H1 Stoornissen in foetale groei en vruchtwater
Afwijkingen in foetale groei en vruchtwater
1. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR)
2. Intra-uteriene vruchtdood
3. Macrosomie
4. Oligohydramnion
5. Polyhydramnion
Symfysefundusmeting door middel van centimeters of
anatomische referentiepunten
-> Beide beperkte sensitiviteit in vaststellen van groeirestrictie
Negatieve discongruentie: fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl lager
dan verwacht voor de zwangerschapstermijn
Positieve discongruentie: fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl hoger
dan verwacht voor de zwangerschapstermijn
Echografie:
Hoofdomtrek = head circumference (HC)
Buikomtrek = abdominal circumference (AC)
Lengte bovenbeen = femurlengte (FL)
-> Kunnen elk geplot worden in een curve
Gewichtsschatting (EFW)
aan de hand van de formule volgens Hadlock:
-> Kan eveneens geplot worden in een curve
Groeicurven
Op de groeicurve kan je zien hoe een afmeting van de foetus zich verhoudt tot die van andere
foetussen op hetzelfde moment in de zwangerschap
De waarden worden uitgedrukt in p-waarden (p staat voor percentiel)
Bij een geschat gewicht op p10: 10% van
de foetussen is kleiner en 90% is groter
bij diezelfde zwangerschapsduur
Verschillende groeicurves
Voorkeur gaat uit naar een groeicurve aangepast aan
o het geslacht
o de etnische groep: bv geboortegewicht in Nedl
< Hindoestaanse moeders
o de regio
,Normaal gewicht:
-> Gewicht van een foetus tussen p10 en p90.
Normale groei:
-> De groei in de zwangerschap is normaal indien de
verschillende metingen doorheen de zwangerschap ook
normaal zijn
1. Intra-uteriene groeirestricitie (IUGR)
= foetale groei verloopt onder de bepaalde percentiel (<P10) voor een groeicurve aangepast aan
zwangerschapsduur
• Kliniek : negatieve discongruentie, fundushoogte niet overeenkomend met
zwangerschapstermijn
• Echografie: opsporen van foetale groeivertraging ter verlaging van perinatale morbiditeit en
mortaliteit
• Diagnose ahv echografie met interval van 2 weken (voorwaarde dat zwangerschapsduur met
zekerheid gekend is)
• Elke foetus heeft een groeipotentieel
• Groeipotentieel wordt bepaald door: maternele etniciteit, pariteit, gewicht en lengte
-> small for gestational age (SGA) (“klein”)
Soms kan groeipotentieel niet waargemaakt worden
IUGR: foetus die zijn groeipotentieel niet bereikt
Conclusie: niet elke SGA is een IUGR, en omgekeerd
• IUGR belangrijkste reden van neonatale mortaliteit of morbiditeit
• Op volwassen leeftijd meer morbiditeit, met name meer
• diabetes mellitus
• hypertensie
• obesitas
• Symmetrische en asymmetrische IUGR
o Symmetrische:
• alle afmetingen in dezelfde mate te klein
o Asymmetrische:
• Hersensparend effect
• Foetale abdomen verkleind itt (nog relatief) normale foetale biometrie van
het hoofd
• -> obsoleet
• Early onset en late onset IUGR
o Early onset: <32 weken
o Late onset: ≥32 weken
Hoe vroeger een groeivertraging wordt vastgesteld, hoe groter de kans op onderliggende
foetale pathologie
• Congenitale en genetische afwijkingen
o chromosoomafwijkingen (Triploidie / Trisomie 18 )
o foetale structurele afwijkingen
, • Congenitale infecties :
o CMV en toxoplasmose
• Maternale ziekte
o zwangere met hypoxie (cyanotische
hartziekte, longaandoeningen)
o chronische hypertensie
o nierinsufficientie
o Systeemziekten: lupus, diabetes, …
• Voeding en socio-economische factoren:
o ondervoeding (hongernsood, anorexia nervosa)
o gebruik van tabak of andere drugs
o Leven op grote hoogte – interval tussen zwangerschappen – meerlingen - ….
• Utero-placentaire stoornissen
o trofoblastinvasie gestoord (verhoogde weerstand thv de arteria uterina, gestegen
Dopplerindices en eind diastolische notch)
o antifofolipidensyndroom (waarbij kleine thrombi de circulatie verstoren)
o diabetes mellitus
o sikkelcelanemie (thrombi)
o meerlingzwangerschap (twin-twin transfusiesyndroom - TTS)
• Verminderde placentaire functie gaat gepaard met chronische hypoxemie van de foetus.
o gestoorde ontwikkeling van maternele placentaire arteriën tot lage
weerstandsvaten. Hierdoor is er mindere zuurstof en nutriënten voorziening in de
intervilleuse ruimte
o vermindering in aantal terminale placentaire haarvaten en arteriolen in de teriaire
villi. Hierdoor is er gestoorde materno-foetale transfer van nutriënten.
o Bij foetale hypoxemie is er redistributie van de bloedvoorziening ten voordele van de
hersenen, het hart en de bijnieren en ten koste van de ledematen, de darmen en de
nieren.
o Echte (hypoxemische) IUGR gaat met een sterk verhoogd risico op PE gepaard en
met een slechtere perinatale uitkomst.
o Verschillende verdedigingsmechanismen van de foetus:
• Renale vasocontrictie (oligohydramnios)
• Vasodilatatie ter hoogte van de bijnier (verhoogde vrijstelling van
corticosteroiden en stijging van de catecholamines)
• Vasodilatatie thv de hersenen: hersensparend effect
• Verhoogde productie van erytropoietine -> polycytemie
• Verminderde productie van thyroxine, insuline, een lagere serumspiegel van
aminozuren, glucose en lipiden
Diagnose / screening
• Belang van diagnose :
o IUGR is verantwoordelijk voor 28-45 % van IUVD bij overigens normale foetussen
o Tijdige herkenning zal in mortaliteit en ernstige morbiditeit 4-5x minderen.
• Anamnese
o Risicofactoren (medische ziekten, roken, …)
o Eerdere zwangerschap met kind <P10 -> ↑ risico IUGR
o Laag lichaamsgewicht
, • Kliniek :
o Uitwendig onderzoek
o Symfyse-fundusmeting
o Negatieve discongruentie =
• fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl te kleine
uitzetting -> echografie te doen!!
• Echografie
o Systematisch structureel onderzoek
o Groei
• Controleren of foetus de lijn van percentiel volgt
• Een interval van minimun 14 dagen tussen twee metingen is nodig om op
betrouwbare wijze de groei te volgen
o Dopplermeting: a umbilicalis, a cerebri media, ductus venosus
• bv: indien afwezige of omgekeerde einddiastolische flow in a umbilicalis ->
foetale hypoxemie aanwezig
o Vruchtwater
• Oligohydramnion?
o (Biofysisch profiel: score op 8)
• Hoeveelheid vruchtwater, foetale bewegingen, tonus,
ademhalingsbewegingen
• CTG
o Aanwezigheid van deceleraties en/of verminderde variabiliteit -> afwijkende foetale
conditie
Indien echografisch bevestigde groeirestrictie:
Oorzaak opsporen !!!
• Congenitale afwijking: vruchtwaterpunctie
• Congenitale infectie: TORCHES bepalen
• Pre-eclampsie:
o Bloeddruk controleren!
o Urinestick en 24u urine
o Labo
Goede follow-up en foetale bewaking (trappelkaart, CTG, echo met Doppler, biofysisch profiel)
Calculators ten aanzien van opvolging: http://medicinafetalbarcelona.org/calc
-> Advies tav opvolging en beleid: frequentie CTG, frequentie opvolging dopplers, tijdstip modus
partus
Zo advies dat partus aangewezen is:
Corticoiden (foetale longrijping) voor 34 weken
Tijdstip van beeindigen van zwangerschap: individueel te bepalen
Wijze van bevalling:
• IUGR nooit overtijd (bij voorkeur 38-40 weken)
• Continue foetale bewaking tijdens de arbeid
• Meer kans op secundaire sectio omwille van foetale nood
• Primaire sectio in sommige gevallen
Afwijkingen in foetale groei en vruchtwater
1. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR)
2. Intra-uteriene vruchtdood
3. Macrosomie
4. Oligohydramnion
5. Polyhydramnion
Symfysefundusmeting door middel van centimeters of
anatomische referentiepunten
-> Beide beperkte sensitiviteit in vaststellen van groeirestrictie
Negatieve discongruentie: fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl lager
dan verwacht voor de zwangerschapstermijn
Positieve discongruentie: fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl hoger
dan verwacht voor de zwangerschapstermijn
Echografie:
Hoofdomtrek = head circumference (HC)
Buikomtrek = abdominal circumference (AC)
Lengte bovenbeen = femurlengte (FL)
-> Kunnen elk geplot worden in een curve
Gewichtsschatting (EFW)
aan de hand van de formule volgens Hadlock:
-> Kan eveneens geplot worden in een curve
Groeicurven
Op de groeicurve kan je zien hoe een afmeting van de foetus zich verhoudt tot die van andere
foetussen op hetzelfde moment in de zwangerschap
De waarden worden uitgedrukt in p-waarden (p staat voor percentiel)
Bij een geschat gewicht op p10: 10% van
de foetussen is kleiner en 90% is groter
bij diezelfde zwangerschapsduur
Verschillende groeicurves
Voorkeur gaat uit naar een groeicurve aangepast aan
o het geslacht
o de etnische groep: bv geboortegewicht in Nedl
< Hindoestaanse moeders
o de regio
,Normaal gewicht:
-> Gewicht van een foetus tussen p10 en p90.
Normale groei:
-> De groei in de zwangerschap is normaal indien de
verschillende metingen doorheen de zwangerschap ook
normaal zijn
1. Intra-uteriene groeirestricitie (IUGR)
= foetale groei verloopt onder de bepaalde percentiel (<P10) voor een groeicurve aangepast aan
zwangerschapsduur
• Kliniek : negatieve discongruentie, fundushoogte niet overeenkomend met
zwangerschapstermijn
• Echografie: opsporen van foetale groeivertraging ter verlaging van perinatale morbiditeit en
mortaliteit
• Diagnose ahv echografie met interval van 2 weken (voorwaarde dat zwangerschapsduur met
zekerheid gekend is)
• Elke foetus heeft een groeipotentieel
• Groeipotentieel wordt bepaald door: maternele etniciteit, pariteit, gewicht en lengte
-> small for gestational age (SGA) (“klein”)
Soms kan groeipotentieel niet waargemaakt worden
IUGR: foetus die zijn groeipotentieel niet bereikt
Conclusie: niet elke SGA is een IUGR, en omgekeerd
• IUGR belangrijkste reden van neonatale mortaliteit of morbiditeit
• Op volwassen leeftijd meer morbiditeit, met name meer
• diabetes mellitus
• hypertensie
• obesitas
• Symmetrische en asymmetrische IUGR
o Symmetrische:
• alle afmetingen in dezelfde mate te klein
o Asymmetrische:
• Hersensparend effect
• Foetale abdomen verkleind itt (nog relatief) normale foetale biometrie van
het hoofd
• -> obsoleet
• Early onset en late onset IUGR
o Early onset: <32 weken
o Late onset: ≥32 weken
Hoe vroeger een groeivertraging wordt vastgesteld, hoe groter de kans op onderliggende
foetale pathologie
• Congenitale en genetische afwijkingen
o chromosoomafwijkingen (Triploidie / Trisomie 18 )
o foetale structurele afwijkingen
, • Congenitale infecties :
o CMV en toxoplasmose
• Maternale ziekte
o zwangere met hypoxie (cyanotische
hartziekte, longaandoeningen)
o chronische hypertensie
o nierinsufficientie
o Systeemziekten: lupus, diabetes, …
• Voeding en socio-economische factoren:
o ondervoeding (hongernsood, anorexia nervosa)
o gebruik van tabak of andere drugs
o Leven op grote hoogte – interval tussen zwangerschappen – meerlingen - ….
• Utero-placentaire stoornissen
o trofoblastinvasie gestoord (verhoogde weerstand thv de arteria uterina, gestegen
Dopplerindices en eind diastolische notch)
o antifofolipidensyndroom (waarbij kleine thrombi de circulatie verstoren)
o diabetes mellitus
o sikkelcelanemie (thrombi)
o meerlingzwangerschap (twin-twin transfusiesyndroom - TTS)
• Verminderde placentaire functie gaat gepaard met chronische hypoxemie van de foetus.
o gestoorde ontwikkeling van maternele placentaire arteriën tot lage
weerstandsvaten. Hierdoor is er mindere zuurstof en nutriënten voorziening in de
intervilleuse ruimte
o vermindering in aantal terminale placentaire haarvaten en arteriolen in de teriaire
villi. Hierdoor is er gestoorde materno-foetale transfer van nutriënten.
o Bij foetale hypoxemie is er redistributie van de bloedvoorziening ten voordele van de
hersenen, het hart en de bijnieren en ten koste van de ledematen, de darmen en de
nieren.
o Echte (hypoxemische) IUGR gaat met een sterk verhoogd risico op PE gepaard en
met een slechtere perinatale uitkomst.
o Verschillende verdedigingsmechanismen van de foetus:
• Renale vasocontrictie (oligohydramnios)
• Vasodilatatie ter hoogte van de bijnier (verhoogde vrijstelling van
corticosteroiden en stijging van de catecholamines)
• Vasodilatatie thv de hersenen: hersensparend effect
• Verhoogde productie van erytropoietine -> polycytemie
• Verminderde productie van thyroxine, insuline, een lagere serumspiegel van
aminozuren, glucose en lipiden
Diagnose / screening
• Belang van diagnose :
o IUGR is verantwoordelijk voor 28-45 % van IUVD bij overigens normale foetussen
o Tijdige herkenning zal in mortaliteit en ernstige morbiditeit 4-5x minderen.
• Anamnese
o Risicofactoren (medische ziekten, roken, …)
o Eerdere zwangerschap met kind <P10 -> ↑ risico IUGR
o Laag lichaamsgewicht
, • Kliniek :
o Uitwendig onderzoek
o Symfyse-fundusmeting
o Negatieve discongruentie =
• fundushoogte niet overeenkomend met zwangerschapstermijn, nl te kleine
uitzetting -> echografie te doen!!
• Echografie
o Systematisch structureel onderzoek
o Groei
• Controleren of foetus de lijn van percentiel volgt
• Een interval van minimun 14 dagen tussen twee metingen is nodig om op
betrouwbare wijze de groei te volgen
o Dopplermeting: a umbilicalis, a cerebri media, ductus venosus
• bv: indien afwezige of omgekeerde einddiastolische flow in a umbilicalis ->
foetale hypoxemie aanwezig
o Vruchtwater
• Oligohydramnion?
o (Biofysisch profiel: score op 8)
• Hoeveelheid vruchtwater, foetale bewegingen, tonus,
ademhalingsbewegingen
• CTG
o Aanwezigheid van deceleraties en/of verminderde variabiliteit -> afwijkende foetale
conditie
Indien echografisch bevestigde groeirestrictie:
Oorzaak opsporen !!!
• Congenitale afwijking: vruchtwaterpunctie
• Congenitale infectie: TORCHES bepalen
• Pre-eclampsie:
o Bloeddruk controleren!
o Urinestick en 24u urine
o Labo
Goede follow-up en foetale bewaking (trappelkaart, CTG, echo met Doppler, biofysisch profiel)
Calculators ten aanzien van opvolging: http://medicinafetalbarcelona.org/calc
-> Advies tav opvolging en beleid: frequentie CTG, frequentie opvolging dopplers, tijdstip modus
partus
Zo advies dat partus aangewezen is:
Corticoiden (foetale longrijping) voor 34 weken
Tijdstip van beeindigen van zwangerschap: individueel te bepalen
Wijze van bevalling:
• IUGR nooit overtijd (bij voorkeur 38-40 weken)
• Continue foetale bewaking tijdens de arbeid
• Meer kans op secundaire sectio omwille van foetale nood
• Primaire sectio in sommige gevallen
