CRM
Onderwerp: Tijdens het subcutaan Fraxiparine injecteren wordt van te voren
het prikplekje niet gedesinfecteerd door medewerkers, terwijl dit wel in het
protocol staat. Ook zie ik dat niet iedereen de huidplooi vasthoudt tijdens het
injecteren, terwijl dit wel hoort.
3 woorden van CRM:
Perceptie
Interpretatie
Anticipatie
Stageopdracht 1: De inleiding en het creëren van draagvlak
Op de afdeling waar ik stage loop (Planbare zorg, Rijnstate ziekenhuis) wordt er
wanneer er een incident of bijna-incident plaats vind een VIM-melding gedaan.
Dit kan door degene gemeld worden waardoor het is gebeurd of degene door wie
het bijvoorbeeld is geconstateerd. In deze melding wordt benoemd wat er is
gebeurd (situatie). Incidenten worden gemeld om daarmee de kwaliteit van de
geleverde zorg te verhogen. VIM staat voor Veilig Incident Melden. Het begrip
‘’veilig’’ staat voor het vrijwaren van de melder van arbeidsrechtelijke en
strafrechtelijke procedures. Vrees hiervoor kan ten koste gaan van de
meldingsbereidheid. Daarom is het Rijnstate beleid dat:
- Er een scheiding is tussen;
VIM; gericht op verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het leren van
de gebeurtenis.
Procedures en systemen voor het treffen van maatregelen en sancties
gericht op individuele zorgverleners
Informatie uit VIM niet mag worden benut voor het treffen van
maatregelen gericht op individuele zorgverleners.
Informatie uit VIM niet mag worden verstrekt aan derden, tenzij de
zorgaanbieder daar door wet of rechtelijke macht toe wordt verplicht
Procesfase:
- Melding wordt gedaan, deze melding wordt in behandeling genomen. Als
er een hoog risico is van de melding wordt er een calamiteitenprocedure
uitgevoerd. Wanneer dit niet het geval is, wordt er gekeken of het
feitenonderzoek intern of extern is. Hieruit volgt een reactie. Er wordt een
oorzaken analyse gedaan. Er worden uiteindelijk verbetermaatregelen
voorgesteld.
1. Een melding kan worden gedaan middels een meldformulier.
2. In behandeling nemen: de voorkeurscoördinator van het VIM team dat de
melding binnenkrijgt is eigenaar van de melding. Norm van de doorlooptijd
betreft 7 dagen.
,3. Actie uitzetten: De eigenaar van de melding kan anderen betrekken bij de
behandeling van een melding door een actie uit te zetten
4. Onderzoek en analyse: De eigenaar van de melding onderzoekt de melding;
- Onderzoek naar de feiten:
Vanuit meerdere perspectieven
Onderzoek dossier
Navraag bij betrokkenen
Onderzoek houding
- Analyse;
Toets de feiten t.o.v. bestaande protocollen, richtlijnen
werkafspraken en gangbare goede zorg. Onderzoek wat opvallen
goed ging en wat anders ging dan wat afgesproken/gangbaar is.
5. Verbetermaatregelen: De eigenaar van de melding initieert
verbetermaatregelen, op basis van de gevonden oorzaken. Verbetermaatregelen
worden niet gericht op individuele personen, maar op het systeem.
- Technische aanpassingen
- Aanpassingen van afspraken, beleid of gebruiksaanwijzingen
- Risicobewust van de groep
6. Afhandelen melding: Een melding kan alleen afgehandeld worden als aan de
verplichte voorwaarden is voldaan:
- Er zijn geen openstaande actiepunten meer in de melding
- De risicoscore in ingevuld
- De categorie verbetermaatregel is/zijn aangevinkt
Bij het afsluiten van de melding ontvangt de melder een mail van het systeem
met daarin kort de weergave van de melding, de verbeteringen en – indien
ingevuld – een persoonlijke boodschap va de eigenaar van de melding.
7. Rapportage: in het systeem zijn diverse rapporten aangemaakt waarmee VIM
coördinatoren en het management rapportages kunnen genereren.
Verantwoordelijkheidsverdeling VIM:
- Zorgverlener
- Management
- VIM team
- Centrale VIM commissie Rijnstate
- Raad van bestuur
- Raad van toezicht
Bron: VIM Beleid en procedures, kwaliteitsplein
Tijdens de eerste weken van mijn stage ben ik druk bezig geweest met het
zoeken naar een incident of bijna incident. Ik heb als eerst uitgezocht wie de VIM
coördinators zijn, hiermee heb ik contact gezocht. Ik heb informatie verkregen
over de meldingen en heb een melding doorgestuurd gekregen. Ik heb deze
uiteindelijk niet kunnen gebruiken, omdat de procedure niet is uitgevoerd,
, waardoor ik moeilijk onderzoek kon doen. Hierdoor ben ik opzoek gegaan naar
een ander incident. Hiervoor heb ik dit besproken met mijn stagebegeleidster en
praktijkopleidster. Tijdens dit gesprek hebben we besproken wat ik eventueel als
nieuw onderwerp zou kunnen gebruiken. Op de afdeling zijn deze onderwerpen
bespreekbaar gemaakt, waardoor het team op de hoogte is van de meldingen.
Hierdoor is er al een draagvlak gecreëerd. Ik ben meerdere keren in gesprek
geweest met betrokkene en heb hierbij betrokkene op de hoogte gesteld. Ik heb
hierbij ook vaak gesproken met mijn stagebegeleidster en praktijkopleidster,
hierdoor zijn deze personen op de hoogte van mijn ondervindingen.
Casus:
Tijdens Het subcutaan Fraxiparine injecteren desinfecteerde de verpleegkundige
de huid van de patiënt niet met huiddesinfectans. Dit valt onder het subcutaan
injecteren en het desinfecteren van de huid staat in het protocol van Rijnstate
benoemd.
De geconstateerde situatie: Niet iedereen van het team voert het subcutaan
injecteren volgens het protocol uit. Voorafgaand het subcutaan injecteren
desinfecteert niet iedereen de huid.
Gewenste situatie: Volgens het protocol subcutaan injecteren in het Rijnstate
ziekenhuis ter Arnhem wordt de insteekplaats gedesinfecteerd en laat je deze
drogen, hierna neem je een huidplooi op en steek je de naald loodrecht in de
huidplooi, je spuit hierna de vloeistof in.
Hierdoor is de kans dat er niet juist gehandeld wordt volgens protocol.
Klinisch redeneren:
Het volgen van het protocol wordt niet door iedereen van het team gedaan.
Hierdoor wordt er een handeling niet volgens de juiste stappen uitgevoerd.
Wanneer iemand de huid niet desinfecteert voordat er subcutaan (Fraxiparine)
geïnjecteerd wordt, is er een grotere kans dat bacteriën de huid binnendringen
via die insteekplaats. Het is dus belangrijk om de huid goed te reinigen met een
alcohol-doekje en te wachten tot de huid volledig droog is voordat je de injectie
toedient om het risico op infecties te minimaliseren. Bron: CareUp.nl Subcutane
Injecties Huidplooitechniek | CareUp: Virtual Learning Lab
Eventuele gevolgen: infecties
Contra-indicatie: Wanneer ik onderzoek doe op internet naar desinfecteren van
de huid voor injecties wordt er benoemd dat dit niet van invloed is op het
ontstaan van infecties. Bron: ntvg.nl, Desinfecteren van de huid vóór injecties
niet van invloed op het ontstaan van infecties; een literatuurstudie | NTVG
Andere indicaties: Ook komt er naar voren dat er enkel nog een andere functie
achter het desinfecteren van de huid zit, namelijk; ‘’Het eerst wrijven onder de
insteekplaats en het aanbrengen van alcohol (afkoelen) zal de dikkere
zenuwvezels in de huid stimuleren die dan de dunnere pijnvezels remmen, zodat
de pijn iets minder gevoeld zal worden.’’
Onderwerp: Tijdens het subcutaan Fraxiparine injecteren wordt van te voren
het prikplekje niet gedesinfecteerd door medewerkers, terwijl dit wel in het
protocol staat. Ook zie ik dat niet iedereen de huidplooi vasthoudt tijdens het
injecteren, terwijl dit wel hoort.
3 woorden van CRM:
Perceptie
Interpretatie
Anticipatie
Stageopdracht 1: De inleiding en het creëren van draagvlak
Op de afdeling waar ik stage loop (Planbare zorg, Rijnstate ziekenhuis) wordt er
wanneer er een incident of bijna-incident plaats vind een VIM-melding gedaan.
Dit kan door degene gemeld worden waardoor het is gebeurd of degene door wie
het bijvoorbeeld is geconstateerd. In deze melding wordt benoemd wat er is
gebeurd (situatie). Incidenten worden gemeld om daarmee de kwaliteit van de
geleverde zorg te verhogen. VIM staat voor Veilig Incident Melden. Het begrip
‘’veilig’’ staat voor het vrijwaren van de melder van arbeidsrechtelijke en
strafrechtelijke procedures. Vrees hiervoor kan ten koste gaan van de
meldingsbereidheid. Daarom is het Rijnstate beleid dat:
- Er een scheiding is tussen;
VIM; gericht op verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het leren van
de gebeurtenis.
Procedures en systemen voor het treffen van maatregelen en sancties
gericht op individuele zorgverleners
Informatie uit VIM niet mag worden benut voor het treffen van
maatregelen gericht op individuele zorgverleners.
Informatie uit VIM niet mag worden verstrekt aan derden, tenzij de
zorgaanbieder daar door wet of rechtelijke macht toe wordt verplicht
Procesfase:
- Melding wordt gedaan, deze melding wordt in behandeling genomen. Als
er een hoog risico is van de melding wordt er een calamiteitenprocedure
uitgevoerd. Wanneer dit niet het geval is, wordt er gekeken of het
feitenonderzoek intern of extern is. Hieruit volgt een reactie. Er wordt een
oorzaken analyse gedaan. Er worden uiteindelijk verbetermaatregelen
voorgesteld.
1. Een melding kan worden gedaan middels een meldformulier.
2. In behandeling nemen: de voorkeurscoördinator van het VIM team dat de
melding binnenkrijgt is eigenaar van de melding. Norm van de doorlooptijd
betreft 7 dagen.
,3. Actie uitzetten: De eigenaar van de melding kan anderen betrekken bij de
behandeling van een melding door een actie uit te zetten
4. Onderzoek en analyse: De eigenaar van de melding onderzoekt de melding;
- Onderzoek naar de feiten:
Vanuit meerdere perspectieven
Onderzoek dossier
Navraag bij betrokkenen
Onderzoek houding
- Analyse;
Toets de feiten t.o.v. bestaande protocollen, richtlijnen
werkafspraken en gangbare goede zorg. Onderzoek wat opvallen
goed ging en wat anders ging dan wat afgesproken/gangbaar is.
5. Verbetermaatregelen: De eigenaar van de melding initieert
verbetermaatregelen, op basis van de gevonden oorzaken. Verbetermaatregelen
worden niet gericht op individuele personen, maar op het systeem.
- Technische aanpassingen
- Aanpassingen van afspraken, beleid of gebruiksaanwijzingen
- Risicobewust van de groep
6. Afhandelen melding: Een melding kan alleen afgehandeld worden als aan de
verplichte voorwaarden is voldaan:
- Er zijn geen openstaande actiepunten meer in de melding
- De risicoscore in ingevuld
- De categorie verbetermaatregel is/zijn aangevinkt
Bij het afsluiten van de melding ontvangt de melder een mail van het systeem
met daarin kort de weergave van de melding, de verbeteringen en – indien
ingevuld – een persoonlijke boodschap va de eigenaar van de melding.
7. Rapportage: in het systeem zijn diverse rapporten aangemaakt waarmee VIM
coördinatoren en het management rapportages kunnen genereren.
Verantwoordelijkheidsverdeling VIM:
- Zorgverlener
- Management
- VIM team
- Centrale VIM commissie Rijnstate
- Raad van bestuur
- Raad van toezicht
Bron: VIM Beleid en procedures, kwaliteitsplein
Tijdens de eerste weken van mijn stage ben ik druk bezig geweest met het
zoeken naar een incident of bijna incident. Ik heb als eerst uitgezocht wie de VIM
coördinators zijn, hiermee heb ik contact gezocht. Ik heb informatie verkregen
over de meldingen en heb een melding doorgestuurd gekregen. Ik heb deze
uiteindelijk niet kunnen gebruiken, omdat de procedure niet is uitgevoerd,
, waardoor ik moeilijk onderzoek kon doen. Hierdoor ben ik opzoek gegaan naar
een ander incident. Hiervoor heb ik dit besproken met mijn stagebegeleidster en
praktijkopleidster. Tijdens dit gesprek hebben we besproken wat ik eventueel als
nieuw onderwerp zou kunnen gebruiken. Op de afdeling zijn deze onderwerpen
bespreekbaar gemaakt, waardoor het team op de hoogte is van de meldingen.
Hierdoor is er al een draagvlak gecreëerd. Ik ben meerdere keren in gesprek
geweest met betrokkene en heb hierbij betrokkene op de hoogte gesteld. Ik heb
hierbij ook vaak gesproken met mijn stagebegeleidster en praktijkopleidster,
hierdoor zijn deze personen op de hoogte van mijn ondervindingen.
Casus:
Tijdens Het subcutaan Fraxiparine injecteren desinfecteerde de verpleegkundige
de huid van de patiënt niet met huiddesinfectans. Dit valt onder het subcutaan
injecteren en het desinfecteren van de huid staat in het protocol van Rijnstate
benoemd.
De geconstateerde situatie: Niet iedereen van het team voert het subcutaan
injecteren volgens het protocol uit. Voorafgaand het subcutaan injecteren
desinfecteert niet iedereen de huid.
Gewenste situatie: Volgens het protocol subcutaan injecteren in het Rijnstate
ziekenhuis ter Arnhem wordt de insteekplaats gedesinfecteerd en laat je deze
drogen, hierna neem je een huidplooi op en steek je de naald loodrecht in de
huidplooi, je spuit hierna de vloeistof in.
Hierdoor is de kans dat er niet juist gehandeld wordt volgens protocol.
Klinisch redeneren:
Het volgen van het protocol wordt niet door iedereen van het team gedaan.
Hierdoor wordt er een handeling niet volgens de juiste stappen uitgevoerd.
Wanneer iemand de huid niet desinfecteert voordat er subcutaan (Fraxiparine)
geïnjecteerd wordt, is er een grotere kans dat bacteriën de huid binnendringen
via die insteekplaats. Het is dus belangrijk om de huid goed te reinigen met een
alcohol-doekje en te wachten tot de huid volledig droog is voordat je de injectie
toedient om het risico op infecties te minimaliseren. Bron: CareUp.nl Subcutane
Injecties Huidplooitechniek | CareUp: Virtual Learning Lab
Eventuele gevolgen: infecties
Contra-indicatie: Wanneer ik onderzoek doe op internet naar desinfecteren van
de huid voor injecties wordt er benoemd dat dit niet van invloed is op het
ontstaan van infecties. Bron: ntvg.nl, Desinfecteren van de huid vóór injecties
niet van invloed op het ontstaan van infecties; een literatuurstudie | NTVG
Andere indicaties: Ook komt er naar voren dat er enkel nog een andere functie
achter het desinfecteren van de huid zit, namelijk; ‘’Het eerst wrijven onder de
insteekplaats en het aanbrengen van alcohol (afkoelen) zal de dikkere
zenuwvezels in de huid stimuleren die dan de dunnere pijnvezels remmen, zodat
de pijn iets minder gevoeld zal worden.’’
