RISICOMANAGEMENT /
PATIËNTVEILIGHEID
Necrotisch arm na subcutaan lopen van een infuus
Naam:
Studentennummer:
Groep:
Naam examinator:
Studieonderdeel.
Studiegidsnummer:
Aantal woorden (excl. titelblad,
inhoudsopgave en bronnenlijst): 1764 woorden
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
1. Inleiding..............................................................................................................................................2
2. Analyse...............................................................................................................................................3
2.1 Oorzakenclassificatie....................................................................................................................4
2.2 Type incident................................................................................................................................4
2.3 Vermijdbaarheid en verwijtbaarheid............................................................................................4
2.4 Verbetermaatregelen...................................................................................................................5
3. Evaluatie............................................................................................................................................6
3.1 PLAN.............................................................................................................................................6
3.2 DO.................................................................................................................................................6
3.3 CHECK...........................................................................................................................................6
3.4 ACT...............................................................................................................................................6
Bronnenlijst............................................................................................................................................6
1
, 1. Inleiding
Om de veiligheid van cliënten te kunnen waarborgen passen zorgaanbieders
veiligheidsmanagementsystemen (VMS) toe in hun organisatie (1). Door middel van
verbeterprojecten, rapportages en incidentanalyses kan VMS ongewenste uitkomsten voor cliënten
voorkomen. Een VMS maakt het ook mogelijk om risico’s bij cliënten op tijd te signaleren,
cliëntenbeleid vast te kunnen leggen, te evalueren en hierbij verbeteringen door te voeren.
Volgens de wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg (Wkkgz) biedt de zorgaanbieder in ieder geval
veilige, doeltreffende, tijdige, doelmatige en cliëntgerichte zorg aan (2). Daarnaast handelen
zorgverleners volgens de professionele standaard. Aan de hand van het systeem van veilig incident
melden (VIM) moeten incidenten worden gemeld zodat hiervan kan worden geleerd. Wanneer het
incident duidelijke (toekomstige) gevolgen heeft op de cliënt moet de cliënt op de hoogte worden
gebracht en moeten er aantekeningen worden gemaakt in het cliëntendossier. Wanneer het
incident leidt tot hele ernstige gevolgen of de dood voor de cliënt moet dit bij de IGZ worden gemeld
als calamiteit.
Het melden van een incident heeft in eerste instantie als doel om ervan te leren en de zorg hiermee
te verbeteren (3). Bij het melden van incidenten identificeer je niet alleen wat er is gebeurd en hoe
het is gebeurd, maar ook detecteer je waarom het is gebeurd en hoe de barrières de incidenten niet
hebben kunnen voorkomen. Wanneer dit duidelijk wordt kunnen er verbetermaatregelen worden
genomen om te voorkomen dat in de toekomst weer dezelfde incidenten plaatsvinden.
2
PATIËNTVEILIGHEID
Necrotisch arm na subcutaan lopen van een infuus
Naam:
Studentennummer:
Groep:
Naam examinator:
Studieonderdeel.
Studiegidsnummer:
Aantal woorden (excl. titelblad,
inhoudsopgave en bronnenlijst): 1764 woorden
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
1. Inleiding..............................................................................................................................................2
2. Analyse...............................................................................................................................................3
2.1 Oorzakenclassificatie....................................................................................................................4
2.2 Type incident................................................................................................................................4
2.3 Vermijdbaarheid en verwijtbaarheid............................................................................................4
2.4 Verbetermaatregelen...................................................................................................................5
3. Evaluatie............................................................................................................................................6
3.1 PLAN.............................................................................................................................................6
3.2 DO.................................................................................................................................................6
3.3 CHECK...........................................................................................................................................6
3.4 ACT...............................................................................................................................................6
Bronnenlijst............................................................................................................................................6
1
, 1. Inleiding
Om de veiligheid van cliënten te kunnen waarborgen passen zorgaanbieders
veiligheidsmanagementsystemen (VMS) toe in hun organisatie (1). Door middel van
verbeterprojecten, rapportages en incidentanalyses kan VMS ongewenste uitkomsten voor cliënten
voorkomen. Een VMS maakt het ook mogelijk om risico’s bij cliënten op tijd te signaleren,
cliëntenbeleid vast te kunnen leggen, te evalueren en hierbij verbeteringen door te voeren.
Volgens de wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg (Wkkgz) biedt de zorgaanbieder in ieder geval
veilige, doeltreffende, tijdige, doelmatige en cliëntgerichte zorg aan (2). Daarnaast handelen
zorgverleners volgens de professionele standaard. Aan de hand van het systeem van veilig incident
melden (VIM) moeten incidenten worden gemeld zodat hiervan kan worden geleerd. Wanneer het
incident duidelijke (toekomstige) gevolgen heeft op de cliënt moet de cliënt op de hoogte worden
gebracht en moeten er aantekeningen worden gemaakt in het cliëntendossier. Wanneer het
incident leidt tot hele ernstige gevolgen of de dood voor de cliënt moet dit bij de IGZ worden gemeld
als calamiteit.
Het melden van een incident heeft in eerste instantie als doel om ervan te leren en de zorg hiermee
te verbeteren (3). Bij het melden van incidenten identificeer je niet alleen wat er is gebeurd en hoe
het is gebeurd, maar ook detecteer je waarom het is gebeurd en hoe de barrières de incidenten niet
hebben kunnen voorkomen. Wanneer dit duidelijk wordt kunnen er verbetermaatregelen worden
genomen om te voorkomen dat in de toekomst weer dezelfde incidenten plaatsvinden.
2
