SIV-BPIPS
Beroepsproduct interprofessioneel samenwerken
Klas: VE15
Datum: 7 januari 2022
Examinator: Francis Pluk
Opleiding, instelling: Verpleegkunde, hogeschool van Arnhem en Nijmegen
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: verantwoording zorgvrager....................................................................................................... 2
1.1 Introductie van de zorgvrager........................................................................................................................2
1.1.1 Classificatiesystemen..............................................................................................................................2
1.2 Complexiteit van zorg.....................................................................................................................................2
1.3 Zelfmanagement............................................................................................................................................3
Hoofdstuk 2: verantwoording samenwerkingsdiagnosen................................................................................4
2.1 Stellen van de verpleegkundige diagnosen....................................................................................................4
2.2 Prioriteren van de verpleegkundige diagnosen.............................................................................................4
2.3 Verantwoording voorlopige samenwerkingsdiagnose..................................................................................5
Hoofdstuk 3: doelen en interventies.............................................................................................................. 6
3.1 SMART-doel....................................................................................................................................................6
3.2 Interventies.....................................................................................................................................................6
3.2.1 Wijze waarop de zorgvrager en diens naasten/netwerk worden betrokken........................................7
Hoofdstuk 4: samenwerking, afstemming en continuïteit van zorg.................................................................8
Hoofdstuk 5: mondelinge en schriftelijke rapportages....................................................................................8
5.1. Schriftelijke en mondelinge rapportage........................................................................................................8
5.1.1. Wijze waarop zorgvrager en diens naasten/ netwerk worden betrokken...........................................9
5.1.2. Evalueren van de zorg............................................................................................................................9
Hoofdstuk 6: bronnenlijst............................................................................................................................. 10
Bijlage A: anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon..............................................................12
Bijlage B: de complexiteit van de zorgvrager................................................................................................ 16
De complexiteit van de zorgsituatie:.............................................................................................................18
De context van de patiënt:............................................................................................................................18
Bijlage C: SeMaS.......................................................................................................................................... 19
Bijlage D: Barthel-index................................................................................................................................ 23
Bijlage E: Kwadrant van Eisenhower............................................................................................................. 25
Bijlage F: uitwerking niet-urgente en niet-belangrijke problemen.................................................................26
Bijlage G: ecogram....................................................................................................................................... 27
1
, Hoofdstuk 1: verantwoording zorgvrager
1.1 Introductie van de zorgvrager
Deze casus is geworven uit de thuiszorgorganisatie Sensire in Gaanderen. Sensire
ondersteunt mensen in hun eigen woonomgeving. Dit doen zij door middel van wijkzorg, zorg
op afstand, gespecialiseerde diensten en thuisbegeleiding met als doel dat mensen gezond
blijven, beter worden of kunnen leven met de zorg (Sensire, z.d.). In zorg bij Sensire is
meneer S. Meneer S is 75 jaar en woonachtig in een eengezinswoning in Gaanderen. Hij is
getrouwd en woonde samen met zijn echtgenote. Zij is bekend met Alzheimer en sinds kort
opgenomen in een verpleeghuis. Meneer is lang mantelzorger over zijn vrouw geweest,
maar dit ging niet langer meer toen het echtpaar beide het coronavirus kreeg. “Het
coronavirus SARS-CoV-2 veroorzaakt de ziekte COVID-19. De klachten lijken in het begin
vaak op een verkoudheid. Het ziekteverloop verschilt van mens tot mens” (RIVM, z.d.). Het
echtpaar is erg ziek geworden en opgenomen geweest in het zorghotel in Gaanderen. Dit
heeft op hen veel impact gehad. Meneer S heeft de nodige restverschijnselen van het
coronavirus overgehouden en is de laatste tijd nog erg benauwd en vermoeid. Hij heeft geen
kinderen en, naast zijn vrouw die hij elke dag bezoekt, geen groot sociaal netwerk.
Daarnaast is meneer S bekend met diabetes type 2. “Bij diabetes type 2 reageert het
lichaam niet meer goed op insuline. Dat is het hormoon dat de bloedsuikerspiegel regelt. De
insuline is als het ware onzichtbaar, en kan zijn werk niet doen. Daardoor blijft er te veel
suiker in je bloed zitten” (Diabetes Fonds, z.d.-a). Klachten die kunnen ontstaan zijn:
vermoeidheid, slecht zicht, slecht genezende wondjes ten gevolge van neuropathie en pijn in
de benen bij het lopen (Diabetes Fonds, z.d.-b). Dit zijn klachten die ook spelen bij meneer
S. Ten gevolge van zijn diabetes, heeft meneer een slecht genezende wond onder zijn
linkervoet.
1.1.1 Classificatiesystemen
Om de gezondheidssituatie van meneer S in kaart te brengen is er een anamnese
afgenomen, waarbij gegevens zijn verzameld aan de hand van de gezondheidspatronen van
Gordon (zie Bijlage A). Op deze manier wordt de zorgbehoefte van meneer S in kaart
gebracht.
1.2 Complexiteit van zorg
Kijkend naar de casus van meneer S kan er gesproken worden van een midden complexe
verpleegsituatie. Volgens de HAN University of Applied Sciences (2016) mag je spreken van
een midden complexe verpleegsituatie wanneer er maximaal twee soorten problemen of
handicaps zijn die elkaar beïnvloeden (zie Bijlage B). Hiervan is sprake bij meneer S. Hij is
nog altijd aan het revalideren van het coronavirus, waarvoor hij eigenlijk intensief
fysiotherapie nodig heeft. Door de neuropathie die meneer heeft ontwikkeld door zijn
Diabetes Mellitus heeft hij echter een slecht genezende wond onder zijn linkervoet. Voor de
wondgenezing is het belangrijk dat de voet niet te veel wordt belast. Hierdoor is fysiotherapie
die meneer nodig heeft, beperkt mogelijk.
Daarnaast mag je spreken van een midden complexe verpleegsituatie als er met ten hoogste
drie andere disciplines wordt samengewerkt (zie Bijlage B). Bij de situatie rondom meneer S
zijn de huisarts, fysiotherapeut en buurtcoach betrokken. De huisarts is ten alle tijden nauw
betrokken bij de zorgsituatie van meneer S. Wanneer er veranderingen plaatsvinden in zorg
of er zijn vragen of problemen, dan wordt dit opgepakt of teruggekoppeld met de huisarts. De
fysiotherapeut is in beeld gekomen nadat meneer S het coronavirus opliep. Hier heeft hij veel
restverschijnselen aan overgehouden. De fysiotherapeut werkt met meneer aan zijn kracht
en conditie. Dit is echter op het moment lastig, gezien de slechte wondgenezing van meneer
zijn linkervoet. De buurtcoach kijkt met meneer S naar zijn draagkracht/draaglast en hoe hier
een balans in te krijgen/houden. Zij stelt met meneer S doelen waar hij aan wil werken en
kijkt wat nodig is, zodat meneer S zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen.
2
Beroepsproduct interprofessioneel samenwerken
Klas: VE15
Datum: 7 januari 2022
Examinator: Francis Pluk
Opleiding, instelling: Verpleegkunde, hogeschool van Arnhem en Nijmegen
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: verantwoording zorgvrager....................................................................................................... 2
1.1 Introductie van de zorgvrager........................................................................................................................2
1.1.1 Classificatiesystemen..............................................................................................................................2
1.2 Complexiteit van zorg.....................................................................................................................................2
1.3 Zelfmanagement............................................................................................................................................3
Hoofdstuk 2: verantwoording samenwerkingsdiagnosen................................................................................4
2.1 Stellen van de verpleegkundige diagnosen....................................................................................................4
2.2 Prioriteren van de verpleegkundige diagnosen.............................................................................................4
2.3 Verantwoording voorlopige samenwerkingsdiagnose..................................................................................5
Hoofdstuk 3: doelen en interventies.............................................................................................................. 6
3.1 SMART-doel....................................................................................................................................................6
3.2 Interventies.....................................................................................................................................................6
3.2.1 Wijze waarop de zorgvrager en diens naasten/netwerk worden betrokken........................................7
Hoofdstuk 4: samenwerking, afstemming en continuïteit van zorg.................................................................8
Hoofdstuk 5: mondelinge en schriftelijke rapportages....................................................................................8
5.1. Schriftelijke en mondelinge rapportage........................................................................................................8
5.1.1. Wijze waarop zorgvrager en diens naasten/ netwerk worden betrokken...........................................9
5.1.2. Evalueren van de zorg............................................................................................................................9
Hoofdstuk 6: bronnenlijst............................................................................................................................. 10
Bijlage A: anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon..............................................................12
Bijlage B: de complexiteit van de zorgvrager................................................................................................ 16
De complexiteit van de zorgsituatie:.............................................................................................................18
De context van de patiënt:............................................................................................................................18
Bijlage C: SeMaS.......................................................................................................................................... 19
Bijlage D: Barthel-index................................................................................................................................ 23
Bijlage E: Kwadrant van Eisenhower............................................................................................................. 25
Bijlage F: uitwerking niet-urgente en niet-belangrijke problemen.................................................................26
Bijlage G: ecogram....................................................................................................................................... 27
1
, Hoofdstuk 1: verantwoording zorgvrager
1.1 Introductie van de zorgvrager
Deze casus is geworven uit de thuiszorgorganisatie Sensire in Gaanderen. Sensire
ondersteunt mensen in hun eigen woonomgeving. Dit doen zij door middel van wijkzorg, zorg
op afstand, gespecialiseerde diensten en thuisbegeleiding met als doel dat mensen gezond
blijven, beter worden of kunnen leven met de zorg (Sensire, z.d.). In zorg bij Sensire is
meneer S. Meneer S is 75 jaar en woonachtig in een eengezinswoning in Gaanderen. Hij is
getrouwd en woonde samen met zijn echtgenote. Zij is bekend met Alzheimer en sinds kort
opgenomen in een verpleeghuis. Meneer is lang mantelzorger over zijn vrouw geweest,
maar dit ging niet langer meer toen het echtpaar beide het coronavirus kreeg. “Het
coronavirus SARS-CoV-2 veroorzaakt de ziekte COVID-19. De klachten lijken in het begin
vaak op een verkoudheid. Het ziekteverloop verschilt van mens tot mens” (RIVM, z.d.). Het
echtpaar is erg ziek geworden en opgenomen geweest in het zorghotel in Gaanderen. Dit
heeft op hen veel impact gehad. Meneer S heeft de nodige restverschijnselen van het
coronavirus overgehouden en is de laatste tijd nog erg benauwd en vermoeid. Hij heeft geen
kinderen en, naast zijn vrouw die hij elke dag bezoekt, geen groot sociaal netwerk.
Daarnaast is meneer S bekend met diabetes type 2. “Bij diabetes type 2 reageert het
lichaam niet meer goed op insuline. Dat is het hormoon dat de bloedsuikerspiegel regelt. De
insuline is als het ware onzichtbaar, en kan zijn werk niet doen. Daardoor blijft er te veel
suiker in je bloed zitten” (Diabetes Fonds, z.d.-a). Klachten die kunnen ontstaan zijn:
vermoeidheid, slecht zicht, slecht genezende wondjes ten gevolge van neuropathie en pijn in
de benen bij het lopen (Diabetes Fonds, z.d.-b). Dit zijn klachten die ook spelen bij meneer
S. Ten gevolge van zijn diabetes, heeft meneer een slecht genezende wond onder zijn
linkervoet.
1.1.1 Classificatiesystemen
Om de gezondheidssituatie van meneer S in kaart te brengen is er een anamnese
afgenomen, waarbij gegevens zijn verzameld aan de hand van de gezondheidspatronen van
Gordon (zie Bijlage A). Op deze manier wordt de zorgbehoefte van meneer S in kaart
gebracht.
1.2 Complexiteit van zorg
Kijkend naar de casus van meneer S kan er gesproken worden van een midden complexe
verpleegsituatie. Volgens de HAN University of Applied Sciences (2016) mag je spreken van
een midden complexe verpleegsituatie wanneer er maximaal twee soorten problemen of
handicaps zijn die elkaar beïnvloeden (zie Bijlage B). Hiervan is sprake bij meneer S. Hij is
nog altijd aan het revalideren van het coronavirus, waarvoor hij eigenlijk intensief
fysiotherapie nodig heeft. Door de neuropathie die meneer heeft ontwikkeld door zijn
Diabetes Mellitus heeft hij echter een slecht genezende wond onder zijn linkervoet. Voor de
wondgenezing is het belangrijk dat de voet niet te veel wordt belast. Hierdoor is fysiotherapie
die meneer nodig heeft, beperkt mogelijk.
Daarnaast mag je spreken van een midden complexe verpleegsituatie als er met ten hoogste
drie andere disciplines wordt samengewerkt (zie Bijlage B). Bij de situatie rondom meneer S
zijn de huisarts, fysiotherapeut en buurtcoach betrokken. De huisarts is ten alle tijden nauw
betrokken bij de zorgsituatie van meneer S. Wanneer er veranderingen plaatsvinden in zorg
of er zijn vragen of problemen, dan wordt dit opgepakt of teruggekoppeld met de huisarts. De
fysiotherapeut is in beeld gekomen nadat meneer S het coronavirus opliep. Hier heeft hij veel
restverschijnselen aan overgehouden. De fysiotherapeut werkt met meneer aan zijn kracht
en conditie. Dit is echter op het moment lastig, gezien de slechte wondgenezing van meneer
zijn linkervoet. De buurtcoach kijkt met meneer S naar zijn draagkracht/draaglast en hoe hier
een balans in te krijgen/houden. Zij stelt met meneer S doelen waar hij aan wil werken en
kijkt wat nodig is, zodat meneer S zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen.
2
