Joyce Rommens
Kwaliteit van zorg
Beleid en Management van de Gezondheidszorg
Erasmus Universiteit Rotterdam
Kwaliteit van zorg .................................................................................................................................... 0
4.1.1 College: Introductie kwaliteit van zorg (Margreet Franken) – 5 pagina’s .................................. 1
4.1.2 College: Kwaliteit van zorg in historisch perspectief (Marleen de Mul) .................................... 1
4.1.3 Tutorgroep: De pijlers van kwaliteit ........................................................................................... 3
Literatuur: Introductie ......................................................................................................................... 4
4.1.4 College: Effectiviteit (Hedwig Blommenstein) – 10 pagina’s ..................................................... 6
4.1.5 Tutorgroep: Effectiviteit ............................................................................................................. 8
Literatuur: Effectiviteit (8) ................................................................................................................. 10
4.2.1 College: Patiëntgerichtheid (Renée Scheepers) – 12 pagina’s ................................................. 16
4.2.2 Tutorgroep: Patiëntgerichtheid................................................................................................ 21
Literatuur: Patiëntgerichtheid (4) ..................................................................................................... 22
4.2.3 College: Tijdigheid (Sylvia Elkhuizen) – 4 pagina’s ................................................................... 28
4.2.4 Tutorgroep: Tijdigheid .............................................................................................................. 29
Literatuur: Tijdigheid (5).................................................................................................................... 30
4.3.1 College: Patiëntveiligheid (Ian Leistikow) – 6 pagina’s ............................................................ 32
4.3.2 Tutor groep: Patiëntveiligheid (Joline van Rijt) ........................................................................ 34
Literatuur: Patiëntveiligheid (4) ........................................................................................................ 36
4.3.3 College: Efficiëntie (Margreet Franken) – 9 pagina’s ............................................................... 38
4.3.4 Tutorgroep: Efficiëntie (Joline van Rijt) .................................................................................... 40
Literatuur: Efficiëntie (6) ................................................................................................................... 42
4.4.1 College: Toegankelijkheid (Anna Petra Nieboer) – 5 pagina’s ................................................. 47
4.4.2 Tutorgroep: Toegankelijkheid .................................................................................................. 49
Literatuur: Toegankelijkheid (3) ........................................................................................................ 49
4.4.3 College: Meten van kwaliteit van zorg (Renée Scheepers) – 10 pagina’s ................................ 52
4.4.4 Tutorgroep: Meten van kwaliteit van zorg (Renée Scheepers) ................................................ 58
Literatuur: Meten van kwaliteit van zorg (3)..................................................................................... 58
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
4.1.1 College: Introductie kwaliteit van zorg (Margreet Franken) – 5 pagina’s
Leerdoelen:
− Beschrijven waarom kwaliteit van zorg belangrijk is.
Disciplines: juridisch, economisch, beleid en bestuur, organisatie en sociaal-medisch.
4.1.2 College: Kwaliteit van zorg in historisch perspectief (Marleen de Mul)
LITERATUUR: BERWICK, DONABEDIAN, INSTITUTE OF MEDICINE, NHS, BERWICK.
Leerdoelen:
− Uitleggen op welke wijze de geschiedenis ‘kwaliteit van zorg’ van invloed is op de huidige benadering van
‘kwaliteit van zorg’;
− Het begrip kwaliteit van zorg vanuit verschillende theorieën uitleggen;
− Uiteenzetten hoe verschillende dimensies van kwaliteit van zorg worden geconceptualiseerd;
− Uitleggen op welke dimensies van kwaliteit van zorg de verschillende disciplines nadruk leggen en waarom.
Theorie = uitleg over een bepaald aspect van de werkelijkheid, wat gevisualiseerd kan worden met
modellen.
Model = vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid waarmee we de werkelijkheid kunnen
beschrijven, begrijpen en voorspellen; opgebouwd uit minstens 2 concepten en een relatie.
Concept = abstracte beschrijving van een fenomeen.
Jurist: recht op gezondheidszorg is grondrecht, toegankelijkheid, rol van de wetgever is bescherming
van de burger.
Econoom: gezondheidszorg is te karakteriseren als een markt, patiënt is consument, imperfectie
door informatie-asymmetrie, hoge kwaliteit is afweging met kosten.
Bestuurswetenschapper: historische verantwoordelijkheid voor gezondheidszorg, rol van
toezichthouders om basiskwaliteit te borgen, maatregelen invoeren of niet door politiek krachtveld.
Organisatiewetenschapper: optimale kwaliteit moet je mensen/middelen goed inrichten, verspilling
tegengaan voor gunstigheid, gedrag van medewerkers beïnvloeden.
Sociaal-medicus: aantonen welke behandeling werkt en welke niet, omvang van kwaliteitsprobleem
moet gemeten worden, patienten en zorgverleners zijn kwetsbaar, partijen kunnen andere zaken
belangrijk vinden.
Wat is kwaliteit?
Kwaliteit: het geheel van eigenschappen.
Donabedian (1980): “The expected ability (of care) to achieve the highest possible net benefit
according to the valuations of individuals and society.” → efficacy, effectiveness, efficiency,
optimality, acceptability, legitimacy, equity.
Institute of Medicine (Lohr, 1992): “The degree to which health services for individuals and
populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current
professional knowledge.” → effective, efficient, timely, safe, patient centered, equitable.
Campbell et al. (2000): “Whether individuals can access the health structures and processes of care
which they need and whether te care received is effective.” → effectiveness, access.
Pagina 1 van 61
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
Grondleggers van het kwaliteitsdenken
Er wordt al lang kennis doorgegeven over wat werkt en wat niet. Er is verdeling van werk en
specialisatie.
Caveat emptor – let the buyer beware.
Onderzoeksvragen: definiërend/beschrijvend, evaluatief, ontwerpgericht.
Belangrijke namen uit bedrijfsleven: Deming, Juran, Reason, Porter.
Uit de gezondheidszorg: Donabedian, Sackett, Berwick, Grol.
Deming: productoptimalisatie (verminderen onzekerheid/variabiliteit); TQM; PDSA samen met
Shewart, statistische proces controle.
Juran: verdere uitwerking principes TQM; trilogy of quality management processes (planning,
control, improvement; zie slide 33).
Reason: hoe ontstaan fouten en ongelukken; Swiss cheese model + toepassing op g-zorg.
Porter: value chain model + doorontwikkeling voor g-zorg: value based healthcare.
Donabedian: wetenschapper en dichter; begripsontwikkeling van kwaliteitszorg in 3 delen; indeling in
proces (aantal/soort verrichte handelingen), structuur (aanwezige resources), uitkomst (effecten op
patiëntniveau, symptoom reductie, kwaliteit van leven.
Berwick: kinderarts; inspiratie door TQM; bad apple theory (kwaliteit is in essentie goed, maar er zijn
rotte appels; hiervoor een open cultuur benodigd); waste, global health.
Sackett: arts/epidemioloog; grondlegger evidence based medicine.
Grol: psycholoog; auteur implementatie-handboek (richtlijnen moeten systematisch
geïmplementeerd worden en effecten moeten worden geëvalueerd).
Ontwikkelingen in het denken over kwaliteit binnen de gezondheidszorg
− Politieke verschuivingen: rol van Europa; liberaal of sociaaldemocratisch kabinet
− Maatschappelijke ontwikkelingen: andere houding tov overheid; mondige burger; arts als
gezagdrager
− Nieuwe kennis: gezaghebbende rapporten over misstanden in de zorg; wetenschappelijk
onderzoek over implementatiekloven
− Ontwikkelingen in andere sectoren: andere publieke sectoren; bedrijfsleven
Ontwikkelingen in Nederland:
− Macro: wet- en regelgeving; veranderende rol van inspectie; opkomst nieuwe organisaties
zoals zorginstituut
− Meso: kwaliteitskeurmerken, modellen en systemen; professionalisering en specialisatie van
‘kwaliteitswerk’; gedachtegoed uit bedrijfsleven
Pagina 2 van 61
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
4.1.3 Tutorgroep: De pijlers van kwaliteit
Leerdoelen:
− Reflecteren op het begrip kwaliteit van zorg vanuit de verschillende theorieën;
− Verschillende dimensies van kwaliteit van zorg herkennen;
− Verschillende dimensies van kwaliteit van zorg analyseren in een casus.
Donabedian (1988) – The quality of care: how can it be assessed? – JAMA (6p)
Soort artikel: beschrijvend
Publiek: academisch
Wat zijn de twee stappen om de kwaliteit van zorg te bepalen?
Bepalen wat kwaliteit is en sampling of steekproeven uitvoeren.
Wat is belangrijk om eerst vast te stellen op welk niveau je naar kwaliteit kijkt? Welke drie
levels/cirkels horen daarbij?
Voorzieningen; zorg door de patiënt zelf en familieleden; zorg ontvangen door de maatschappij.
De kern bestaat uit het technische aspect en interpersoonlijk proces van de artsen.
Om een goed beeld te krijgen van kwaliteit moet je bovendien verschillende soorten data verzamelen.
Welke data is in combinatie met elkaar nodig?
Structuur indicatoren (resources), procesindicator (zorgverlening, patiëntactiviteit), meetbare
resultaten (patiënttevredenheid). De combinatie van deze drie is de ultieme mix.
Is de boodschap (uit 1988) nog actueel? Zijn er zaken veranderd die het makkelijker/moeilijker maken
om kwaliteit te meten?
We weten meer over de zorg zelf, wat het gemakkelijk maakt. Echter is het nog steeds moeilijk om
kwantiteit en kwaliteit van leven op een gespecificeerde manier te meten.
Er wordt steeds meer data vastgelegd of een systematische manier, zodat het gemakkelijker
vergeleken kan worden met elkaar.
Donabedian gaat niet in op privacy ivm digitalisering, omdat dat toen nog niet aan de orde was.
Berwick (1989) – Continuous improvement as an ideal in healthcare – NEJM (4p)
Soort artikel: betogend/overtuigend
Publiek: managers
Beschrijf de twee theorieën die Berwick tegenover elkaar plaatst.
De ‘theory of bad apples’ is continue op zoek naar rotte appels en tools om deze te vinden.
De ‘theory of continuous improvement’ focust op het verminderen van verspilling, werk dat
overnieuw gedaan moet worden en complexiteit.
Voor welk publiek schrijft Berwick? Welke theorie zullen de meeste lezers aanhangen?
In de eerste plaats wil hij zijn directe collega’s op andere gedachten brengen. De theorie van
continue verbeteren, omdat Berwick hier positiever over was. Managers kunnen meer met de
theorie van continue verbetering.
Hij is op zoek naar evidentie. Hoe kunnen we maatstaven ontkrachten?
Pagina 3 van 61
Kwaliteit van zorg
Beleid en Management van de Gezondheidszorg
Erasmus Universiteit Rotterdam
Kwaliteit van zorg .................................................................................................................................... 0
4.1.1 College: Introductie kwaliteit van zorg (Margreet Franken) – 5 pagina’s .................................. 1
4.1.2 College: Kwaliteit van zorg in historisch perspectief (Marleen de Mul) .................................... 1
4.1.3 Tutorgroep: De pijlers van kwaliteit ........................................................................................... 3
Literatuur: Introductie ......................................................................................................................... 4
4.1.4 College: Effectiviteit (Hedwig Blommenstein) – 10 pagina’s ..................................................... 6
4.1.5 Tutorgroep: Effectiviteit ............................................................................................................. 8
Literatuur: Effectiviteit (8) ................................................................................................................. 10
4.2.1 College: Patiëntgerichtheid (Renée Scheepers) – 12 pagina’s ................................................. 16
4.2.2 Tutorgroep: Patiëntgerichtheid................................................................................................ 21
Literatuur: Patiëntgerichtheid (4) ..................................................................................................... 22
4.2.3 College: Tijdigheid (Sylvia Elkhuizen) – 4 pagina’s ................................................................... 28
4.2.4 Tutorgroep: Tijdigheid .............................................................................................................. 29
Literatuur: Tijdigheid (5).................................................................................................................... 30
4.3.1 College: Patiëntveiligheid (Ian Leistikow) – 6 pagina’s ............................................................ 32
4.3.2 Tutor groep: Patiëntveiligheid (Joline van Rijt) ........................................................................ 34
Literatuur: Patiëntveiligheid (4) ........................................................................................................ 36
4.3.3 College: Efficiëntie (Margreet Franken) – 9 pagina’s ............................................................... 38
4.3.4 Tutorgroep: Efficiëntie (Joline van Rijt) .................................................................................... 40
Literatuur: Efficiëntie (6) ................................................................................................................... 42
4.4.1 College: Toegankelijkheid (Anna Petra Nieboer) – 5 pagina’s ................................................. 47
4.4.2 Tutorgroep: Toegankelijkheid .................................................................................................. 49
Literatuur: Toegankelijkheid (3) ........................................................................................................ 49
4.4.3 College: Meten van kwaliteit van zorg (Renée Scheepers) – 10 pagina’s ................................ 52
4.4.4 Tutorgroep: Meten van kwaliteit van zorg (Renée Scheepers) ................................................ 58
Literatuur: Meten van kwaliteit van zorg (3)..................................................................................... 58
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
4.1.1 College: Introductie kwaliteit van zorg (Margreet Franken) – 5 pagina’s
Leerdoelen:
− Beschrijven waarom kwaliteit van zorg belangrijk is.
Disciplines: juridisch, economisch, beleid en bestuur, organisatie en sociaal-medisch.
4.1.2 College: Kwaliteit van zorg in historisch perspectief (Marleen de Mul)
LITERATUUR: BERWICK, DONABEDIAN, INSTITUTE OF MEDICINE, NHS, BERWICK.
Leerdoelen:
− Uitleggen op welke wijze de geschiedenis ‘kwaliteit van zorg’ van invloed is op de huidige benadering van
‘kwaliteit van zorg’;
− Het begrip kwaliteit van zorg vanuit verschillende theorieën uitleggen;
− Uiteenzetten hoe verschillende dimensies van kwaliteit van zorg worden geconceptualiseerd;
− Uitleggen op welke dimensies van kwaliteit van zorg de verschillende disciplines nadruk leggen en waarom.
Theorie = uitleg over een bepaald aspect van de werkelijkheid, wat gevisualiseerd kan worden met
modellen.
Model = vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid waarmee we de werkelijkheid kunnen
beschrijven, begrijpen en voorspellen; opgebouwd uit minstens 2 concepten en een relatie.
Concept = abstracte beschrijving van een fenomeen.
Jurist: recht op gezondheidszorg is grondrecht, toegankelijkheid, rol van de wetgever is bescherming
van de burger.
Econoom: gezondheidszorg is te karakteriseren als een markt, patiënt is consument, imperfectie
door informatie-asymmetrie, hoge kwaliteit is afweging met kosten.
Bestuurswetenschapper: historische verantwoordelijkheid voor gezondheidszorg, rol van
toezichthouders om basiskwaliteit te borgen, maatregelen invoeren of niet door politiek krachtveld.
Organisatiewetenschapper: optimale kwaliteit moet je mensen/middelen goed inrichten, verspilling
tegengaan voor gunstigheid, gedrag van medewerkers beïnvloeden.
Sociaal-medicus: aantonen welke behandeling werkt en welke niet, omvang van kwaliteitsprobleem
moet gemeten worden, patienten en zorgverleners zijn kwetsbaar, partijen kunnen andere zaken
belangrijk vinden.
Wat is kwaliteit?
Kwaliteit: het geheel van eigenschappen.
Donabedian (1980): “The expected ability (of care) to achieve the highest possible net benefit
according to the valuations of individuals and society.” → efficacy, effectiveness, efficiency,
optimality, acceptability, legitimacy, equity.
Institute of Medicine (Lohr, 1992): “The degree to which health services for individuals and
populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current
professional knowledge.” → effective, efficient, timely, safe, patient centered, equitable.
Campbell et al. (2000): “Whether individuals can access the health structures and processes of care
which they need and whether te care received is effective.” → effectiveness, access.
Pagina 1 van 61
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
Grondleggers van het kwaliteitsdenken
Er wordt al lang kennis doorgegeven over wat werkt en wat niet. Er is verdeling van werk en
specialisatie.
Caveat emptor – let the buyer beware.
Onderzoeksvragen: definiërend/beschrijvend, evaluatief, ontwerpgericht.
Belangrijke namen uit bedrijfsleven: Deming, Juran, Reason, Porter.
Uit de gezondheidszorg: Donabedian, Sackett, Berwick, Grol.
Deming: productoptimalisatie (verminderen onzekerheid/variabiliteit); TQM; PDSA samen met
Shewart, statistische proces controle.
Juran: verdere uitwerking principes TQM; trilogy of quality management processes (planning,
control, improvement; zie slide 33).
Reason: hoe ontstaan fouten en ongelukken; Swiss cheese model + toepassing op g-zorg.
Porter: value chain model + doorontwikkeling voor g-zorg: value based healthcare.
Donabedian: wetenschapper en dichter; begripsontwikkeling van kwaliteitszorg in 3 delen; indeling in
proces (aantal/soort verrichte handelingen), structuur (aanwezige resources), uitkomst (effecten op
patiëntniveau, symptoom reductie, kwaliteit van leven.
Berwick: kinderarts; inspiratie door TQM; bad apple theory (kwaliteit is in essentie goed, maar er zijn
rotte appels; hiervoor een open cultuur benodigd); waste, global health.
Sackett: arts/epidemioloog; grondlegger evidence based medicine.
Grol: psycholoog; auteur implementatie-handboek (richtlijnen moeten systematisch
geïmplementeerd worden en effecten moeten worden geëvalueerd).
Ontwikkelingen in het denken over kwaliteit binnen de gezondheidszorg
− Politieke verschuivingen: rol van Europa; liberaal of sociaaldemocratisch kabinet
− Maatschappelijke ontwikkelingen: andere houding tov overheid; mondige burger; arts als
gezagdrager
− Nieuwe kennis: gezaghebbende rapporten over misstanden in de zorg; wetenschappelijk
onderzoek over implementatiekloven
− Ontwikkelingen in andere sectoren: andere publieke sectoren; bedrijfsleven
Ontwikkelingen in Nederland:
− Macro: wet- en regelgeving; veranderende rol van inspectie; opkomst nieuwe organisaties
zoals zorginstituut
− Meso: kwaliteitskeurmerken, modellen en systemen; professionalisering en specialisatie van
‘kwaliteitswerk’; gedachtegoed uit bedrijfsleven
Pagina 2 van 61
, Kwaliteit van zorg, deel 1 | Joyce Rommens
4.1.3 Tutorgroep: De pijlers van kwaliteit
Leerdoelen:
− Reflecteren op het begrip kwaliteit van zorg vanuit de verschillende theorieën;
− Verschillende dimensies van kwaliteit van zorg herkennen;
− Verschillende dimensies van kwaliteit van zorg analyseren in een casus.
Donabedian (1988) – The quality of care: how can it be assessed? – JAMA (6p)
Soort artikel: beschrijvend
Publiek: academisch
Wat zijn de twee stappen om de kwaliteit van zorg te bepalen?
Bepalen wat kwaliteit is en sampling of steekproeven uitvoeren.
Wat is belangrijk om eerst vast te stellen op welk niveau je naar kwaliteit kijkt? Welke drie
levels/cirkels horen daarbij?
Voorzieningen; zorg door de patiënt zelf en familieleden; zorg ontvangen door de maatschappij.
De kern bestaat uit het technische aspect en interpersoonlijk proces van de artsen.
Om een goed beeld te krijgen van kwaliteit moet je bovendien verschillende soorten data verzamelen.
Welke data is in combinatie met elkaar nodig?
Structuur indicatoren (resources), procesindicator (zorgverlening, patiëntactiviteit), meetbare
resultaten (patiënttevredenheid). De combinatie van deze drie is de ultieme mix.
Is de boodschap (uit 1988) nog actueel? Zijn er zaken veranderd die het makkelijker/moeilijker maken
om kwaliteit te meten?
We weten meer over de zorg zelf, wat het gemakkelijk maakt. Echter is het nog steeds moeilijk om
kwantiteit en kwaliteit van leven op een gespecificeerde manier te meten.
Er wordt steeds meer data vastgelegd of een systematische manier, zodat het gemakkelijker
vergeleken kan worden met elkaar.
Donabedian gaat niet in op privacy ivm digitalisering, omdat dat toen nog niet aan de orde was.
Berwick (1989) – Continuous improvement as an ideal in healthcare – NEJM (4p)
Soort artikel: betogend/overtuigend
Publiek: managers
Beschrijf de twee theorieën die Berwick tegenover elkaar plaatst.
De ‘theory of bad apples’ is continue op zoek naar rotte appels en tools om deze te vinden.
De ‘theory of continuous improvement’ focust op het verminderen van verspilling, werk dat
overnieuw gedaan moet worden en complexiteit.
Voor welk publiek schrijft Berwick? Welke theorie zullen de meeste lezers aanhangen?
In de eerste plaats wil hij zijn directe collega’s op andere gedachten brengen. De theorie van
continue verbeteren, omdat Berwick hier positiever over was. Managers kunnen meer met de
theorie van continue verbetering.
Hij is op zoek naar evidentie. Hoe kunnen we maatstaven ontkrachten?
Pagina 3 van 61
