Samenvatting Blok 11
Vruchtwaterembolie
Vruchtwater kan in de maternale circulatie terechtkomen via het placentabed (de plaats waar de
placenta zich in de wand van de uterus had genesteld), of via kleine letsels in het onderste
uterussegment. Vruchtwater bevat bestanddelen die de bloedstolling kunnen activeren, waardoor
de beschikbare stollingsfactoren verbruikt worden door het lichaam ('verbruikscoagulopathie') en
een diffuse intravasale stolling (DIS) kan optreden.
Dit lijkt sterk op een SIRS- (systemisch inflammatoir responssyndroom) reactie, waarbij er een
abnormale activatie van pro-inflammatoire mediatoren in het lichaam plaatsvindt. Net als bij een
anafylactische shock volgt er een abnormale immuunreactie op lichaamsvreemde stoffen.
Er zijn verschillende fasen beschreven in het beloop van een vruchtwaterembolie.
Fase 1
Eerst ontstaat er pulmonale hypertensie, secundair aan vaatocclusie in de longen door débris
(vruchtwater) of door vasoconstrictie. Hierdoor ontstaat een ernstige ventilatie-perfusiemismatch,
hypoxemie en potentie tot het ontwikkelen van rechter hartfalen
Fase 2
Hierna ontstaat er vaak een linkerventrikeldisfunctie en acuut longoedeem
Fase 3
Ten slotte is er sprake van hartfalen, ernstiger worden van de acute longschade ('acute respiratory
distress'-syndroom [ADRS]) en stollingsproblematiek.
Als er een vruchtwaterembolie optreedt voordat het kind geboren is, ontstaat er vrijwel altijd acute
foetale nood. Wanneer er bij de moeder een cardiovasculaire collaps optreedt, zal de uterus, een
niet-vitaal orgaan, als een van de eerste organen minder bloed- en zuurstoftoevoer krijgen.
Er bestaat geen diagnostische test voor het aantonen dan wel uitsluiten van een
vruchtwaterembolie. Een vruchtwaterembolie is dan ook een 'diagnose per exclusionem' op basis
van het klinisch beeld: alle andere oorzaken moeten voor zover mogelijk uitgesloten zijn.
Criteria voor AFE (ze moeten allemaal aanwezig zijn):
* Plotselinge cardiorespiratoire stilstand of hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg) met
ademhalings compensatie (bijv. dyspneu, cyanose, of O2 <90%).
* DIS (volgens het scoresysteem van het Scientific and Standardization Committee on DIC van de
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)), aangepast voor zwangerschap:
- Trombocyten >100.000/mL = 0 punten, <100.000 = 1 punt, <50.000 = 2 punten
- Verlengde protrombinetijd of internationale genormaliseerde ratio <25 procent toename = 0
punten, 25 tot 50 procent toename = 1 punt, >50 procent toename = 2 punten
- Fibrinogeenspiegel >200 mg/dL = 0 punten, <200 mg/dL = 1 punt
Een score ≥3 is kenmerkend voor DIS.
* Klinisch begin van symptomen tijdens de partus of <30 minuten na de partus.
* Afwezigheid van koorts (≥38°C) tijdens de partus.
Start in het geval van een reanimatiesetting bij een zwangere > 20 weken zwangerschap en/of een
uterus die voorbij de navel is gegroeid zo snel mogelijk met voorbereidingen voor een zogeheten
'perimortem sectio' (keizersnede). Deze moet minder dan vijf minuten na ontstaan van de
circulatiestilstand verricht worden.
In de praktijk wordt hiervoor de volgende regel gehanteerd:
- Na drie minuten circulatiestilstand aan denken en benodigdheden (scalpel) laten verzamelen,
, kinderarts bellen en OK-team stand-by bellen
- Start keizersnede na 4 minuten
- Geboorte kind binnen 5 minuten.
Voor het optimaliseren van de reanimatie en de prognose van de moeder is het van belang de
zwangerschap te beëindigen met een spoedkeizersnede.
Bij een vruchtwaterembolie treden meestal twee soorten shock op, vaak in snelle opeenvolging:
1. Anafylactische shock
Hoewel het geen klassieke allergische reactie is, lijkt de klinische presentatie sterk op een
anafylactische shock:
- Wordt veroorzaakt door een massale immuunreactie op componenten van het vruchtwater (zoals
foetale cellen, vernix, haren, of andere stoffen) in de bloedbaan.
- Leidt tot plotse vaatverwijding (vasodilatatie) en dalende bloeddruk (hypotensie).
- Gaat vaak gepaard met ademnood, bronchospasme en soms hartstilstand.
Deze reactie lijkt op die bij ernstige allergieën, maar is technisch gezien geen IgE-gemedieerde
anafylaxie — daarom wordt ook de term "anafylactoïde reactie" of "systemische inflammatoire
respons" gebruikt.
2. Obstructieve shock
- Kan optreden als vruchtwater of embolisch materiaal longvaten verstopt (vergelijkbaar met een
longembolie).
- Dit belemmert de bloeddoorstroming van het hart naar de longen, wat leidt tot acute
rechterhartfalen.
Gevolg: zuurstoftekort in het lichaam en collaps van de bloedsomloop.
,Shock
Shock ➔ situatie in het lichaam waarin sprake is van een absoluut dan wel relatief tekort aan
bloedvolume.
Dit zal uiteindelijk tot gevolg hebben dat de weefselvloeistof stroom vermindert, waardoor cellen
gebrek gaan lijden aan onder andere zuurstof.
Irreversibele shock ➔ cellen sterven af. Herstel is niet meer mogelijk
Reversible shock ➔ shock kan efficiënt worden bestreden
Bij shock is sprake van een tekort aan circulerend bloedvolume. Door verminderde perfusie van de
cellen wordt onvoldoende zuurstof naar de cellen vervoerd. Hierdoor schakelt het metabolisme van
aeroob over op anaeroob. Het anaerobe metabolisme heeft een aantal nadelen ten opzichte van het
aerobe metabolisme; het levert minder energie, kan slechts kortdurend energie produceren en heeft
een grote hoeveelheid zuren als restproduct die een negatieve invloed hebben op het functioneren
en overleven van cellen. Het anaerobe metabolisme kan wel de overleving gedurende korte tijd
ondersteunen terwijl het lichaam zichzelf herstelt.
Bij een tekort aan vulling in de bloedbaan zal het lichaam een herverdeling in de bloeddoorstroming
toepassen waarbij ervoor gezorgd wordt dat de voor de belangrijke organen (hersenen, hart) zo
goed mogelijk doorbloed worden. Pas als de vulling in verhouding tot het volume van het vaatstelsel
te gering is zullen de compensatiemechanismen onvolledig blijken en ontstaat shock.
Algemene verschijnselen shock:
* Bleke en koude huid
* Transpireren
* Lage bloeddruk
* Tachycardie
* Verlengde capillaire refill (>2 sec.)
* Snelle ademhaling
* Oligurie (lage urine productie)
* Ingevallen gezicht
* Sterke apathie en bewustzijnsverlies
Algemene maatregelen:
- Shockpatiënt moet plat liggen, liefst Trendelenburg-houding (CAVE HPP)
- Patiënt mag niets eten of drinken (braken)
- Patiënt mag niet afkoelen maar ook niet te warm worden toegedekt (lichaam herkent warmte als
gevaar en gaat dan mechanismen inschakelen om warmte te verliezen ➔ vasodilatatie. Hierdoor zal
de huid beter worden doorbloed en de vitale organen minder.)
- Regelmatige controle vitale parameters (pols, RR, temperatuur)
- Pijnstilling (pijn kan shock verergeren)
Eerste opvang shockpatiënt:
- ABC-methode
- 12-15 L O2 via non-rebreathing masker (afhankelijk van saturatie)
- Infuus (infuus inbrengen voor nog verdere daling bloeddruk ➔ aders krimpen)
- CAD (Controle urineproductie, CAD)
- Oorzaak en type shock achterhalen
Gevolgen van shock:
- Nierinsufficiëntie
, - ARDS ➔ adult respiratory distress syndrome
- MODS ➔ multiple organ dysfunction syndrome
Om te kunnen begrijpen wanneer iemand in shock raakt en wat er gebeurd tijdens shock. Is het
essentieel om de fysiologie van de bloeddrukregulatie te kennen.
Vruchtwaterembolie
Vruchtwater kan in de maternale circulatie terechtkomen via het placentabed (de plaats waar de
placenta zich in de wand van de uterus had genesteld), of via kleine letsels in het onderste
uterussegment. Vruchtwater bevat bestanddelen die de bloedstolling kunnen activeren, waardoor
de beschikbare stollingsfactoren verbruikt worden door het lichaam ('verbruikscoagulopathie') en
een diffuse intravasale stolling (DIS) kan optreden.
Dit lijkt sterk op een SIRS- (systemisch inflammatoir responssyndroom) reactie, waarbij er een
abnormale activatie van pro-inflammatoire mediatoren in het lichaam plaatsvindt. Net als bij een
anafylactische shock volgt er een abnormale immuunreactie op lichaamsvreemde stoffen.
Er zijn verschillende fasen beschreven in het beloop van een vruchtwaterembolie.
Fase 1
Eerst ontstaat er pulmonale hypertensie, secundair aan vaatocclusie in de longen door débris
(vruchtwater) of door vasoconstrictie. Hierdoor ontstaat een ernstige ventilatie-perfusiemismatch,
hypoxemie en potentie tot het ontwikkelen van rechter hartfalen
Fase 2
Hierna ontstaat er vaak een linkerventrikeldisfunctie en acuut longoedeem
Fase 3
Ten slotte is er sprake van hartfalen, ernstiger worden van de acute longschade ('acute respiratory
distress'-syndroom [ADRS]) en stollingsproblematiek.
Als er een vruchtwaterembolie optreedt voordat het kind geboren is, ontstaat er vrijwel altijd acute
foetale nood. Wanneer er bij de moeder een cardiovasculaire collaps optreedt, zal de uterus, een
niet-vitaal orgaan, als een van de eerste organen minder bloed- en zuurstoftoevoer krijgen.
Er bestaat geen diagnostische test voor het aantonen dan wel uitsluiten van een
vruchtwaterembolie. Een vruchtwaterembolie is dan ook een 'diagnose per exclusionem' op basis
van het klinisch beeld: alle andere oorzaken moeten voor zover mogelijk uitgesloten zijn.
Criteria voor AFE (ze moeten allemaal aanwezig zijn):
* Plotselinge cardiorespiratoire stilstand of hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg) met
ademhalings compensatie (bijv. dyspneu, cyanose, of O2 <90%).
* DIS (volgens het scoresysteem van het Scientific and Standardization Committee on DIC van de
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)), aangepast voor zwangerschap:
- Trombocyten >100.000/mL = 0 punten, <100.000 = 1 punt, <50.000 = 2 punten
- Verlengde protrombinetijd of internationale genormaliseerde ratio <25 procent toename = 0
punten, 25 tot 50 procent toename = 1 punt, >50 procent toename = 2 punten
- Fibrinogeenspiegel >200 mg/dL = 0 punten, <200 mg/dL = 1 punt
Een score ≥3 is kenmerkend voor DIS.
* Klinisch begin van symptomen tijdens de partus of <30 minuten na de partus.
* Afwezigheid van koorts (≥38°C) tijdens de partus.
Start in het geval van een reanimatiesetting bij een zwangere > 20 weken zwangerschap en/of een
uterus die voorbij de navel is gegroeid zo snel mogelijk met voorbereidingen voor een zogeheten
'perimortem sectio' (keizersnede). Deze moet minder dan vijf minuten na ontstaan van de
circulatiestilstand verricht worden.
In de praktijk wordt hiervoor de volgende regel gehanteerd:
- Na drie minuten circulatiestilstand aan denken en benodigdheden (scalpel) laten verzamelen,
, kinderarts bellen en OK-team stand-by bellen
- Start keizersnede na 4 minuten
- Geboorte kind binnen 5 minuten.
Voor het optimaliseren van de reanimatie en de prognose van de moeder is het van belang de
zwangerschap te beëindigen met een spoedkeizersnede.
Bij een vruchtwaterembolie treden meestal twee soorten shock op, vaak in snelle opeenvolging:
1. Anafylactische shock
Hoewel het geen klassieke allergische reactie is, lijkt de klinische presentatie sterk op een
anafylactische shock:
- Wordt veroorzaakt door een massale immuunreactie op componenten van het vruchtwater (zoals
foetale cellen, vernix, haren, of andere stoffen) in de bloedbaan.
- Leidt tot plotse vaatverwijding (vasodilatatie) en dalende bloeddruk (hypotensie).
- Gaat vaak gepaard met ademnood, bronchospasme en soms hartstilstand.
Deze reactie lijkt op die bij ernstige allergieën, maar is technisch gezien geen IgE-gemedieerde
anafylaxie — daarom wordt ook de term "anafylactoïde reactie" of "systemische inflammatoire
respons" gebruikt.
2. Obstructieve shock
- Kan optreden als vruchtwater of embolisch materiaal longvaten verstopt (vergelijkbaar met een
longembolie).
- Dit belemmert de bloeddoorstroming van het hart naar de longen, wat leidt tot acute
rechterhartfalen.
Gevolg: zuurstoftekort in het lichaam en collaps van de bloedsomloop.
,Shock
Shock ➔ situatie in het lichaam waarin sprake is van een absoluut dan wel relatief tekort aan
bloedvolume.
Dit zal uiteindelijk tot gevolg hebben dat de weefselvloeistof stroom vermindert, waardoor cellen
gebrek gaan lijden aan onder andere zuurstof.
Irreversibele shock ➔ cellen sterven af. Herstel is niet meer mogelijk
Reversible shock ➔ shock kan efficiënt worden bestreden
Bij shock is sprake van een tekort aan circulerend bloedvolume. Door verminderde perfusie van de
cellen wordt onvoldoende zuurstof naar de cellen vervoerd. Hierdoor schakelt het metabolisme van
aeroob over op anaeroob. Het anaerobe metabolisme heeft een aantal nadelen ten opzichte van het
aerobe metabolisme; het levert minder energie, kan slechts kortdurend energie produceren en heeft
een grote hoeveelheid zuren als restproduct die een negatieve invloed hebben op het functioneren
en overleven van cellen. Het anaerobe metabolisme kan wel de overleving gedurende korte tijd
ondersteunen terwijl het lichaam zichzelf herstelt.
Bij een tekort aan vulling in de bloedbaan zal het lichaam een herverdeling in de bloeddoorstroming
toepassen waarbij ervoor gezorgd wordt dat de voor de belangrijke organen (hersenen, hart) zo
goed mogelijk doorbloed worden. Pas als de vulling in verhouding tot het volume van het vaatstelsel
te gering is zullen de compensatiemechanismen onvolledig blijken en ontstaat shock.
Algemene verschijnselen shock:
* Bleke en koude huid
* Transpireren
* Lage bloeddruk
* Tachycardie
* Verlengde capillaire refill (>2 sec.)
* Snelle ademhaling
* Oligurie (lage urine productie)
* Ingevallen gezicht
* Sterke apathie en bewustzijnsverlies
Algemene maatregelen:
- Shockpatiënt moet plat liggen, liefst Trendelenburg-houding (CAVE HPP)
- Patiënt mag niets eten of drinken (braken)
- Patiënt mag niet afkoelen maar ook niet te warm worden toegedekt (lichaam herkent warmte als
gevaar en gaat dan mechanismen inschakelen om warmte te verliezen ➔ vasodilatatie. Hierdoor zal
de huid beter worden doorbloed en de vitale organen minder.)
- Regelmatige controle vitale parameters (pols, RR, temperatuur)
- Pijnstilling (pijn kan shock verergeren)
Eerste opvang shockpatiënt:
- ABC-methode
- 12-15 L O2 via non-rebreathing masker (afhankelijk van saturatie)
- Infuus (infuus inbrengen voor nog verdere daling bloeddruk ➔ aders krimpen)
- CAD (Controle urineproductie, CAD)
- Oorzaak en type shock achterhalen
Gevolgen van shock:
- Nierinsufficiëntie
, - ARDS ➔ adult respiratory distress syndrome
- MODS ➔ multiple organ dysfunction syndrome
Om te kunnen begrijpen wanneer iemand in shock raakt en wat er gebeurd tijdens shock. Is het
essentieel om de fysiologie van de bloeddrukregulatie te kennen.
