Samenvatting Derksen - Tot de puzzel past, Psychodiagnostiek in
methodiek en praktijk.
Hoofdstuk 8: Structurele psychodiagnostiek
De klinisch psycholoog doet psychodiagnostisch onderzoek (voor het al dan niet vaststellen van een
stoornis) met 3 methoden:
- observeren
- onderzoeksgesprekken
- psychologische tests (optioneel in ambulante setting)
Sommige psychologen zijn van mening dat soms classificatie (descriptieve/beschrijvende diagnostiek
- blijft op gedragsniveau) volstaat wanneer het symptoom niet echt complex is en een duidelijke
functie heeft in relatie tot een voorafgaande stressvolle gebeurtenis.
→ verschijnt de klacht acuut, dan is de bijdrage van de omgeving behoorlijk en de kans op
overwinnen d.m.v. coping groot.
Veel psychische stoornissen beginnen langzaam en sluipend en komen meer vanuit de
biologie/fysiologie dan van de omgeving. Hier is classificatie onvoldoende en is structurele
diagnostiek nodig: gedrag en persoonlijkheid in de diepte onderzoeken.
Beschrijvende diagnostiek
Doel: ordering van de descriptieve aspecten die met symptomen en syndromen gepaard gaan →
DSM-classificatie, functieanalyse en holistische theorie uit de cognitieve wetenschap.
Structurele diagnostiek
Doel: de productie van een cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses over:
1. de werkzame mechanismen bij het tot stand komen en in stand houden van de stoornis(sen)
2. de rol van de persoonlijkheid in relatie tot de klachten
3. de bijdrage van de intieme relaties en sociale omgeving
4. de indicatiestelling voor een type interventie
5. de verwachte uitkomst van de interventie.
Alle bekende theoretische referentiekaders gebruiken (leer-. cognitieve en gedrags-,
psychoanalytische en psychodynamische, humanistische en cliëntgerichte, interactie- en
interpersoonlijke theorieën). Niet door 1 laten leiden.
Proces van structurele psychodiagnostiek
1. Dataverzameling → zo objectief mogelijk via observatie, gesprek en tests. Pas op voor te
vroege hypotheses en ‘jumping to conclusions’.
2. Interpretatieproces → van data naar theorie (rode raad) en hypothesen is creatief (art): de
dataverzameling is de input voor het opstellen van een verdedigbare rode draad. Observatie
geven hier richting.
Daar waar de drie bronnen overlap vertonen worden kernhypothesen opgesteld. Hypothesen zijn zo
precies mogelijk. Voorbeeld classificatie borderline persoonlijkheidsstoornis: Hoe sterk zijn de
impulsiviteit en het acting-outgedrag? Hoe afhankelijk is de patiënt? Hoe sterk is de narcistische
stoornis? In welke mate worden de patiënt en de komende behandeling bemoeilijkt door paranoïde
trekken? Dit geeft richting aan de behandeling en wordt getoetst in de behandelfase → diagnostisch
werkmodel. Dit geeft richting aan de interventies. Indien nodig worden hypotheses bijgesteld.
(Structurele) diagnostiek vereist aanvullend testpsychologische onderzoek, dit kan leiden tot het
kwalitatief verbeteren van hypothesen. Het gaat om het in kaart brengen van klachten en dimensies
, binnen de persoonlijkheid (vb. mate van afhankelijkheid, egosterkte, persoonlijkheidsorganisatie).
Doelen van testen: 1) beschrijven van de actuele toestand, 2) Impressie uit de observaties en
onderzoeksgesprekken bevestigen/weerleggen/aanvullen, 3) noodzaak van en de behoefte aan
behandeling verhelderen. Herhaling van onderzoek kan inzicht geven in veranderingen in de toestand
van de patiënt.
Descriptieve diagnostiek bij een enkelvoudige klacht die recent en acuut is opgetreden, gaat gepaard
met de reactie van de patiënt op een voorafgaande stressvolle gebeurtenis en het symptoom past in
een van de volgende categorieën van de DSM-4: angst-, stemmings-, somatoforme,
aanpassingsstoornis.
Aanvulling met structurele diagnostiek indien 1) de klacht enkelvoudig is maar sluipend begon en de
rol van de stressfactor niet zichtbaar wordt tijdens een onderzoeksgesprek, 2) er meerder
symptomatologie wordt gepresenteerd waarvan er minimaal 1 sluipend is begonnen, 3) er sprake is
van een ernstige persoonlijkheidsstoornis en/of een ontwikkelingsstoornis die aan 1/meer As-II
stoornissen voldoet, 4) voldaan wordt aan een andere categorie in de DSM anders dan eerder
beschreven, 5) als eerdere behandeling niet succesvol was, 6) er sprake is van een burn-out of CVS,
7) voor de vraag onderzoek met forensische expertise nodig is of de vraag een keuring voor
arbeids(on)geschikheid is, 8) de patiënt op een psychiatrische unit opgenomen wordt.
Psychoanalytische structurele diagnostiek
Structurele diagnostiek richt zicht op de aan het manifeste gedrag ten grondslag liggende
persoonlijkheidsorganisatie met daarbij aandacht voor de ik-functies: afweermechanismen,
identiteitsintegratie en realiteitstoetsing. In het ‘structurele’ interview (Kernberg) worden deze
ik-functies op systematische wijze onderzocht. Je kunt hiermee mensen onderscheiden in drie types
persoonlijkheidsorganisaties: neurotische, borderline en psychotische PO.
De structurele diagnostiek is erop gericht de onbewuste dieptestructuur van de persoonlijkheid te
beschrijven.
De PO wordt getypeerd en gedifferentieerd met drie structurele karakteristieken:
1. identiteitsintegratie vs. -diffusie - en eraan gerelateerde kwaliteit van objectrelaties.
2. ontwikkelde (verdringing e.d.) vs. primitieve (splijting) afweermechanismen
3. aanwezigheid vs. afwezigheid van realiteitstoetsing
PO = een aan de symptomen onderliggende hypothetische structuur. Iemand kan mede door een
succesvolle aanpassing aan de realiteit weinig manifeste symptomen hebben en ook niet worden
geïdentificeerd als borderline (of psychotische) PO.
De drie structurele karakteristieken zijn gerelateerd aan de functie van de diverse substructuren van
het ego.
1. Identiteit = geïntegreerd zelfconcept en de hieraan gerelateerde integratie van de
objectrepresentaties.
Identiteitsdiffusie → men heeft een niet/slecht geïntegreerd zelfconcept (zelfrepresentatie) en
van belangrijke anderen (objectrepresentatie). Men heeft tegenstrijdige beelden over zichzelf
en vertoont inconsistent gedrag. Beschrijvingen van belangrijke anderen zijn tegenstrijdig of
lijken op karikaturen. Het is het onvermogen om interacties met belangrijke anderen aan de
onderzoeker op emotioneel betekenisvolle wijze duidelijk te maken.
methodiek en praktijk.
Hoofdstuk 8: Structurele psychodiagnostiek
De klinisch psycholoog doet psychodiagnostisch onderzoek (voor het al dan niet vaststellen van een
stoornis) met 3 methoden:
- observeren
- onderzoeksgesprekken
- psychologische tests (optioneel in ambulante setting)
Sommige psychologen zijn van mening dat soms classificatie (descriptieve/beschrijvende diagnostiek
- blijft op gedragsniveau) volstaat wanneer het symptoom niet echt complex is en een duidelijke
functie heeft in relatie tot een voorafgaande stressvolle gebeurtenis.
→ verschijnt de klacht acuut, dan is de bijdrage van de omgeving behoorlijk en de kans op
overwinnen d.m.v. coping groot.
Veel psychische stoornissen beginnen langzaam en sluipend en komen meer vanuit de
biologie/fysiologie dan van de omgeving. Hier is classificatie onvoldoende en is structurele
diagnostiek nodig: gedrag en persoonlijkheid in de diepte onderzoeken.
Beschrijvende diagnostiek
Doel: ordering van de descriptieve aspecten die met symptomen en syndromen gepaard gaan →
DSM-classificatie, functieanalyse en holistische theorie uit de cognitieve wetenschap.
Structurele diagnostiek
Doel: de productie van een cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses over:
1. de werkzame mechanismen bij het tot stand komen en in stand houden van de stoornis(sen)
2. de rol van de persoonlijkheid in relatie tot de klachten
3. de bijdrage van de intieme relaties en sociale omgeving
4. de indicatiestelling voor een type interventie
5. de verwachte uitkomst van de interventie.
Alle bekende theoretische referentiekaders gebruiken (leer-. cognitieve en gedrags-,
psychoanalytische en psychodynamische, humanistische en cliëntgerichte, interactie- en
interpersoonlijke theorieën). Niet door 1 laten leiden.
Proces van structurele psychodiagnostiek
1. Dataverzameling → zo objectief mogelijk via observatie, gesprek en tests. Pas op voor te
vroege hypotheses en ‘jumping to conclusions’.
2. Interpretatieproces → van data naar theorie (rode raad) en hypothesen is creatief (art): de
dataverzameling is de input voor het opstellen van een verdedigbare rode draad. Observatie
geven hier richting.
Daar waar de drie bronnen overlap vertonen worden kernhypothesen opgesteld. Hypothesen zijn zo
precies mogelijk. Voorbeeld classificatie borderline persoonlijkheidsstoornis: Hoe sterk zijn de
impulsiviteit en het acting-outgedrag? Hoe afhankelijk is de patiënt? Hoe sterk is de narcistische
stoornis? In welke mate worden de patiënt en de komende behandeling bemoeilijkt door paranoïde
trekken? Dit geeft richting aan de behandeling en wordt getoetst in de behandelfase → diagnostisch
werkmodel. Dit geeft richting aan de interventies. Indien nodig worden hypotheses bijgesteld.
(Structurele) diagnostiek vereist aanvullend testpsychologische onderzoek, dit kan leiden tot het
kwalitatief verbeteren van hypothesen. Het gaat om het in kaart brengen van klachten en dimensies
, binnen de persoonlijkheid (vb. mate van afhankelijkheid, egosterkte, persoonlijkheidsorganisatie).
Doelen van testen: 1) beschrijven van de actuele toestand, 2) Impressie uit de observaties en
onderzoeksgesprekken bevestigen/weerleggen/aanvullen, 3) noodzaak van en de behoefte aan
behandeling verhelderen. Herhaling van onderzoek kan inzicht geven in veranderingen in de toestand
van de patiënt.
Descriptieve diagnostiek bij een enkelvoudige klacht die recent en acuut is opgetreden, gaat gepaard
met de reactie van de patiënt op een voorafgaande stressvolle gebeurtenis en het symptoom past in
een van de volgende categorieën van de DSM-4: angst-, stemmings-, somatoforme,
aanpassingsstoornis.
Aanvulling met structurele diagnostiek indien 1) de klacht enkelvoudig is maar sluipend begon en de
rol van de stressfactor niet zichtbaar wordt tijdens een onderzoeksgesprek, 2) er meerder
symptomatologie wordt gepresenteerd waarvan er minimaal 1 sluipend is begonnen, 3) er sprake is
van een ernstige persoonlijkheidsstoornis en/of een ontwikkelingsstoornis die aan 1/meer As-II
stoornissen voldoet, 4) voldaan wordt aan een andere categorie in de DSM anders dan eerder
beschreven, 5) als eerdere behandeling niet succesvol was, 6) er sprake is van een burn-out of CVS,
7) voor de vraag onderzoek met forensische expertise nodig is of de vraag een keuring voor
arbeids(on)geschikheid is, 8) de patiënt op een psychiatrische unit opgenomen wordt.
Psychoanalytische structurele diagnostiek
Structurele diagnostiek richt zicht op de aan het manifeste gedrag ten grondslag liggende
persoonlijkheidsorganisatie met daarbij aandacht voor de ik-functies: afweermechanismen,
identiteitsintegratie en realiteitstoetsing. In het ‘structurele’ interview (Kernberg) worden deze
ik-functies op systematische wijze onderzocht. Je kunt hiermee mensen onderscheiden in drie types
persoonlijkheidsorganisaties: neurotische, borderline en psychotische PO.
De structurele diagnostiek is erop gericht de onbewuste dieptestructuur van de persoonlijkheid te
beschrijven.
De PO wordt getypeerd en gedifferentieerd met drie structurele karakteristieken:
1. identiteitsintegratie vs. -diffusie - en eraan gerelateerde kwaliteit van objectrelaties.
2. ontwikkelde (verdringing e.d.) vs. primitieve (splijting) afweermechanismen
3. aanwezigheid vs. afwezigheid van realiteitstoetsing
PO = een aan de symptomen onderliggende hypothetische structuur. Iemand kan mede door een
succesvolle aanpassing aan de realiteit weinig manifeste symptomen hebben en ook niet worden
geïdentificeerd als borderline (of psychotische) PO.
De drie structurele karakteristieken zijn gerelateerd aan de functie van de diverse substructuren van
het ego.
1. Identiteit = geïntegreerd zelfconcept en de hieraan gerelateerde integratie van de
objectrepresentaties.
Identiteitsdiffusie → men heeft een niet/slecht geïntegreerd zelfconcept (zelfrepresentatie) en
van belangrijke anderen (objectrepresentatie). Men heeft tegenstrijdige beelden over zichzelf
en vertoont inconsistent gedrag. Beschrijvingen van belangrijke anderen zijn tegenstrijdig of
lijken op karikaturen. Het is het onvermogen om interacties met belangrijke anderen aan de
onderzoeker op emotioneel betekenisvolle wijze duidelijk te maken.
