6.2 Ketenzorg organiseren en bewaken, duurzame samenwerkingsverbanden aangaan
Student naam: Kim Groen-
Mulders
Studentnummer: S1191981
Klas: MAM6VPKA02
Module: M6
Code EVL: VPK62D17
Organisatie:
TriadeVitree Datum
van inleveren: 28-01-2024
,Inhoudsopgave
Voorwoord................................................................................................................................................................3
Inleiding.....................................................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1: Werkcontext........................................................................................................................................5
1.2 Indicatie stelling bij verblijf in instelling..............................................................................................................5
1.4 Complexe zorg.....................................................................................................................................................6
1.5 De communicatieoverdracht in de keten ziet er nu als volgt uit:.......................................................................8
2. Twee casuïstieken van uit de praktijk...................................................................................................................9
3. Ketenzorg............................................................................................................................................................11
3.1 Problemen in de ketenzorg:..............................................................................................................................11
3.2 Knelpunten in de communicatie na aanleiding van de MDO’S:........................................................................11
3.4 Recente ontwikkelingen in de ketenzorg met betrekking tot de communicatieoverdracht:...........................13
3.4 Ethische dilemma’s............................................................................................................................................15
4. Visie op de ketenzorg vanuit de regieverpleegkundige......................................................................................16
5. Het verbetervoorstel...........................................................................................................................................18
5.2 OZOverbindzorg voorstellen aan interne en externe ketenpartners;..............................................................20
5.3 Kritische vragen na aanleiding van het presenteren van OZOverbindzorg;.....................................................21
5.4 Het implementeren van OZOverbindzorg binnen TriadeVitree;......................................................................23
6. Reflectie op samenwerking.................................................................................................................................25
Nawoord..................................................................................................................................................................26
Literatuurlijst;..........................................................................................................................................................27
Bijlage 1...................................................................................................................................................................32
Bijlage 2...................................................................................................................................................................34
.................................................................................................................................................................................35
Bijlage 3; Implementatie plan.................................................................................................................................36
ZonMw (ZonMw, z.d.-a).........................................................................................................................................36
Feedback werkbegeleidster....................................................................................................................................55
2
,Voorwoord
Ik ben Kim Groen en werkzaam bij de medische dienst van TriadeVitree, als niveau 4
verpleegkundige en volg ik de deeltijd opleiding bij Hogeschool Windesheim tot niveau 6
verpleegkundige.
Als verpleegkundige van de medische dienst ben ik onderdeel van het kwaliteitsproces.
Door middel van het begeleiden van leerling verpleegkundige, leerling verzorgende,
somatische protocollen opstellen, verpleegplannen schrijven en het uitvoeren van
medische handelingen. Hierbij probeer ik “helicopterview” te houden op de
verpleegkundige vraagstukken op woonlocaties. De agogisch opgeleide begeleiders te
ondersteunen en hun kennis bij deze verpleegkundige vraagstukken te vergroten om de
kwaliteit van zorg op de woonlocaties te vergoten. .
Waar de verpleegkundige van de medische dienst, ook zorg verlenen aan cliënten die bij
onze organisatie woonachtig zijn en waar wij de huisartsenzorg voor verlenen
(Gehandicaptenzorg, jeugdhulp en GGZ | Triade Vitree, 2023).
Het afgelopen semester ben ik bezig geweest met module 6. Deze module is opgebouwd
uit twee onderdelen. Onderdeel 1, Eenheid Van Leeruitkomst (EVL) 6.1, deze is gericht
op het nemen van de regie, het interdisciplinair en multidisciplinair samenwerken. Welke
ik als eerst uitgewerkt en afgerond heb. Nu volgt het tweede onderdeel, EVL 6.2. Dit
onderdeel is gericht op het maken van een verbetervoorstel binnen een keten.
Hieronder volgt de uitwerking van onderdeel 2: “ketenzorg organiseren en bewaken,
duurzame samenwerkingsverbanden aangaan”.
3
, Inleiding
Voor u ligt mijn verslag welke behoort bij module 6.2, de eenheid van leeruitkomst (EVL)
“ketenzorg organiseren en bewaken, duurzame samenwerkingsverbanden aangaan”, die
ik in opdracht voor mijn HBO-verpleegkundige opleiding heb uitgewerkt.
Voor het vormgeven van dit verslag; wordt er gevraagd om het ketenproces met de
samenwerkingspartners voor een specifieke patiëntencategorie te beschrijven. Aan de
hand van dossierstudie, signaleringen- en casuïstieken uit de praktijk heb ik een
verbetervoorstel geschreven en deze gepresenteerd aan de samenwerkingspartners.
Hierop heb ik feedback ontvangen en deze kritische vragen heb ik uitgewerkt en mee
genomen in mijn verbetervoorstel.
Met het opstellen van dit verslag wil ik kunnen aantonen dat ik de competenties beheers
volgens de zeven Canmeds-rollen, ook wel de Canmeds competentiegebieden genoemd.
De zeven Canmeds-rollen zijn landelijk vast gesteld met en door verpleegkundige en
vormen samen de basis voor de verpleegkundige beroepscontext (V&VN, z.d.).
Binnen module 6 werk je aan je rol als communicator, samenwerking maar ook de
competentie kwaliteitsbeoordelaar komt aan bod.
Door de keten in kaart te brengen, deze te bewaken en een duurzame samenwerking aan
te gaan laat ik door het ontwikkelen van een verbetervoorstel zien dat ik deze
competenties beheers. Met dit schrijven heb ik rekening gehouden met de effectiviteit en
efficiëntie van de samenwerking welke ten goede komt van de client, als HBO-
verpleegkundige in opleiding.
Sinds november 2019 werk ik bij TriadeVitree, een organisatie waar mensen wonen met
een verstandelijke beperking, als MBO-verpleegkundige bij de Medische dienst. Het
verbetervoorstel voor EVL 6.2 is uitgevoerd binnen mijn werkcontext, TriadeVitree. Bij
TriadeVitree wonen in totaal 667 volwassen cliënten alle vallend onder de WLZ (wet
langdurige zorg) (Ministerie van Algemene Zaken, 2023). Deze cliënten zijn woonachtig
in verschillende woonvormen op diverse locaties. Door diverse locaties als organisatie
aan te kunnen bieden, maakt het dat cliënten kunnen wonen op een groep die het meest
aansluit bij hun situatie en/of beperking (Gehandicaptenzorg, jeugdhulp en GGZ | Triade
Vitree, 2023).
Voor deze opdracht heb ik twee recente casussen gebruikt uit mijn eigen beroepspraktijk.
In verband met de privacywet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
(Gezondheidsgegevens verwerken, z.d.) worden er in deze casus fictieve namen gebruikt
of zal er gesproken worden over “de cliënt”.
Zoals in de AVG wet is opgenomen mogen persoonsgegevens enkel verwerkt worden
wanneer dit in overeenstemming is gegaan met desbetreffende, in dit geval de client en
zijn naaste. De regels in deze wet zorgen er voor dat de zorgverlener zorgvuldig om gaat
met de privacygevoelige informatie en gegevens van de zorgvragers.
Naast de AVG-wet heb ik als zorgprofessional ook te maken met het beroepsgeheim en
houdt ik mij aan de Beroepscode van de V&VN, (V&VN, z.d.).
In het verslag verwijs ik naar de ‘regieverpleegkundige/regievoerder’. Dat is de rol die ik
in deze cases heb vervuld bij het samenwerken. Met de rol als regievoerder bewaak ik de
grenzen van de cliënten doordat ik hun wensen, behoeften, normen en waarden voorop
stel. De regie voer ik in samenspraak met de client(en) en diens naasten waardoor je
hun ondersteunt in hun zelfmanagement en zorgt dat de regie bij de cliënten blijft. Door
middel van gezamenlijke besluitvorming wordt de zorg georganiseerd.
Voor deze opdracht heb ik twee recente casuïstieken gebruikt uit mijn eigen
beroepspraktijk en de hieruit voortvloeiende probleemstelling gebruikt voor het opstellen
en uitvoeren van de keten waar een verbeterplan uit voort gevloeid is. In bijlage 3, is
beschreven hoe ik het verbetervoorstel; OZOverbindzorg binnen TriadeVitree wil
implementeren (Over OZO - OZO, 2022). Het implementatieplan is uitgeschreven met
het stappenplan van ZonMw, de invultool voor het ontwikkelen van een implementatie
plan (ZonMw, z.d.-b).
4
Student naam: Kim Groen-
Mulders
Studentnummer: S1191981
Klas: MAM6VPKA02
Module: M6
Code EVL: VPK62D17
Organisatie:
TriadeVitree Datum
van inleveren: 28-01-2024
,Inhoudsopgave
Voorwoord................................................................................................................................................................3
Inleiding.....................................................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1: Werkcontext........................................................................................................................................5
1.2 Indicatie stelling bij verblijf in instelling..............................................................................................................5
1.4 Complexe zorg.....................................................................................................................................................6
1.5 De communicatieoverdracht in de keten ziet er nu als volgt uit:.......................................................................8
2. Twee casuïstieken van uit de praktijk...................................................................................................................9
3. Ketenzorg............................................................................................................................................................11
3.1 Problemen in de ketenzorg:..............................................................................................................................11
3.2 Knelpunten in de communicatie na aanleiding van de MDO’S:........................................................................11
3.4 Recente ontwikkelingen in de ketenzorg met betrekking tot de communicatieoverdracht:...........................13
3.4 Ethische dilemma’s............................................................................................................................................15
4. Visie op de ketenzorg vanuit de regieverpleegkundige......................................................................................16
5. Het verbetervoorstel...........................................................................................................................................18
5.2 OZOverbindzorg voorstellen aan interne en externe ketenpartners;..............................................................20
5.3 Kritische vragen na aanleiding van het presenteren van OZOverbindzorg;.....................................................21
5.4 Het implementeren van OZOverbindzorg binnen TriadeVitree;......................................................................23
6. Reflectie op samenwerking.................................................................................................................................25
Nawoord..................................................................................................................................................................26
Literatuurlijst;..........................................................................................................................................................27
Bijlage 1...................................................................................................................................................................32
Bijlage 2...................................................................................................................................................................34
.................................................................................................................................................................................35
Bijlage 3; Implementatie plan.................................................................................................................................36
ZonMw (ZonMw, z.d.-a).........................................................................................................................................36
Feedback werkbegeleidster....................................................................................................................................55
2
,Voorwoord
Ik ben Kim Groen en werkzaam bij de medische dienst van TriadeVitree, als niveau 4
verpleegkundige en volg ik de deeltijd opleiding bij Hogeschool Windesheim tot niveau 6
verpleegkundige.
Als verpleegkundige van de medische dienst ben ik onderdeel van het kwaliteitsproces.
Door middel van het begeleiden van leerling verpleegkundige, leerling verzorgende,
somatische protocollen opstellen, verpleegplannen schrijven en het uitvoeren van
medische handelingen. Hierbij probeer ik “helicopterview” te houden op de
verpleegkundige vraagstukken op woonlocaties. De agogisch opgeleide begeleiders te
ondersteunen en hun kennis bij deze verpleegkundige vraagstukken te vergroten om de
kwaliteit van zorg op de woonlocaties te vergoten. .
Waar de verpleegkundige van de medische dienst, ook zorg verlenen aan cliënten die bij
onze organisatie woonachtig zijn en waar wij de huisartsenzorg voor verlenen
(Gehandicaptenzorg, jeugdhulp en GGZ | Triade Vitree, 2023).
Het afgelopen semester ben ik bezig geweest met module 6. Deze module is opgebouwd
uit twee onderdelen. Onderdeel 1, Eenheid Van Leeruitkomst (EVL) 6.1, deze is gericht
op het nemen van de regie, het interdisciplinair en multidisciplinair samenwerken. Welke
ik als eerst uitgewerkt en afgerond heb. Nu volgt het tweede onderdeel, EVL 6.2. Dit
onderdeel is gericht op het maken van een verbetervoorstel binnen een keten.
Hieronder volgt de uitwerking van onderdeel 2: “ketenzorg organiseren en bewaken,
duurzame samenwerkingsverbanden aangaan”.
3
, Inleiding
Voor u ligt mijn verslag welke behoort bij module 6.2, de eenheid van leeruitkomst (EVL)
“ketenzorg organiseren en bewaken, duurzame samenwerkingsverbanden aangaan”, die
ik in opdracht voor mijn HBO-verpleegkundige opleiding heb uitgewerkt.
Voor het vormgeven van dit verslag; wordt er gevraagd om het ketenproces met de
samenwerkingspartners voor een specifieke patiëntencategorie te beschrijven. Aan de
hand van dossierstudie, signaleringen- en casuïstieken uit de praktijk heb ik een
verbetervoorstel geschreven en deze gepresenteerd aan de samenwerkingspartners.
Hierop heb ik feedback ontvangen en deze kritische vragen heb ik uitgewerkt en mee
genomen in mijn verbetervoorstel.
Met het opstellen van dit verslag wil ik kunnen aantonen dat ik de competenties beheers
volgens de zeven Canmeds-rollen, ook wel de Canmeds competentiegebieden genoemd.
De zeven Canmeds-rollen zijn landelijk vast gesteld met en door verpleegkundige en
vormen samen de basis voor de verpleegkundige beroepscontext (V&VN, z.d.).
Binnen module 6 werk je aan je rol als communicator, samenwerking maar ook de
competentie kwaliteitsbeoordelaar komt aan bod.
Door de keten in kaart te brengen, deze te bewaken en een duurzame samenwerking aan
te gaan laat ik door het ontwikkelen van een verbetervoorstel zien dat ik deze
competenties beheers. Met dit schrijven heb ik rekening gehouden met de effectiviteit en
efficiëntie van de samenwerking welke ten goede komt van de client, als HBO-
verpleegkundige in opleiding.
Sinds november 2019 werk ik bij TriadeVitree, een organisatie waar mensen wonen met
een verstandelijke beperking, als MBO-verpleegkundige bij de Medische dienst. Het
verbetervoorstel voor EVL 6.2 is uitgevoerd binnen mijn werkcontext, TriadeVitree. Bij
TriadeVitree wonen in totaal 667 volwassen cliënten alle vallend onder de WLZ (wet
langdurige zorg) (Ministerie van Algemene Zaken, 2023). Deze cliënten zijn woonachtig
in verschillende woonvormen op diverse locaties. Door diverse locaties als organisatie
aan te kunnen bieden, maakt het dat cliënten kunnen wonen op een groep die het meest
aansluit bij hun situatie en/of beperking (Gehandicaptenzorg, jeugdhulp en GGZ | Triade
Vitree, 2023).
Voor deze opdracht heb ik twee recente casussen gebruikt uit mijn eigen beroepspraktijk.
In verband met de privacywet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
(Gezondheidsgegevens verwerken, z.d.) worden er in deze casus fictieve namen gebruikt
of zal er gesproken worden over “de cliënt”.
Zoals in de AVG wet is opgenomen mogen persoonsgegevens enkel verwerkt worden
wanneer dit in overeenstemming is gegaan met desbetreffende, in dit geval de client en
zijn naaste. De regels in deze wet zorgen er voor dat de zorgverlener zorgvuldig om gaat
met de privacygevoelige informatie en gegevens van de zorgvragers.
Naast de AVG-wet heb ik als zorgprofessional ook te maken met het beroepsgeheim en
houdt ik mij aan de Beroepscode van de V&VN, (V&VN, z.d.).
In het verslag verwijs ik naar de ‘regieverpleegkundige/regievoerder’. Dat is de rol die ik
in deze cases heb vervuld bij het samenwerken. Met de rol als regievoerder bewaak ik de
grenzen van de cliënten doordat ik hun wensen, behoeften, normen en waarden voorop
stel. De regie voer ik in samenspraak met de client(en) en diens naasten waardoor je
hun ondersteunt in hun zelfmanagement en zorgt dat de regie bij de cliënten blijft. Door
middel van gezamenlijke besluitvorming wordt de zorg georganiseerd.
Voor deze opdracht heb ik twee recente casuïstieken gebruikt uit mijn eigen
beroepspraktijk en de hieruit voortvloeiende probleemstelling gebruikt voor het opstellen
en uitvoeren van de keten waar een verbeterplan uit voort gevloeid is. In bijlage 3, is
beschreven hoe ik het verbetervoorstel; OZOverbindzorg binnen TriadeVitree wil
implementeren (Over OZO - OZO, 2022). Het implementatieplan is uitgeschreven met
het stappenplan van ZonMw, de invultool voor het ontwikkelen van een implementatie
plan (ZonMw, z.d.-b).
4
