Week 2 RA-3
HC Inleiding DM: de topics
Casus
- Man 70 jaar, DM2 sinds 1999
- Beweegt frequent, gewicht stabiel
- FA positief HVZ
- Rx/ metformine, DPP4-i, AT2-antagonist, HCT, calciumantagonist
- Lab:
o LDL-cholesterol: 3,1 mmol/l
o HbA1c: 48 mmol/l
- Complicaties beoordelen:
o Retinopathie
▪ Oogarts kijkt naar de retina (fundusfoto), naar evt. infarcten
o Neuropathie
▪ Tintelingen
o Nefropathie
▪ Albuminemeting
o Je wilt dus de bloeddruk meten
Diabetes
Type 1
- 100.000 patiënten in NL
- Oorzaak: auto-immuunziekte, mechanisme onbekend
- Behandeling: insuline, geen orale therapie
- Niet altijd statine
Type 2
- 900.000 patiënten in NL
- Oorzaak: overgewicht, falende betacelfunctie
- Behandeling: afvallen, beter dieet, meer bewegen
o Orale medicatie +/- insuline
o Statine i.v.m. hoog CV risico (hoe hoger het percentage > hogere kans op
cardiovasculair event)
▪ Hoog is >10%
- Hoe ouder je bent > meer diabetes
o Vaak ook wat zwaarder als je ouder bent
- Dieet is de grootste risicofactor
o Gezond gewicht maakt de grootste kans dat je geen diabetes krijgt
Complicaties
- Gedreven door:
o Verhoogde osmotische druk/ hyperglycemie
o Meer oxidatieve stress (vaatschade)
▪ Leidt tot endotheel schade
o Dyslipidemie
- Microvasculair:
o Retinopathie (30% kans)
▪ Komt het meeste voor (hoogste oorzaak voor blindheid in de wereld)
o Nefropathie (30% kans)
o Neuropathie (2% kans)
- Macrovasculair:
, o Vaatlijden
o Depressie
- Bloeddrukregulatie is heel belangrijk om de complicaties te voorkomen
Neuropathie
- Vragen naar tintelingen, wondjes
- Perifere: bij geen gevoel meer in voeten (allereerst worden de zenuwen aangedaan die het
langste zijn, dit zijn zenuwen naar de benen)
o Distale symmetrische sensore of sensorimotor neuropathie
- Autonome (sympatisch/ parasympathisch zs):
o Cardiovasculair: bv. duizelig bij opstaan door verkeerde regulatie bloeddruk
(orthostatische hypotensie), tachycardie
o Gasto-intestinaal: obstipatie krijgen/ diarree (vaak gastroparese: snel vol gevoel,
maag kan niet meer eten goed naar beneden sturen)
o Urogenitaal: erectiestoornissen bij mannen, retrogerade ejaculatie, blaas disfunctie
Nefropathie
- GFR gaat omlaag, creatinine waarden omhoog
- In het begin is de nierfunctie nog goed (creat), op een gegeven moment zie je albuminurie
(1e maat om te meten in urine)
o EGF <10: dialyse
- Hypertensie
- Toegenomen CV morbiditeit en mortaliteit
- Nagenoeg altijd ook retinopathie en neuropathie
- Agressieve behandeling met RAAS-remmers optimaliseren hyperglycemie, dyslipidemie en
bloeddruk, stoppen et roken
o Vertragen nefropathie
Screening complicaties
- Anamnese: neuropathie, depressie, vaatlijden
- LO: bloeddruk, perifere neuropathie
- Lab: nierfunctie, albuminurie, lipiden
- Fundusfoot
- ECG
- Screening direct na diagnose (zowel DM1 en 2) en dan elk jaar (behalve bij geen problemen)
Behandeling
Behandeldoel: tailor-made
,Intensieve behandeling
- Voorkomt de microvasculaire complicaties
- Intensief is behandeling met insuline
- Doel: laag glucose
- Pitfall: hypoglycemie
- Behandeling verlaagt event risico (ook bij DM2)
o Hbac 7% (53) vs. 8% (54) laat daling zien in met name microvasculaire complicaties
o Bij lang vervolgen ook verlaging van cardiovasculaire uitkomsten (dood)
Behandelopties DM2
- Stap 1= afvallen en meer bewegen
o Afvallen is heel erg moeilijk
▪ Maar: een enkeling slaagt er in de diabetes te genezen
▪ Niet in gewicht stijgen is meer realistisch doel
o Meer bewegen
▪ Totdat de complicaties van obesitas dat verhinderen
▪ Verbetert insulinegevoeligheid via mobilisatie GLUT4 naar celwand in de
spier
o Leefstijlinterventie: keer DM2 om
- Waarom is blijvend afvallen zo moeilijk?
o Leptine (verzadigingshormoon) wordt lager bij meer vetcellen
▪ Bij afvallen blijft het hormoon echter laag (blijft honger houden)
o Ghreline en PYY (verzadigingshormoon) blijft hoog na afvallen
▪ Hormonen met orexigene werking
o Rol van hersenen op lifestyle
o Optie bariatrische chirurgie
- Afnemende betacelfunctie; proces dat jaren duurt
Metformine
- Bijna bij iedereen met DM2 gegeven, echter niet bij een slechte nierfunctie
o Moet renaal geklaard worden, dus kun je acidose krijgen
- Glucophage
- Vermindert gluconeogenese in de lever
- Darm-gebaseerd werkingsmechanisme, mogelijk gerelateerd aan microbioom
- Bijwerkingen: diarree
- Verlaagt A1C 1-2%
Sulfonylureumderivaten
- Stimuleren insulinesecretie
- Verlaagt A1C 1-2%
- Werking SU= glucoseonafhankelijk
o Normaal glucose zelf in > kaliumkanaal dicht > repolarisatie > calcium influx >
insuline betacel uit
, o Bij SU: remt het kanaal onafhankelijk van glucose, dus stimuleren insuline waardoor
hogere kans op hypo want je krijgt die insulinerelease ook bij laag glucosegehalte als
je de pil neemt
- Voordeel:
o Goedkoop
o Waarschijnlijk veilig
- Nadeel:
o Hypo
o Gewichtstoename 2-3 kg
o Geen studies naar harde uitkomsten
Het incretine effect
- Effect dat als je wat eet dat je darm merkt je hebt wat gegeten (glucose in duodenum) >
signaal naar alvleesklier dat er insuline gemaakt moet worden
o Incretine signalen vanuit darm
- Kun je meten: als je dezelfde hoeveelheid glucose niet oraal maar iv geeft > krijgt je dit
signaal niet via de darm > veel minder afgifte insuline
- Bij DM2 is dit hele effect vermindert
o Maakt wat minder insuline vrij bij eten
- GLP-1:
o Afgegeven bij eten in maagdarmkanaal
o Hormoon die naar de pancreas signaleert voor insulinesecretie en remmen
glucagonsecretie omlaag
o DPP-4: enzym dat GLP-1 afbreekt (splitst het in een inactief enzym)
- Medicatie hierop gericht:
o GLP-1-receptor agonist: zorgen dat insuline vrij gemaakt wordt
▪ Veel krachtigere werking want omzeilen het eigen systeem en grijpen gelijk
in op de pancreas
▪ Regelen bloedsuikers goed + cardiovasculaire uitkomsten zijn minder
o DDP-4 remmer: remmen afbraak van GLP-1
▪ Moeten het doen met lichaamseigen GLP-1
SGLT-2 remmers
- Na-glucose-cotransporter= reabsorptie van 90% van de glucose in de nier want het is energie
o Dit medicijn remt de terugresorptie > je plast glucose uit > bloedsuikeromlaag
o Ook wat afvallen hierdoor door verlies aan calorieën
- Normaal treshold van 11 (nier kan alles terugresorberen)
o Bij dm wat hoger > suiker langer in je lijf
o Door dit medicijn > lagere treshold (minder terugresorptie)
- Bij-effecten:
o Minder sterfte
o Minder opname door hartfalen (meer vocht uit het lichaam)
Risico hartvaatziekten voornamelijk verhoogd bij DM2
- Moet iedere patiënt met DM2 een statine (cholesterolverlager) krijgen?
o Ja, om het cardiovasculair risico te verlagen
o Behandelen om complicaties te voorkomen (micro- en macrovasculair)
- Cholesterol wordt verlaagd (LDL omlaag) > remt atherosclerose dus macrovasculair lijden
o Mindere kans op bv. een hartinfarct
o Bij DM2 zijn er heel veel risicofactoren op hart-en vaatziekten (zwaar, hoge RR)
HC Inleiding DM: de topics
Casus
- Man 70 jaar, DM2 sinds 1999
- Beweegt frequent, gewicht stabiel
- FA positief HVZ
- Rx/ metformine, DPP4-i, AT2-antagonist, HCT, calciumantagonist
- Lab:
o LDL-cholesterol: 3,1 mmol/l
o HbA1c: 48 mmol/l
- Complicaties beoordelen:
o Retinopathie
▪ Oogarts kijkt naar de retina (fundusfoto), naar evt. infarcten
o Neuropathie
▪ Tintelingen
o Nefropathie
▪ Albuminemeting
o Je wilt dus de bloeddruk meten
Diabetes
Type 1
- 100.000 patiënten in NL
- Oorzaak: auto-immuunziekte, mechanisme onbekend
- Behandeling: insuline, geen orale therapie
- Niet altijd statine
Type 2
- 900.000 patiënten in NL
- Oorzaak: overgewicht, falende betacelfunctie
- Behandeling: afvallen, beter dieet, meer bewegen
o Orale medicatie +/- insuline
o Statine i.v.m. hoog CV risico (hoe hoger het percentage > hogere kans op
cardiovasculair event)
▪ Hoog is >10%
- Hoe ouder je bent > meer diabetes
o Vaak ook wat zwaarder als je ouder bent
- Dieet is de grootste risicofactor
o Gezond gewicht maakt de grootste kans dat je geen diabetes krijgt
Complicaties
- Gedreven door:
o Verhoogde osmotische druk/ hyperglycemie
o Meer oxidatieve stress (vaatschade)
▪ Leidt tot endotheel schade
o Dyslipidemie
- Microvasculair:
o Retinopathie (30% kans)
▪ Komt het meeste voor (hoogste oorzaak voor blindheid in de wereld)
o Nefropathie (30% kans)
o Neuropathie (2% kans)
- Macrovasculair:
, o Vaatlijden
o Depressie
- Bloeddrukregulatie is heel belangrijk om de complicaties te voorkomen
Neuropathie
- Vragen naar tintelingen, wondjes
- Perifere: bij geen gevoel meer in voeten (allereerst worden de zenuwen aangedaan die het
langste zijn, dit zijn zenuwen naar de benen)
o Distale symmetrische sensore of sensorimotor neuropathie
- Autonome (sympatisch/ parasympathisch zs):
o Cardiovasculair: bv. duizelig bij opstaan door verkeerde regulatie bloeddruk
(orthostatische hypotensie), tachycardie
o Gasto-intestinaal: obstipatie krijgen/ diarree (vaak gastroparese: snel vol gevoel,
maag kan niet meer eten goed naar beneden sturen)
o Urogenitaal: erectiestoornissen bij mannen, retrogerade ejaculatie, blaas disfunctie
Nefropathie
- GFR gaat omlaag, creatinine waarden omhoog
- In het begin is de nierfunctie nog goed (creat), op een gegeven moment zie je albuminurie
(1e maat om te meten in urine)
o EGF <10: dialyse
- Hypertensie
- Toegenomen CV morbiditeit en mortaliteit
- Nagenoeg altijd ook retinopathie en neuropathie
- Agressieve behandeling met RAAS-remmers optimaliseren hyperglycemie, dyslipidemie en
bloeddruk, stoppen et roken
o Vertragen nefropathie
Screening complicaties
- Anamnese: neuropathie, depressie, vaatlijden
- LO: bloeddruk, perifere neuropathie
- Lab: nierfunctie, albuminurie, lipiden
- Fundusfoot
- ECG
- Screening direct na diagnose (zowel DM1 en 2) en dan elk jaar (behalve bij geen problemen)
Behandeling
Behandeldoel: tailor-made
,Intensieve behandeling
- Voorkomt de microvasculaire complicaties
- Intensief is behandeling met insuline
- Doel: laag glucose
- Pitfall: hypoglycemie
- Behandeling verlaagt event risico (ook bij DM2)
o Hbac 7% (53) vs. 8% (54) laat daling zien in met name microvasculaire complicaties
o Bij lang vervolgen ook verlaging van cardiovasculaire uitkomsten (dood)
Behandelopties DM2
- Stap 1= afvallen en meer bewegen
o Afvallen is heel erg moeilijk
▪ Maar: een enkeling slaagt er in de diabetes te genezen
▪ Niet in gewicht stijgen is meer realistisch doel
o Meer bewegen
▪ Totdat de complicaties van obesitas dat verhinderen
▪ Verbetert insulinegevoeligheid via mobilisatie GLUT4 naar celwand in de
spier
o Leefstijlinterventie: keer DM2 om
- Waarom is blijvend afvallen zo moeilijk?
o Leptine (verzadigingshormoon) wordt lager bij meer vetcellen
▪ Bij afvallen blijft het hormoon echter laag (blijft honger houden)
o Ghreline en PYY (verzadigingshormoon) blijft hoog na afvallen
▪ Hormonen met orexigene werking
o Rol van hersenen op lifestyle
o Optie bariatrische chirurgie
- Afnemende betacelfunctie; proces dat jaren duurt
Metformine
- Bijna bij iedereen met DM2 gegeven, echter niet bij een slechte nierfunctie
o Moet renaal geklaard worden, dus kun je acidose krijgen
- Glucophage
- Vermindert gluconeogenese in de lever
- Darm-gebaseerd werkingsmechanisme, mogelijk gerelateerd aan microbioom
- Bijwerkingen: diarree
- Verlaagt A1C 1-2%
Sulfonylureumderivaten
- Stimuleren insulinesecretie
- Verlaagt A1C 1-2%
- Werking SU= glucoseonafhankelijk
o Normaal glucose zelf in > kaliumkanaal dicht > repolarisatie > calcium influx >
insuline betacel uit
, o Bij SU: remt het kanaal onafhankelijk van glucose, dus stimuleren insuline waardoor
hogere kans op hypo want je krijgt die insulinerelease ook bij laag glucosegehalte als
je de pil neemt
- Voordeel:
o Goedkoop
o Waarschijnlijk veilig
- Nadeel:
o Hypo
o Gewichtstoename 2-3 kg
o Geen studies naar harde uitkomsten
Het incretine effect
- Effect dat als je wat eet dat je darm merkt je hebt wat gegeten (glucose in duodenum) >
signaal naar alvleesklier dat er insuline gemaakt moet worden
o Incretine signalen vanuit darm
- Kun je meten: als je dezelfde hoeveelheid glucose niet oraal maar iv geeft > krijgt je dit
signaal niet via de darm > veel minder afgifte insuline
- Bij DM2 is dit hele effect vermindert
o Maakt wat minder insuline vrij bij eten
- GLP-1:
o Afgegeven bij eten in maagdarmkanaal
o Hormoon die naar de pancreas signaleert voor insulinesecretie en remmen
glucagonsecretie omlaag
o DPP-4: enzym dat GLP-1 afbreekt (splitst het in een inactief enzym)
- Medicatie hierop gericht:
o GLP-1-receptor agonist: zorgen dat insuline vrij gemaakt wordt
▪ Veel krachtigere werking want omzeilen het eigen systeem en grijpen gelijk
in op de pancreas
▪ Regelen bloedsuikers goed + cardiovasculaire uitkomsten zijn minder
o DDP-4 remmer: remmen afbraak van GLP-1
▪ Moeten het doen met lichaamseigen GLP-1
SGLT-2 remmers
- Na-glucose-cotransporter= reabsorptie van 90% van de glucose in de nier want het is energie
o Dit medicijn remt de terugresorptie > je plast glucose uit > bloedsuikeromlaag
o Ook wat afvallen hierdoor door verlies aan calorieën
- Normaal treshold van 11 (nier kan alles terugresorberen)
o Bij dm wat hoger > suiker langer in je lijf
o Door dit medicijn > lagere treshold (minder terugresorptie)
- Bij-effecten:
o Minder sterfte
o Minder opname door hartfalen (meer vocht uit het lichaam)
Risico hartvaatziekten voornamelijk verhoogd bij DM2
- Moet iedere patiënt met DM2 een statine (cholesterolverlager) krijgen?
o Ja, om het cardiovasculair risico te verlagen
o Behandelen om complicaties te voorkomen (micro- en macrovasculair)
- Cholesterol wordt verlaagd (LDL omlaag) > remt atherosclerose dus macrovasculair lijden
o Mindere kans op bv. een hartinfarct
o Bij DM2 zijn er heel veel risicofactoren op hart-en vaatziekten (zwaar, hoge RR)
