Pathologie zwangerschap
Vaginaal bloedverlies
In 1e trim: bij 25%. Minder vaak in 2e en 3e trim.
Stellen van diagnose dmv
- ZS duur
- Karakter bloeding: spotting, weinig/ruim, soms/ continu, geassocieerd met
pijn/ pijnloos
Bevestigen diagnose: klinisch onderzoek, bloedafname, beeldvorming
Kan geassocieerd worden met: zs-verlies, levensbedreigende situatie zwangere
Melden op spreekuur/ spoedgeval afhankelijk van presentatie
- Ernstig bloedverlies vraagt snelle behandeling: tachycardie, hypotensie,
syncope.
- Massief bloedverlies -> compensatiemechanisme kan in werking treden,
daarna kan het snel gaan -> snel behandelen.
Doel: vlot tot diagnose komen, ernstige oorzaken uitsluiten (soms word oorzaak
niet gevonden)
Oorzaken bloedverlies in 1e trim/ <20w
1. Miskraam
= ZS die eindigt bij of voor een ZS duur van 20 w (of G <500g bij onzekerheid
termijn)
Vroegtijdig ZS verlies: IU ZS met lege vruchtzak of vruchtzak met embryo/foetus
zonder hartactie binnen de eerste 12/6 zsw
Miskramen 2e trim = laat miskraam: andere oorzaken dan miskraam 1ste trim
Miskraam 1e trim
- 10% van alle bekende zwangerschappen
- Groot deel conceptie gaat verloren zonder dit te weten
- Incidentie afh van leeftijd: 9-17% (20-30), 20% (35jr), 40%(40jr)
Oorzaken
- Meestal falende placentatie: meer uitgesproken bij
chromosoomafwijkingen
- 50% v/d gevallen van miskraam door chromosomale afw (meestal niet
levensvatbaar)
- Antifosfoliepidensyndroom en trombofilie
- Zeldzamere oorzaken:
endocriene ziekten (diabetes, hypothyroidie)
congenitale uterusafwijkingen
infecties (toxoplasmose, CMV, parvovirus)
gebruik van middelen (alcohol, drugs, medicatie)
Presentatie
- vaginaal bloedverlies, vocht/weefselverlies langs vagina
- pijn en/of krampen in onderbuik/ rug
Diagnose: echo
- Bij echografische twijfel of er een ZS is: hCG bepaling
, IU vruchtzak moet zichtbaar zijn met vaginale echo bij hCG boven
1000-2000
- CRL >7 mm zonder hartactie
- Vruchtzak >25 mm zonder embryo
- Vruchtzak zonder dooier -> afwezigheid embryo met hartslag na 2 wkn
- Vruchtzak met dooierzak -> afwezigheid embryo met hartslag na 11 dgn
Diagnose dmv speculumonderzoek: soms vruchtzak geexpulseerd in de cervix
Miskraam 2e trimester
Oorzaken: cervixinsufficientie (ontsluiting en verstrijking, puilende vliezen zonder
contracties)
Symptomen
- vaginale druk
- vaginaal bloedverlies/ spotting
- toegenomen verlies (waterig/ muscus/ bruin)
- milde discomfort in onderbuik of rug
Andere miskramen
Biochemische ZS: vaststelling van ZS via hCG bepaling (voordat echo kan)
ZS met nog onbekende locatie (ZOL/PUL): positieve ZS zonder echoscopisch IU en
EU ZS.
Blighted ovum = windei: lege vruchtzak >25 mm
Biochemische miskraam: daling/ verdwijning ZS hormoon in bloed of urine zonder
echografische tekenen van ZS.
Complete miskraam: geen zwangerschapsproducten meer aanwezig na miskraam
Incomplete miskraam/ miskraamrest: echoscopische aanwijzing van IU ZS rest
(placentarest, placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen)
DD vroege miskraam
- extra- uteriene ZS
- implantatie -of deciduaalbloeding: kleine bloeding ongeveer 2w
postconceptioneel
- andere gynaecologische oorzaken: trauma, cervicitis, condylomata
accuminata, portiopoliep, cervical ectropion, cervixcarcinoom
Beleid miskraam
- bepalen bloedgroep en resusfactor
- hemoglobine (bij vermoeden van veel bloedverlies of bleke, tachycarde pt)
- spontaan afwachten/ medicatie/ curettage
- ! risico op depressie en angst na miskraam -> aandacht voor psychische
ondersteuning
Spontaan beloop
- Tot 8w: bij 80% succesvol en effectiever bij symptomatische vrouwen
- Counsellen voor ruim vaginaal bloedverlies
- Adequate pijnstilling voorschrijven
- Onverwachte/ vrij intense bloeding mogelijk
- Na 1w: controle echografie
- Na 2w: curettage indoen geen expulsie is opgetreden
Medicatie
- Misoprostol (oraal of vaginaal) of Mifegyne (oraal)
, - Mifegyne: blokkeert progesteronreceptoren en zorgt voor cervixdilatatie en
stijging v/d uteriene prostaglandine sensitiviteit
- Forse bloeding mogelijk
- minder vaak curettage, meer dringende niet geplande curettage dan bij
spontaan afwachten, geen verschil in onvolledigheid miskraam
- Verschillende schema’s voor misoprostol
Hogere dosering, hoger effect
Vaginaal (voorkeur) en sublinguaal beter effect dan per os
Cytotec 200 mg, 2 tabletten ’s avonds, 2 ’s ochtends
Curettage: als er na 2w geen spontane expulsie is
Kans op infectie groter dan bij afwachtend of medicamenteus beleid, maar lage
kans
Bij: incomplete miskraam, fors bloedverlies/ hevige krampen/ koorts, niet stabiele
pat (in dagziekenhuis)
2. Habituele miskraam
= herhaalde miskraam: 2/3 zs die eindigen in miskraam <20w
- Meerderheid v/d vrouwen (85%) die 2 miskramen hebben gehad zullen 3 e
ZS normaal uitdragen
- Kans op nieuwe miskraam stijgt tot 40% na 3 miskramen
- Maternele en paternele leeftijd is belangrijke factor
Oorzaken
- Endocriende oorzaken: diabetes en schildklierlijden (goed gecontroleerd =
geen reden voor herhaalde miskraam)
- Immunologische oorzaken zoals het antifosfolipidensyndroom (APS)
Screenen naar antifosfolipiden antilichamen -> beleid: aspirine + LMWH
- Genetische factoren: parentale chromosoomafw, embryonale
chromosomale afw
Genetische analyse (karyotype) -> genetisch consult
- Anatomische factoren: congenitale uterusafwijkingen
Echografie, sonohysterografie, hysteroscopie
- Bij persisterende vaginale infecties
Screening naar infecties: ureaplasma, mycoplasma, chlamydia
- Erfelijke trombofilie
Screenen erfelijke thrombofilieën: factor V leiden,
protrombinegenmutatie, prot S deficientie (2x meer kans op 1 e trim
miskraam, nog groter bij 2e trim miskraam)
Antifosfolipiden syndroom
- Screening naar antifosfolipiden antilichamen en anticardiolipine
antilichamen
- Als de screening 2x positief is: start lage dosis aspirine + LMWH vanaf ZS
tot partus
- 2% van algemene populatie, 15% bij herhaalde miskraam
- Zonder farmacologische interventie: 10% kans op levend geborene
3. Implantatie- of deciduaalbloeding
, = spotting of bloedverlies rond 10/14 dgn na de bevruchting
4. Buitenbaarmoederlijke zs
= extra-uteriene ZS, ectopische ZS, implanting v/d conceptus buiten het cavum
uteri
95% tubair: 50% ampulla, 12% fimriae, 2% istmisch, cornuaal,
interstitieel
Ovarieel, Cervicaal, Abdominoperioneaal
Oorzaak: mechanische of functionele stoornis van tubapassage
- 2% van alle ZS (ruptuur kan leiden tot levensbedreigende intra-
abdominale bloeding)
Andere buitenbaarmoederlijke zwangerschappen
Interstitiele/cornuale ZS: innesteling in proximale deel van tuba ingebed in de
spierwand v/
Cervicale ZS: inplanting thv endocervicaal
kanaal (zeldzaam)
- Bloedverlies kan veel zijn, vaak zonder
pijnklachten
- Soms moeilijk te onderscheiden van
een incomplete miskraam
Heterotope zwangerschap: intra en extra-
uteriene zs aanwezig (1 op 30.000 zs): hoog
risico na ART
Risicofactoren
- Voorgeschiedenis EUG, PID, tuba chirurgie, abdominale chirurgie
- IVF
- Maternale leeftijd
- Aanwezigheid van IUD ( bij ZS meer risico op EUG)
Symptomen: atypisch
- Wel/ geen pijn, bloedverlies
- Wel/ niet deficatiedrang, slingerpijn bij VT, stabiele pt
Diagnose
- Positieve ZS test op urine of bloed: bij seriële hCG bepalingen minder
snelle stijging dan verwacht. Verlaagd progesterongehalte
- Echografie: afwezigheid IU vruchtzak, adnaxiele massa (soms met
vruchtzak en embryo), vrij vocht in douglasholte
Beleid
- Laparoscopie: salpingectomie (verwijderen tuba), salpingotomie (openen
tuba en verwijderen ZSproduct
- Laparotomie
- Zelden: afwachtend beleid met stikte follow up of systematische en/of
lokaal methrotrexaat
Prognose: herhalingsrisico 10%
Differentiaal diagnose: Miskraam, torsio ovarie, appendictis, ovulatiebloeding,
bloeding uit corpus luteum graviditatis, PID
Vaginaal bloedverlies
In 1e trim: bij 25%. Minder vaak in 2e en 3e trim.
Stellen van diagnose dmv
- ZS duur
- Karakter bloeding: spotting, weinig/ruim, soms/ continu, geassocieerd met
pijn/ pijnloos
Bevestigen diagnose: klinisch onderzoek, bloedafname, beeldvorming
Kan geassocieerd worden met: zs-verlies, levensbedreigende situatie zwangere
Melden op spreekuur/ spoedgeval afhankelijk van presentatie
- Ernstig bloedverlies vraagt snelle behandeling: tachycardie, hypotensie,
syncope.
- Massief bloedverlies -> compensatiemechanisme kan in werking treden,
daarna kan het snel gaan -> snel behandelen.
Doel: vlot tot diagnose komen, ernstige oorzaken uitsluiten (soms word oorzaak
niet gevonden)
Oorzaken bloedverlies in 1e trim/ <20w
1. Miskraam
= ZS die eindigt bij of voor een ZS duur van 20 w (of G <500g bij onzekerheid
termijn)
Vroegtijdig ZS verlies: IU ZS met lege vruchtzak of vruchtzak met embryo/foetus
zonder hartactie binnen de eerste 12/6 zsw
Miskramen 2e trim = laat miskraam: andere oorzaken dan miskraam 1ste trim
Miskraam 1e trim
- 10% van alle bekende zwangerschappen
- Groot deel conceptie gaat verloren zonder dit te weten
- Incidentie afh van leeftijd: 9-17% (20-30), 20% (35jr), 40%(40jr)
Oorzaken
- Meestal falende placentatie: meer uitgesproken bij
chromosoomafwijkingen
- 50% v/d gevallen van miskraam door chromosomale afw (meestal niet
levensvatbaar)
- Antifosfoliepidensyndroom en trombofilie
- Zeldzamere oorzaken:
endocriene ziekten (diabetes, hypothyroidie)
congenitale uterusafwijkingen
infecties (toxoplasmose, CMV, parvovirus)
gebruik van middelen (alcohol, drugs, medicatie)
Presentatie
- vaginaal bloedverlies, vocht/weefselverlies langs vagina
- pijn en/of krampen in onderbuik/ rug
Diagnose: echo
- Bij echografische twijfel of er een ZS is: hCG bepaling
, IU vruchtzak moet zichtbaar zijn met vaginale echo bij hCG boven
1000-2000
- CRL >7 mm zonder hartactie
- Vruchtzak >25 mm zonder embryo
- Vruchtzak zonder dooier -> afwezigheid embryo met hartslag na 2 wkn
- Vruchtzak met dooierzak -> afwezigheid embryo met hartslag na 11 dgn
Diagnose dmv speculumonderzoek: soms vruchtzak geexpulseerd in de cervix
Miskraam 2e trimester
Oorzaken: cervixinsufficientie (ontsluiting en verstrijking, puilende vliezen zonder
contracties)
Symptomen
- vaginale druk
- vaginaal bloedverlies/ spotting
- toegenomen verlies (waterig/ muscus/ bruin)
- milde discomfort in onderbuik of rug
Andere miskramen
Biochemische ZS: vaststelling van ZS via hCG bepaling (voordat echo kan)
ZS met nog onbekende locatie (ZOL/PUL): positieve ZS zonder echoscopisch IU en
EU ZS.
Blighted ovum = windei: lege vruchtzak >25 mm
Biochemische miskraam: daling/ verdwijning ZS hormoon in bloed of urine zonder
echografische tekenen van ZS.
Complete miskraam: geen zwangerschapsproducten meer aanwezig na miskraam
Incomplete miskraam/ miskraamrest: echoscopische aanwijzing van IU ZS rest
(placentarest, placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen)
DD vroege miskraam
- extra- uteriene ZS
- implantatie -of deciduaalbloeding: kleine bloeding ongeveer 2w
postconceptioneel
- andere gynaecologische oorzaken: trauma, cervicitis, condylomata
accuminata, portiopoliep, cervical ectropion, cervixcarcinoom
Beleid miskraam
- bepalen bloedgroep en resusfactor
- hemoglobine (bij vermoeden van veel bloedverlies of bleke, tachycarde pt)
- spontaan afwachten/ medicatie/ curettage
- ! risico op depressie en angst na miskraam -> aandacht voor psychische
ondersteuning
Spontaan beloop
- Tot 8w: bij 80% succesvol en effectiever bij symptomatische vrouwen
- Counsellen voor ruim vaginaal bloedverlies
- Adequate pijnstilling voorschrijven
- Onverwachte/ vrij intense bloeding mogelijk
- Na 1w: controle echografie
- Na 2w: curettage indoen geen expulsie is opgetreden
Medicatie
- Misoprostol (oraal of vaginaal) of Mifegyne (oraal)
, - Mifegyne: blokkeert progesteronreceptoren en zorgt voor cervixdilatatie en
stijging v/d uteriene prostaglandine sensitiviteit
- Forse bloeding mogelijk
- minder vaak curettage, meer dringende niet geplande curettage dan bij
spontaan afwachten, geen verschil in onvolledigheid miskraam
- Verschillende schema’s voor misoprostol
Hogere dosering, hoger effect
Vaginaal (voorkeur) en sublinguaal beter effect dan per os
Cytotec 200 mg, 2 tabletten ’s avonds, 2 ’s ochtends
Curettage: als er na 2w geen spontane expulsie is
Kans op infectie groter dan bij afwachtend of medicamenteus beleid, maar lage
kans
Bij: incomplete miskraam, fors bloedverlies/ hevige krampen/ koorts, niet stabiele
pat (in dagziekenhuis)
2. Habituele miskraam
= herhaalde miskraam: 2/3 zs die eindigen in miskraam <20w
- Meerderheid v/d vrouwen (85%) die 2 miskramen hebben gehad zullen 3 e
ZS normaal uitdragen
- Kans op nieuwe miskraam stijgt tot 40% na 3 miskramen
- Maternele en paternele leeftijd is belangrijke factor
Oorzaken
- Endocriende oorzaken: diabetes en schildklierlijden (goed gecontroleerd =
geen reden voor herhaalde miskraam)
- Immunologische oorzaken zoals het antifosfolipidensyndroom (APS)
Screenen naar antifosfolipiden antilichamen -> beleid: aspirine + LMWH
- Genetische factoren: parentale chromosoomafw, embryonale
chromosomale afw
Genetische analyse (karyotype) -> genetisch consult
- Anatomische factoren: congenitale uterusafwijkingen
Echografie, sonohysterografie, hysteroscopie
- Bij persisterende vaginale infecties
Screening naar infecties: ureaplasma, mycoplasma, chlamydia
- Erfelijke trombofilie
Screenen erfelijke thrombofilieën: factor V leiden,
protrombinegenmutatie, prot S deficientie (2x meer kans op 1 e trim
miskraam, nog groter bij 2e trim miskraam)
Antifosfolipiden syndroom
- Screening naar antifosfolipiden antilichamen en anticardiolipine
antilichamen
- Als de screening 2x positief is: start lage dosis aspirine + LMWH vanaf ZS
tot partus
- 2% van algemene populatie, 15% bij herhaalde miskraam
- Zonder farmacologische interventie: 10% kans op levend geborene
3. Implantatie- of deciduaalbloeding
, = spotting of bloedverlies rond 10/14 dgn na de bevruchting
4. Buitenbaarmoederlijke zs
= extra-uteriene ZS, ectopische ZS, implanting v/d conceptus buiten het cavum
uteri
95% tubair: 50% ampulla, 12% fimriae, 2% istmisch, cornuaal,
interstitieel
Ovarieel, Cervicaal, Abdominoperioneaal
Oorzaak: mechanische of functionele stoornis van tubapassage
- 2% van alle ZS (ruptuur kan leiden tot levensbedreigende intra-
abdominale bloeding)
Andere buitenbaarmoederlijke zwangerschappen
Interstitiele/cornuale ZS: innesteling in proximale deel van tuba ingebed in de
spierwand v/
Cervicale ZS: inplanting thv endocervicaal
kanaal (zeldzaam)
- Bloedverlies kan veel zijn, vaak zonder
pijnklachten
- Soms moeilijk te onderscheiden van
een incomplete miskraam
Heterotope zwangerschap: intra en extra-
uteriene zs aanwezig (1 op 30.000 zs): hoog
risico na ART
Risicofactoren
- Voorgeschiedenis EUG, PID, tuba chirurgie, abdominale chirurgie
- IVF
- Maternale leeftijd
- Aanwezigheid van IUD ( bij ZS meer risico op EUG)
Symptomen: atypisch
- Wel/ geen pijn, bloedverlies
- Wel/ niet deficatiedrang, slingerpijn bij VT, stabiele pt
Diagnose
- Positieve ZS test op urine of bloed: bij seriële hCG bepalingen minder
snelle stijging dan verwacht. Verlaagd progesterongehalte
- Echografie: afwezigheid IU vruchtzak, adnaxiele massa (soms met
vruchtzak en embryo), vrij vocht in douglasholte
Beleid
- Laparoscopie: salpingectomie (verwijderen tuba), salpingotomie (openen
tuba en verwijderen ZSproduct
- Laparotomie
- Zelden: afwachtend beleid met stikte follow up of systematische en/of
lokaal methrotrexaat
Prognose: herhalingsrisico 10%
Differentiaal diagnose: Miskraam, torsio ovarie, appendictis, ovulatiebloeding,
bloeding uit corpus luteum graviditatis, PID
