PD 5 – icterus
Casus
Klachten
- Auto-immuunziekten (colitis ulcerosa & ziekte van Graves)
- Geel zien (1 jaar)
- Jeuk
- Gewichtsverlies
- Vettige stopverf ontlasting & colakleurige urine
- Geen alcohol & roken
- Geen familiegeschiedenis
- Geen toxische stoffen (werk/buitenland)
Laboratorium
Geconjugeerd billirubine verhoogd
AF & yGT > ASAT & ALAT
à posthepatisch
Virusserologie
Negatief
Aanvullend onderzoek
Echo à MRCP:
- Deel galweg ‘mist’
- Irregulaire intrahepatische galwegen – kralensnoer/hapjes
à primaire scleroserende cholangitis (PSC) = zeldzame auto-immune cholangiopathie =
chronische ontsteking van de galwegen = progressief, cholangitiden, cholangiocarcinoom (15%), hoog
risico galblaas/darmkanker & associatie IBD
à PSC + IBD: 1 x per jaar colonoscopie
PSC: grote & kleine galwegen, mannen & associatie IBD
PBC: kleine galwegen & vrouwen (meer jeuk)
Behandeling PSC
- Medicamenteus: niet
- Interventie: ERCP à oprekken galwegen + weefsel afnemen (brush à kanker)
o De galwegen verschrompelen à plastic stent plaatsen
Levertransplantatie: wachtlijst obv leverfunctie – uitzondering: > 2 cholangitiden per 6 mnd
Galwegstenosen na transplantatie
- ITBL = ischemisch letsel – 20% na hart-dode donor & na 3-6 maanden
- Recidief PSC – 15% kans & na > 2 jaar
à behandeling: ERCP blijven oprekken
,HC24 – icterus
Wat is een icterus?
Icterus = hemolyse of probleem lever/galwegen à disbalans vorming/uitscheiding billirubine à >
billirubine in serum à > billirubine in weefsels
- Oogwit eerst geel (>30 en zeker >50): billirubine bindt goed aan elastine
Wat is billirubine?
- 75% degradatieproduct heem
- 25% degradatieproduct intracellulaire eiwitten
à opname in lever à uitscheiden in gal
Probleem billirubine-metabolisme
Ongeconjugeerd billirubine
- Niet wateroplosbaar à geen transport in bloed & geen uitscheiding in gal/urine
- Wel vet oplosbaar à weefselbeschadiging (kernicterus neonaat)
à binden albumine in het bloed à glucoronidering door hepatocyten à wateroplosbaar
Billirubine pathway
RBC à ouder/slijtage afbraak macrofaag à Hb à (globine) & heem à Fe2+ (hergebruik) & porfyrine
à porfyrine knippen tot billirubine (toxisch/geel) à binden albumine in bloed à lever à
glucoronidering: enzym UDP glucuronyltransferase (UGT) bindt 2 hydrofiele stoffen aan billirubine
à geconjugeerd billirubine: oplosbaar in water & niet meer schadelijk à galcanaliculi à gal ductuli
à ductus hepaticus dextra/sinistra à ductus hepaticus communis à ductus cysticus (opslag: vet
eten/koffie) of ductus choledochus à duodenum à oxidatieprocessen
- Omzetten tot urobilinogeen à stercobilinogeen à stercobilline (bruin) – oxidatie
- 1% reabsorberen naar bloed à urobilline (geel) à nieren – oxidatie
Glucoronidering
Portale venule:
- V. portae & a. hepatica propria: bloed in lever
- Sinusoïden = samenkomen zuurstofarm/rijk naar centrale vene
- Ruimte van Disse = tussen endotheelcellen & hepatocyten
o Kupfercellen = toxische stoffen & bacterie deeltjes opnemen
= opname albumine/billirubine complex à endotheelcellen à ruimte van Disse: albumine & billirubine
van elkaar scheiden à billirubine transporter à hepatocyt à UGT: billirubine monoglucuronide à
UGT: billirubine diglucuronide à MRP2: transporter; hepatocyt verlaten naar galcanaliculi
Oorzaken icterus
• Prehepatisch: > productie ongeconjugeerd billirubine (hemolyse)
• Intrahepatisch: < conjugatie & < excretie geconjugeerd billirubine
o Hepatitis, cirrose, PBC, zwanger & medicatie
• Posthepatisch: > druk galwegen door obstructie galafvloed
o Galstenen, PSC, carcinoom, lymfekliermetastasen, pancreascysten, pancreatitis
,Klinische ziekten
Crigler Najjar = defect gen dat codeert voor UGT
- Type 1 = geen activiteit à ongeconjugeerde hyperbillirubinemie à al bij baby’s
- Type 2 = 10% activiteit à ongeconjugeerde hyperbillirubinemie 400 à mee leven, wel geel
Ziekte van Gilbert = 60-70% activiteit UGT à pas merkbaar bij lage weerstand (stress/griep) à lichte
ongeconjugeerd hyperbillirubinemie à oogwit geler
Dubin Johnson syndroom = probleem MRP2 à MRP3 meer actief à geconjugeerde
hyperbillirubinemie à donkere urine (onschuldig: billirubine niet toxisch)
Rotor ziekte = onbekende oorzaak geconjugeerde hyperbillirubinemie (onschuldig)
PFIC (progressief – dodelijk) & BRIC (fasen) = aandoening billirubine transport eiwitten
- Type 1 = ATPase in celmembraan
- Type 2 = galzouttransporter in celmembraan
- Type 3 = MDR3
Uitscheiding billirubine
- Ongeconjugeerd: gebonden aan albumine à laat niet los in nier
- Geconjugeerd: alleen in hoge concentraties (lekkage) uitscheiden in nier
Urobilinogeen wel in urine (wateroplosbaar), maar bij obstructie galwegen niet
Anamnese
- Cholestase: jeuk, stopverf/ontkleurde ontlasting & colakleurige urine
- Bijkomend: anorexie/misselijk/braken, myalgie/arthralgie (auto-immuun),
koorts/gewichtsverlies, buikpijn/kolieken/onaangenaam gevoel
- Familiegeschiedenis: galstenen, leverziekten & hepatitis
o Hepatitis: bloedcontact, seksuele anamnese, reisanamnese & herkomst
- Intoxicatie: medicijnen, alcohol, drugs
- Leeftijd: jongeren (virale hepatitis) & ouderen (maligniteit)
Levercirrose
Buiten de buik:
- Bewustzijn: encefalopathie
- Huid: krabeffecten, spider naevi & hematomen
- Benen: spieratrofie, neuropathie & oedeem
- Gynaecomastie & testisatrofie
- Voedingstoestand, anemie & foetor (muffe geur uit mond - algemeen)
- Handen: erythrema palmare (rode handpalmen) & flapping tremor (trekken aan vingertoppen:
normaal gebeurt niks, maar bij > ammoniak doortrillen)
Binnen de buik:
- Inspectie: buikomvang, caput medusae (portale hypertensie door levercirrose), littekens,
aspect navel (navelbreuk)
- Ausculatie
- Percussie: ascites (shifting dullness) & lever/miltgrootte
- Palpatie: drukpijn, pijn thv galblaas, lever/milt & abnormale weerstand
Icterus bij non-whites
Donker/aziatisch: icterus lasteriger te herkennen à sclerae, handpalm, voetzolen, urine & feces
Laboratoriumonderzoek
Vooral ongeconjugeerd billirubine à LDH & reticulocytenaantal bepalen
- Verhoogd? à hemolyse (haptoglobine laag, billirubine urine laag & urobilinogeen urine hoog)
- Normaal? à syndroom van Gilbert (leverwaarden ook normaal)
Vooral geconjugeerd billirubine à leverwaarden
- ASAT & ALAT > yGT & AF à intrahepatisch
- yGT & AF > ASAT & ALAT à posthepatisch
, Aanvullend onderzoek
Radiologie
- Echo
- CT
- MRI & MRCP
Endoscopie: EUS & ERCP
Pathologie: leverbiopt
Extra uit KC
Pre hepatisch à > ongeconjugeerd billirubine in bloed & > geconjugeerd billirubine in galblaas
(hepatocyten doen harder hun best) à galstenen
Post hepatisch à galzouten, zuren, cholesterol in bloed lekken à jeuk, donkere urine, steatorroe +
minder vitaminen opname
Virale hepatitis: niet conjugeren (> ongeconjugeerd billirubine in bloed) + gal lekt het bloed in (>
geconjugeerd billirubine in bloed) à beide verhoogd
Geel
Rood
Blauw
Blauw
Maligniteit pancreas of galweg
Casus
Klachten
- Auto-immuunziekten (colitis ulcerosa & ziekte van Graves)
- Geel zien (1 jaar)
- Jeuk
- Gewichtsverlies
- Vettige stopverf ontlasting & colakleurige urine
- Geen alcohol & roken
- Geen familiegeschiedenis
- Geen toxische stoffen (werk/buitenland)
Laboratorium
Geconjugeerd billirubine verhoogd
AF & yGT > ASAT & ALAT
à posthepatisch
Virusserologie
Negatief
Aanvullend onderzoek
Echo à MRCP:
- Deel galweg ‘mist’
- Irregulaire intrahepatische galwegen – kralensnoer/hapjes
à primaire scleroserende cholangitis (PSC) = zeldzame auto-immune cholangiopathie =
chronische ontsteking van de galwegen = progressief, cholangitiden, cholangiocarcinoom (15%), hoog
risico galblaas/darmkanker & associatie IBD
à PSC + IBD: 1 x per jaar colonoscopie
PSC: grote & kleine galwegen, mannen & associatie IBD
PBC: kleine galwegen & vrouwen (meer jeuk)
Behandeling PSC
- Medicamenteus: niet
- Interventie: ERCP à oprekken galwegen + weefsel afnemen (brush à kanker)
o De galwegen verschrompelen à plastic stent plaatsen
Levertransplantatie: wachtlijst obv leverfunctie – uitzondering: > 2 cholangitiden per 6 mnd
Galwegstenosen na transplantatie
- ITBL = ischemisch letsel – 20% na hart-dode donor & na 3-6 maanden
- Recidief PSC – 15% kans & na > 2 jaar
à behandeling: ERCP blijven oprekken
,HC24 – icterus
Wat is een icterus?
Icterus = hemolyse of probleem lever/galwegen à disbalans vorming/uitscheiding billirubine à >
billirubine in serum à > billirubine in weefsels
- Oogwit eerst geel (>30 en zeker >50): billirubine bindt goed aan elastine
Wat is billirubine?
- 75% degradatieproduct heem
- 25% degradatieproduct intracellulaire eiwitten
à opname in lever à uitscheiden in gal
Probleem billirubine-metabolisme
Ongeconjugeerd billirubine
- Niet wateroplosbaar à geen transport in bloed & geen uitscheiding in gal/urine
- Wel vet oplosbaar à weefselbeschadiging (kernicterus neonaat)
à binden albumine in het bloed à glucoronidering door hepatocyten à wateroplosbaar
Billirubine pathway
RBC à ouder/slijtage afbraak macrofaag à Hb à (globine) & heem à Fe2+ (hergebruik) & porfyrine
à porfyrine knippen tot billirubine (toxisch/geel) à binden albumine in bloed à lever à
glucoronidering: enzym UDP glucuronyltransferase (UGT) bindt 2 hydrofiele stoffen aan billirubine
à geconjugeerd billirubine: oplosbaar in water & niet meer schadelijk à galcanaliculi à gal ductuli
à ductus hepaticus dextra/sinistra à ductus hepaticus communis à ductus cysticus (opslag: vet
eten/koffie) of ductus choledochus à duodenum à oxidatieprocessen
- Omzetten tot urobilinogeen à stercobilinogeen à stercobilline (bruin) – oxidatie
- 1% reabsorberen naar bloed à urobilline (geel) à nieren – oxidatie
Glucoronidering
Portale venule:
- V. portae & a. hepatica propria: bloed in lever
- Sinusoïden = samenkomen zuurstofarm/rijk naar centrale vene
- Ruimte van Disse = tussen endotheelcellen & hepatocyten
o Kupfercellen = toxische stoffen & bacterie deeltjes opnemen
= opname albumine/billirubine complex à endotheelcellen à ruimte van Disse: albumine & billirubine
van elkaar scheiden à billirubine transporter à hepatocyt à UGT: billirubine monoglucuronide à
UGT: billirubine diglucuronide à MRP2: transporter; hepatocyt verlaten naar galcanaliculi
Oorzaken icterus
• Prehepatisch: > productie ongeconjugeerd billirubine (hemolyse)
• Intrahepatisch: < conjugatie & < excretie geconjugeerd billirubine
o Hepatitis, cirrose, PBC, zwanger & medicatie
• Posthepatisch: > druk galwegen door obstructie galafvloed
o Galstenen, PSC, carcinoom, lymfekliermetastasen, pancreascysten, pancreatitis
,Klinische ziekten
Crigler Najjar = defect gen dat codeert voor UGT
- Type 1 = geen activiteit à ongeconjugeerde hyperbillirubinemie à al bij baby’s
- Type 2 = 10% activiteit à ongeconjugeerde hyperbillirubinemie 400 à mee leven, wel geel
Ziekte van Gilbert = 60-70% activiteit UGT à pas merkbaar bij lage weerstand (stress/griep) à lichte
ongeconjugeerd hyperbillirubinemie à oogwit geler
Dubin Johnson syndroom = probleem MRP2 à MRP3 meer actief à geconjugeerde
hyperbillirubinemie à donkere urine (onschuldig: billirubine niet toxisch)
Rotor ziekte = onbekende oorzaak geconjugeerde hyperbillirubinemie (onschuldig)
PFIC (progressief – dodelijk) & BRIC (fasen) = aandoening billirubine transport eiwitten
- Type 1 = ATPase in celmembraan
- Type 2 = galzouttransporter in celmembraan
- Type 3 = MDR3
Uitscheiding billirubine
- Ongeconjugeerd: gebonden aan albumine à laat niet los in nier
- Geconjugeerd: alleen in hoge concentraties (lekkage) uitscheiden in nier
Urobilinogeen wel in urine (wateroplosbaar), maar bij obstructie galwegen niet
Anamnese
- Cholestase: jeuk, stopverf/ontkleurde ontlasting & colakleurige urine
- Bijkomend: anorexie/misselijk/braken, myalgie/arthralgie (auto-immuun),
koorts/gewichtsverlies, buikpijn/kolieken/onaangenaam gevoel
- Familiegeschiedenis: galstenen, leverziekten & hepatitis
o Hepatitis: bloedcontact, seksuele anamnese, reisanamnese & herkomst
- Intoxicatie: medicijnen, alcohol, drugs
- Leeftijd: jongeren (virale hepatitis) & ouderen (maligniteit)
Levercirrose
Buiten de buik:
- Bewustzijn: encefalopathie
- Huid: krabeffecten, spider naevi & hematomen
- Benen: spieratrofie, neuropathie & oedeem
- Gynaecomastie & testisatrofie
- Voedingstoestand, anemie & foetor (muffe geur uit mond - algemeen)
- Handen: erythrema palmare (rode handpalmen) & flapping tremor (trekken aan vingertoppen:
normaal gebeurt niks, maar bij > ammoniak doortrillen)
Binnen de buik:
- Inspectie: buikomvang, caput medusae (portale hypertensie door levercirrose), littekens,
aspect navel (navelbreuk)
- Ausculatie
- Percussie: ascites (shifting dullness) & lever/miltgrootte
- Palpatie: drukpijn, pijn thv galblaas, lever/milt & abnormale weerstand
Icterus bij non-whites
Donker/aziatisch: icterus lasteriger te herkennen à sclerae, handpalm, voetzolen, urine & feces
Laboratoriumonderzoek
Vooral ongeconjugeerd billirubine à LDH & reticulocytenaantal bepalen
- Verhoogd? à hemolyse (haptoglobine laag, billirubine urine laag & urobilinogeen urine hoog)
- Normaal? à syndroom van Gilbert (leverwaarden ook normaal)
Vooral geconjugeerd billirubine à leverwaarden
- ASAT & ALAT > yGT & AF à intrahepatisch
- yGT & AF > ASAT & ALAT à posthepatisch
, Aanvullend onderzoek
Radiologie
- Echo
- CT
- MRI & MRCP
Endoscopie: EUS & ERCP
Pathologie: leverbiopt
Extra uit KC
Pre hepatisch à > ongeconjugeerd billirubine in bloed & > geconjugeerd billirubine in galblaas
(hepatocyten doen harder hun best) à galstenen
Post hepatisch à galzouten, zuren, cholesterol in bloed lekken à jeuk, donkere urine, steatorroe +
minder vitaminen opname
Virale hepatitis: niet conjugeren (> ongeconjugeerd billirubine in bloed) + gal lekt het bloed in (>
geconjugeerd billirubine in bloed) à beide verhoogd
Geel
Rood
Blauw
Blauw
Maligniteit pancreas of galweg
