, Voorwoord
In dit verslag presenteren wij het beroepsproduct over dhr. Roos. Dhr. is een herstellende patiënt na een
cerebrovasculair accident (CVA). Om zijn privacy te waarborgen, gebruiken wij de naam "dhr. Roos". Deze
casus is opgesteld tijdens onze samenwerken in vakmanschap periode (SIV), waarbij wij met een team van
drie studenten de zorg voor deze midden-complexe patiënt hebben onderzocht.
Dit verslag beschrijft niet alleen de medische en verpleegkundige zorg voor dhr. Roos, maar ook onze aanpak
in het analyseren en verbeteren van zijn revalidatieproces. Door nauwe samenwerking met zorgverleners en
andere disciplines hebben we waardevolle inzichten opgedaan in het multidisciplinaire zorgproces. Deze
ervaring heeft ons niet alleen geholpen bij het verder ontwikkelen van onze professionele vaardigheden, maar
ook onze rol binnen complexe zorgsituaties versterkt.
Wij willen graag de medewerkers van herstelcentrum Dekkerswald bedanken voor hun begeleiding en
ondersteuning gedurende dit traject. Hun expertise en inzet hebben ons geholpen om een beter begrip te
krijgen van het herstelproces bij CVA-patiënten.
Wij hopen dat dit verslag een waardevolle bijdrage levert aan het vergroten van kennis en inzicht in de zorg
voor patiënten met complexe zorgbehoeften.
Voorwoord........................................................................................................................ 2
,Casuïstiek......................................................................................................................... 3
Complexiteit bepalen...................................................................................................... 4
Zelfmanagement............................................................................................................. 5
Verpleegkundig diagnose stellen.................................................................................... 1
Gegevens verzamelen en verpleegkundige analyse.....................................................1
Verpleegkundige diagnosen prioriteren........................................................................1
Verpleegplan:................................................................................................................ 1
Interventies................................................................................................................... 2
Interventie 1: afhankelijke interventie..........................................................................2
Interventie 2: onderlinge afhankelijke interventie........................................................2
Interventie 3: onderlinge afhankelijke interventie........................................................2
Interventie 4: onafhankelijke interventie......................................................................2
Interventie 5: onderling afhankelijke interventie..........................................................3
Interprofessionele samenwerkingen............................................................................. 3
Rapportages..................................................................................................................... 3
Evaluatie.......................................................................................................................... 5
Literatuurlijst.................................................................................................................... 6
Bijlagen A – uitwerking gezondheidsproblemen...............................................................7
Anamnese..................................................................................................................... 7
Bijlage B - complexiteit zorgvrager bepalen....................................................................8
Complexiteit bepalen.................................................................................................... 8
De complexiteit van de zorgsituatie...........................................................................12
De context van de patiënt.......................................................................................... 14
Bijlage C – uitwerking SeMas.......................................................................................... 15
Bijlage D – Uitkomst SeMas............................................................................................ 22
Bijlage E - SF-36 scorelijst.............................................................................................. 25
Eerste meting:............................................................................................................ 25
Tweede meting:.......................................................................................................... 26
Casuïstiek
Dhr. Roos, een 80-jarige man, is opgenomen in het herstelcentrum Dekkerswald te Groesbeek na
het doormaken van een cerebrovasculair accident (CVA) op 29 augustus 2024. Hij woont samen
met zijn echtgenote, heeft twee kinderen en een stiefdochter. Zijn echtgenote speelt een actieve
rol in zijn herstelproces en is zeer betrokken bij de dagelijkse zorg en ondersteuning die dhr. Roos
nodig heeft tijdens zijn revalidatie. Dhr. Roos was voorheen erg sportief en veel bezig met
motorrijden, golven en roeien.
, Bij opname in het herstelcentrum was bekend dat dhr. Roos enkele jaren geleden betrokken is
geweest bij een ernstig motorongeluk, wat heeft geresulteerd in een amputatie van zijn linker
onderbeen. Hij draagt sinds die tijd een prothese, maar door de recente gevolgen van het CVA is
zijn mobiliteit verder beperkt geraakt.
Dhr. loop onder begeleiding van zorg met een rollator naar het toilet, bij toiletgang heeft dhr.
assistentie nodig van zorg. Dhr. wordt tevens in de ochtend en avond volledig geholpen bij het
uitvoeren van algemeen dagelijks levensverrichtingen (ADL), dit vanwege zijn uitval aan de linker
kant van zijn lichaam. Dhr. heeft verder gedurende de dag geen hulp nodig van de zorg.
Dhr. is naar eigen zeggen erg gedreven om te revalideren en streeft dus ook naar maximale
revalidatie, waarbij hij vooral goed wil kunnen mobiliseren. Ook wil hij zijn ADL en HDL
(huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen) weer op kunnen pakken na zijn revalidatie. Dhr. wil
dit graag bereiken zodat uiteindelijk alleen planbare zorg nodig zal zijn.
Het CVA heeft geleid tot zowel motorische als cognitieve beperkingen, waarbij het multidisciplinair
team zich richt op het verbeteren van zijn functionele herstel, mobiliteit en zelfstandigheid. De zorg
is gericht op revalidatie, waarbij onder andere fysiotherapie, ergotherapie en logopedie worden
ingezet om zijn herstel te bevorderen. Hierbij wordt nauw samengewerkt met de familie van Dhr.
Roos, met name zijn echtgenote, om zijn zorgdoelen te ondersteunen en de zorg continu te
evalueren.
Bovenstaande informatie is afkomstig uit het dossier van dhr. Roos. (herstelcentrum Dekkerswald
Groesbeek, persoonlijke informatie, 15 september 2024).
Complexiteit bepalen
In dit hoofdstuk is de complexiteit van de zorgsituatie van dhr. Roos geanalyseerd. In bijlage B is een
gedetailleerde tabel opgenomen waarin de verschillende domeinen van zijn zorgbehoefte zijn
beoordeeld. De vlakken die relevant zijn voor zijn zorgcomplexiteit zijn in de tabel gearceerd. Op basis
van deze arcering blijkt dat dhr. Roos op negen gebieden binnen het midden-complexe zorgniveau
valt. Dit betekend dat dhr. te classificeren is tot een middencomplexe zorgvrager. Dit niveau van
zorgcomplexiteit wordt gekenmerkt door een combinatie van factoren, zoals meervoudige
gezondheidsproblemen, waarbij meerdere zorgdisciplines betrokken moeten worden om de
zorgbehoefte adequaat te beantwoorden.
Voor dhr. Roos betekent dit dat er sprake is van zorgvragen die niet eenvoudig zijn, maar ook geen
zeer complexe of acute interventies vereisen. Er zijn wel diverse samenhangende problemen die om
een interventie vragen. Dit houdt in dat het zorgproces zorgvuldig moet worden afgestemd, waarbij
coördinatie en communicatie tussen verschillende zorgverleners essentieel zijn om continuïteit en
kwaliteit te waarborgen.
De classificatie als midden-complexe zorgvrager zorgt ervoor dat er maatwerk nodig is in zowel het
opstellen als het uitvoeren van het zorgplan. Multidisciplinaire samenwerking speelt hierbij een centrale
rol, waarbij afstemming op fysieke, psychische en sociale vlakken vereist is. Het zorgteam moet alert
blijven op veranderingen in de toestand van dhr. Roos om tijdig te kunnen reageren op eventuele
verslechteringen of veranderingen in de zorgbehoefte.
Door het vaststellen van de complexiteit binnen het midden-complexe zorgniveau kunnen we zorg
bieden die aansluit bij de actuele behoefte van dhr. Roos, terwijl we tegelijkertijd voorbereid zijn op
eventuele veranderingen in zijn gezondheidstoestand. Het zorgplan moet daarom flexibel en
dynamisch zijn, met ruimte voor aanpassingen indien nodig.
In dit verslag presenteren wij het beroepsproduct over dhr. Roos. Dhr. is een herstellende patiënt na een
cerebrovasculair accident (CVA). Om zijn privacy te waarborgen, gebruiken wij de naam "dhr. Roos". Deze
casus is opgesteld tijdens onze samenwerken in vakmanschap periode (SIV), waarbij wij met een team van
drie studenten de zorg voor deze midden-complexe patiënt hebben onderzocht.
Dit verslag beschrijft niet alleen de medische en verpleegkundige zorg voor dhr. Roos, maar ook onze aanpak
in het analyseren en verbeteren van zijn revalidatieproces. Door nauwe samenwerking met zorgverleners en
andere disciplines hebben we waardevolle inzichten opgedaan in het multidisciplinaire zorgproces. Deze
ervaring heeft ons niet alleen geholpen bij het verder ontwikkelen van onze professionele vaardigheden, maar
ook onze rol binnen complexe zorgsituaties versterkt.
Wij willen graag de medewerkers van herstelcentrum Dekkerswald bedanken voor hun begeleiding en
ondersteuning gedurende dit traject. Hun expertise en inzet hebben ons geholpen om een beter begrip te
krijgen van het herstelproces bij CVA-patiënten.
Wij hopen dat dit verslag een waardevolle bijdrage levert aan het vergroten van kennis en inzicht in de zorg
voor patiënten met complexe zorgbehoeften.
Voorwoord........................................................................................................................ 2
,Casuïstiek......................................................................................................................... 3
Complexiteit bepalen...................................................................................................... 4
Zelfmanagement............................................................................................................. 5
Verpleegkundig diagnose stellen.................................................................................... 1
Gegevens verzamelen en verpleegkundige analyse.....................................................1
Verpleegkundige diagnosen prioriteren........................................................................1
Verpleegplan:................................................................................................................ 1
Interventies................................................................................................................... 2
Interventie 1: afhankelijke interventie..........................................................................2
Interventie 2: onderlinge afhankelijke interventie........................................................2
Interventie 3: onderlinge afhankelijke interventie........................................................2
Interventie 4: onafhankelijke interventie......................................................................2
Interventie 5: onderling afhankelijke interventie..........................................................3
Interprofessionele samenwerkingen............................................................................. 3
Rapportages..................................................................................................................... 3
Evaluatie.......................................................................................................................... 5
Literatuurlijst.................................................................................................................... 6
Bijlagen A – uitwerking gezondheidsproblemen...............................................................7
Anamnese..................................................................................................................... 7
Bijlage B - complexiteit zorgvrager bepalen....................................................................8
Complexiteit bepalen.................................................................................................... 8
De complexiteit van de zorgsituatie...........................................................................12
De context van de patiënt.......................................................................................... 14
Bijlage C – uitwerking SeMas.......................................................................................... 15
Bijlage D – Uitkomst SeMas............................................................................................ 22
Bijlage E - SF-36 scorelijst.............................................................................................. 25
Eerste meting:............................................................................................................ 25
Tweede meting:.......................................................................................................... 26
Casuïstiek
Dhr. Roos, een 80-jarige man, is opgenomen in het herstelcentrum Dekkerswald te Groesbeek na
het doormaken van een cerebrovasculair accident (CVA) op 29 augustus 2024. Hij woont samen
met zijn echtgenote, heeft twee kinderen en een stiefdochter. Zijn echtgenote speelt een actieve
rol in zijn herstelproces en is zeer betrokken bij de dagelijkse zorg en ondersteuning die dhr. Roos
nodig heeft tijdens zijn revalidatie. Dhr. Roos was voorheen erg sportief en veel bezig met
motorrijden, golven en roeien.
, Bij opname in het herstelcentrum was bekend dat dhr. Roos enkele jaren geleden betrokken is
geweest bij een ernstig motorongeluk, wat heeft geresulteerd in een amputatie van zijn linker
onderbeen. Hij draagt sinds die tijd een prothese, maar door de recente gevolgen van het CVA is
zijn mobiliteit verder beperkt geraakt.
Dhr. loop onder begeleiding van zorg met een rollator naar het toilet, bij toiletgang heeft dhr.
assistentie nodig van zorg. Dhr. wordt tevens in de ochtend en avond volledig geholpen bij het
uitvoeren van algemeen dagelijks levensverrichtingen (ADL), dit vanwege zijn uitval aan de linker
kant van zijn lichaam. Dhr. heeft verder gedurende de dag geen hulp nodig van de zorg.
Dhr. is naar eigen zeggen erg gedreven om te revalideren en streeft dus ook naar maximale
revalidatie, waarbij hij vooral goed wil kunnen mobiliseren. Ook wil hij zijn ADL en HDL
(huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen) weer op kunnen pakken na zijn revalidatie. Dhr. wil
dit graag bereiken zodat uiteindelijk alleen planbare zorg nodig zal zijn.
Het CVA heeft geleid tot zowel motorische als cognitieve beperkingen, waarbij het multidisciplinair
team zich richt op het verbeteren van zijn functionele herstel, mobiliteit en zelfstandigheid. De zorg
is gericht op revalidatie, waarbij onder andere fysiotherapie, ergotherapie en logopedie worden
ingezet om zijn herstel te bevorderen. Hierbij wordt nauw samengewerkt met de familie van Dhr.
Roos, met name zijn echtgenote, om zijn zorgdoelen te ondersteunen en de zorg continu te
evalueren.
Bovenstaande informatie is afkomstig uit het dossier van dhr. Roos. (herstelcentrum Dekkerswald
Groesbeek, persoonlijke informatie, 15 september 2024).
Complexiteit bepalen
In dit hoofdstuk is de complexiteit van de zorgsituatie van dhr. Roos geanalyseerd. In bijlage B is een
gedetailleerde tabel opgenomen waarin de verschillende domeinen van zijn zorgbehoefte zijn
beoordeeld. De vlakken die relevant zijn voor zijn zorgcomplexiteit zijn in de tabel gearceerd. Op basis
van deze arcering blijkt dat dhr. Roos op negen gebieden binnen het midden-complexe zorgniveau
valt. Dit betekend dat dhr. te classificeren is tot een middencomplexe zorgvrager. Dit niveau van
zorgcomplexiteit wordt gekenmerkt door een combinatie van factoren, zoals meervoudige
gezondheidsproblemen, waarbij meerdere zorgdisciplines betrokken moeten worden om de
zorgbehoefte adequaat te beantwoorden.
Voor dhr. Roos betekent dit dat er sprake is van zorgvragen die niet eenvoudig zijn, maar ook geen
zeer complexe of acute interventies vereisen. Er zijn wel diverse samenhangende problemen die om
een interventie vragen. Dit houdt in dat het zorgproces zorgvuldig moet worden afgestemd, waarbij
coördinatie en communicatie tussen verschillende zorgverleners essentieel zijn om continuïteit en
kwaliteit te waarborgen.
De classificatie als midden-complexe zorgvrager zorgt ervoor dat er maatwerk nodig is in zowel het
opstellen als het uitvoeren van het zorgplan. Multidisciplinaire samenwerking speelt hierbij een centrale
rol, waarbij afstemming op fysieke, psychische en sociale vlakken vereist is. Het zorgteam moet alert
blijven op veranderingen in de toestand van dhr. Roos om tijdig te kunnen reageren op eventuele
verslechteringen of veranderingen in de zorgbehoefte.
Door het vaststellen van de complexiteit binnen het midden-complexe zorgniveau kunnen we zorg
bieden die aansluit bij de actuele behoefte van dhr. Roos, terwijl we tegelijkertijd voorbereid zijn op
eventuele veranderingen in zijn gezondheidstoestand. Het zorgplan moet daarom flexibel en
dynamisch zijn, met ruimte voor aanpassingen indien nodig.
