medicatie: NSAID/calcineurine remmers (VC afferent), ARB/ACE-remmers (VD efferent)
à Klinisch beeld: oligurie, osmolaliteit > 500 mosm/kg (hoog soortelijk gewicht/geconcentreerd), Na
< 20 mmol/L, FeNa < 1%, ureum/creatinine bloed > 20:1 (ureum mee met Naresorptie), sediment
geen afwijkingen à behandeling: herstel ECV (vullen)
Vervolg casus
Echo abdomen: appendicitis à appendectomie
In de paar uur voorafgaand verslechtering: temp 40, RR 80/50, pols 130/min à geruptureerd
Tijdens operatie: 5 L infuus gekregen en noradrenaline vanwege aanhoudend krappe BD (vernauwing
bloedvaten) à postoperatief IC – 2 dagen na appendectomie oligurie: creat 350, ureum 40, K 6,5,
bicarbonaat 15, urine: geen erytrocyten, geen eiwit, natrium 50
à tubuli: acute tubulaire necrose (gestegen natrium)
, Acute tubulaire necrose
Hoe dieper in het merg, hoe lager de dichtheid peritubulaire capillairen à eerder kritische
zuurstofspanning – vooral metabool actief (Na): proximale tubulus & opstijgend lis van Henle
à < zuurstof à cellen kapot à pro-inflammatoire cytokinen à leukocyten à progressief schade
- Obstructie verzamelbuis (uit meerdere nefronen)
- Lokaal: macula densa veel Na à rem RAAS (minder vocht verliezen) à afferent
vasoconstrictie & efferent vasodilatatie à GFR daalt (anurie)
à tubulaire schade: reversibel dag-week want basaal membraan opnieuw delen (niet bij ouderen)
Oorzaken
- Ischemie: diepe/langdurige hypoperfusie (shock: bloeding, cardiaal, sepsis)
- Toxisch: antibiotica, cytostatica, vergiftiging, infectie, myoglobine, Hb, kristallen
(oxalaat/urinezuur)
Fractionele excretie natrium
- Werkt alleen: nierfunctie reeds gestoord & geen diuretica gebruik (ureum - proximaal)
- <1%: prerenaal à vullen >1%: ATN à niet vullen (meer oedeem)
Casus 2
Man 55 jaar, VG: hypertensie en overgewicht, verwezen door huisarts vanwege snelle verslechtering
nierfunctie (creat 80 à 120 à 180 à 230 in 1,5 maand), urinesediment: erytrocyten, geen leukocyten,
geen eiwit, vraagstelling: glomerulonefritis?
- Anamnese: plast kleine beetjes, wel het idee dat hij blaas leeg plast, lichte pijn onderbuik
- LO: normale peristaltiek, percussie: demping tot aan de navel
- Echo nieren: hydronefrose & bladderscan: > 1 L in blaas
à postrenaal
- Benigne: urethrale stricturen/kleppen, prostaathypertrofie, reflux met pyelonefritis, nierstenen,
zwangerschap
- Maligne: cervixkanker, prostaatkanker, blaaskanker, kanker kleine bekken
Renaal – glomeruli
Urine: erytrocyturie & proteïnurie
- Lineair: goodpasture/anti-GBM nefritis
- Granulair: IgA/henoch schönlein, endocarditis, post-streptokok, SLE nefritis,
membranoproliferatief (C3, cryoglobuline, SLE)
- Negatief/pauci-immuun: ANCA vaak positief à GPA, MPA, EGPA
Casus 3
Man 70 jaar, blanco VG, vermoeidheid, malaise, dyspnoe, droge hoest, sinds paar maanden veel
korsten in neus en bloedneuzen. Temperatuur 38 graden, sat 95% met 2L O2, 140/90, pol 90/min,
creatinine 400, urine: erytrocyten met dysmorfie, proteïnurie, X-thorax: witte infiltraten
à GPA – door korsten/bloedneuzen (KNO) & longbetrokkenheid
Aanvullend lab: c-ANCA (anti-PR3) positief, nierbiopt: pauci-immuun, crescentisch
ANCA-vasculitis
- c-ANCA = cytoplasma – kernen non-reactief + anti-PR3 à GPA
- p-ANCA = perinucleair – cytoplasma non-reactief + anti-MPO à MPA/EGPA
Antistoffen binden neutrofielen à direct inflammatie endotheel (vasculitis) – geen immuuncomplexen
Behandeling
- Remissie inductie (eerste maanden): corticosteroiden, rituximab/cyclofosfamide
- Onderhoudsbehandeling (2J, 5J, levenslang): rituximab/azathioprine
Indicaties plasmaferese
- Respiratoir falen (pulmonale bloeding)
- Renaal falen (dialyse)
