Kennislab B1
Problemen
De fysio maakt onderscheid in:
- het door de patiënt getoonde bewegen
- het ingeschatte vermogen tot bewegen
- de praktische externe mogelijkheden
- bewegingsomstandigheden en beweegcontext van de patiënt
- motieven en motivatie om te bewegen van de patiënt
Fysiotherapeutisch methodisch handelen
Het handelen van een fysio in relatie met de patiënt is te typeren als onderzoeken, behandelen,
behandelend onderzoeken en onderzoekend behandelen.
Diagnostiek = de kans op aanwezigheid van een aandoening
Het klasseren van ziekten/aandoeningen binnen het International Classification of Disease (ICD) en
op basis van etiologie (oorsprong/ontstaan). Voor de etiologie geldt: (bijvoorbeeld)
- Congenitaal = aangeboren syndroom van Down
- Degeneratief = als gevolg van een achteruitgang artrose
- Traumatisch = door een traumatisch ongeval kruisband-rupturen
- Inflammatoir = ontstekings-gerelateerd ziekte van crohn
- Neoplasmata = nieuwvormingen kanker
- Infectieus = door een infectie bindweefsel infectie
Medische kennis
De fysio maakt gebruik van kennis op het gebied van screening (rode vlaggen, patroonherkenning),
inschatten van beloop/prognose, fysiotherapeutische diagnose en (contra-)indicaties. Een fysio maakt
geen medische diagnoses, maar spreekt enkel (goed beargumenteerde) vermoedens uit!
Rode vlaggen binnen ICD
1. Traumatisch
- trauma in voorgeschiedenis
- niet kunnen belasten
- ontstekingsverschijnselen
- nachtelijke pijn
- langdurig gebruik corticosteroïden
- osteoporose
2. Inflammatoir
- nachtelijke pijn
- houdings- en bewegingsonafhankelijke pijn
- zwelling in gewrichten
- gegeneraliseerde stijfheid
3. Neoplasmata
- kanker in voorgeschiedenis
- niet mechanische progressieve pijn
- onverklaard gewichtsverlies
- algehele malaise
4. Infectieus
- koorts
- algehele malaise
- drugsgebruik / HIV
- gebruik van immunosuppressiva
,Diagnostische drempels
Er zijn 2 diagnostische drempels voor de fysio:
● Zit de kans op een aandoening boven de 80% dan zit je boven de behandeldrempel
● Zit de kans op een aandoening boven de 30% dan zit je boven de testdrempel
○ onder de 30% ga je niet testen of behandelen
○ tussen de 30% en 80% ga je testen om zo de kans te verhogen (behandelen) of te
verlagen (‘trash it’) → informatie die de diagnose ondersteunt verhoogt de voorafkans
Clinical reasoning
Door ‘boekenkennis’ over een aandoening (illness script) en informatie van een patiënt kom je met
klinisch redeneren op een diagnose/behandeling. Een illness script bestaat dus uit ‘boekenkennis’ en uit
‘hoe zagen patiënten met deze aandoening eruit?’. Het illness script bestaat uit:
1. Pathofysiologie/-anatomie → waar wordt de aandoening door veroorzaakt?
pathofysiologie = mechanismen die tot gestoorde fysiologie leiden
patho-anatomie = mechanismen die tot gestoorde anatomie leiden
2. Epidemiologie → wie krijgt deze aandoeningen?
prevalentie = aantal mensen met de aandoening op een bepaald tijdstip
incidentie = snelheid waarmee de aandoening zich zal ontwikkelen
3. Beloop → hoe lang is het al gaande, wat is er tussendoor gebeurt, hoe loopt het af?
4. Teken/symptoom → wat vind je tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek?
symptoom = klacht = beleving van de patiënt = anamnese
teken = objectief waarneembaar kenmerk van de ziekte = waarneming zorgverlener = onderzoek
5. Diagnostische test gegevens → wat zou het resultaat van testen zijn, welke testen moet je
uitvoeren of aanvragen die informatief genoeg zijn en wat verwacht je te zien?
Testen
Het doel van testen kan ofwel bevestigen (de voorafkans gaat door testen omhoog) of uitsluiten (de
voorafkans gaat door testen omlaag) zijn. Bij het interpreteren van bevindingen van mondeling
bevragen/doorvragen en lichamelijk testen/meten houdt de fysio rekening met de doorgaans lage
prevalentie van ernstige ziekten/aandoeningen.
- Als een positieve test A een aandoening beter kan bevestigen dan een positieve test B spreek
je van een hogere mate van specificiteit t.o.v. A.
- Als een negatieve test B een aandoening beter kan uitsluiten dan een negatieve test A spreek
je van een hogere mate van sensitiviteit van B t.o.v. A.
Vergelijken en contrasteren
Als klachten aanwijzingen kunnen zijn voor meerdere aandoening bekijk je de non-differentiating
features (de klachten die overeenkomen bij de verschillende aandoeningen) en de key features (de
klachten die specifiek zijn voor de aandoeningen). Daarom worden illness scripts van aandoeningen
vergeleken met illness scripts van patiënten.
,Enkelfractuur na een inversietrauma
→ voet klapt naar binnen
Een fractuur is een onderbreking
van de normale samenhang van
botweefsel. De pathofysiologie bevat
een groot aantal factoren die de
botsterkte en de aard en ernst van
het trauma bepalen (botmassa,
botkwaliteit, leeftijd, etc.) Het ontstaan van een fractuur na een inversietrauma is afhankelijk van o.a.
het energieniveau van het trauma, de enkel- en voetpositie en de kwaliteit
van de botten en weke delen
Er zijn 3 soorten fracturen:
● Traumatische fractuur →
● Vermoeidheidsfractuur →
● Spontane fractuur →
Een enkelfractuur na inversietrauma kan zich op 1 of meerdere zijden
van de enkel voordoen. Meestal wordt de (lat.) malleolus gebroken.
Een inversiestand van het enkelgewricht tijdens het eerste
contactmoment is een kwetsbare positie: het sleutelkenmerk van het
inversie-ongeval. Inversietrauma’s komen het meest voor als letsel
onder sportieve activiteiten zoals bij veld- en zaalsporten. Het herstel is afhankelijk van de ernst van de
breuk, bijkomend letsel, soort behandeling en er kan slijtage van kraakbeen in de enkel ontstaan.
Meestal is er volledig herstel, waarbij pijn en stijfheid tot meer dan een jaar aanwezig kunnen blijven.
Anamnestische gegevens → uitvragen ongevalsmechanisme, pijnlocatie, belasting van enkel, tijdsduur
tot klachten en aanwezigheid neurovasculaire symptomen
Inspectie → zwelling, deformiteit en huidafwijkingen (mate van zwelling geen indicatie voor aanwezigheid fractuur)
Indicaties voor röntgendiagnostiek zijn:
- onvermogen enkel te belasten
- pijn bij palpatie dorsale/caudale zijde laterale malleolus
- pijn bij palpatie dorsale/caudale zijde mediale malleolus
- pijn bij palpatie basis os metatarsale V
- pijn bij palpatie os naviculare
Een stabiele fractuur is er als de laterale, mediale of posterieure malleolus geïsoleerd zijn, de
onderlinge positionering van de botten nog in orde is en er afwezigheid is van enkelbandletsel. De
behandeling hiervan is conservatief, waar instabiele structuren operatief worden behandeld.
, Praktijklab 1
Screening
Meer dan 50% van de patiënten komt binnen via direct toegankelijke fysiotherapie (DTF). Screening
is het proces dat leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is. Bij de
screening worden de volgende dingen uitgevraagd:
- hulpvraag
- rode vlaggen
- beloop en patroon van klachten
- of de klachten bewegings-gerelateerd zijn
Generieke rode vlaggen
- pluis of niet-pluis uitspraak
Rode vlaggen
Een rode vlag is een klinische manifestatie die duidt op de mogelijke aanwezigheid van een
aandoening waarbij een andere expertise dan fysio vereist is en die ook ‘urgentie’ heeft. Een nader
onderzoek van de klachten geniet de voorkeur boven een fysiotherapeutische analyse/interventie.
Naast generieke rode vlaggen (zie plaatje) zijn er ook nog regiospecifieke rode vlaggen die enkel
relevant zijn voor klachten in een bepaalde regio.
Ottawa Ankle Rules een positieve ottawa-test geeft indicatie tot röntgenfoto-onderzoek
Palperen rondom beide malleolussen + tuberositas ossis metatarsale V + os naviculare → Vragen naar
gevoeligheid tijdens palpatie → Patiënt van de bank op de pijnlijke enkel laten staan
en/of 4 stappen laten lopen zonder tafel vast te houden (proberen hele afwikkeling te maken)
Talocruraal systeem - passief angulaire bewegingen
Voor de enkel zijn er verschillende onderzoeken die in verschillende posities uitgevoerd worden.
Positie v/d patiënt Test Uitvoering Informatie over
staand naast de oriëntatietest 1 fysio recht tegenover patiënt → minimale ondersteuning 1. functionele mogelijkheden van de voet-,
bank voor evenwicht geven → patiënt op 1 been laten staan onderbeen- en kniegewrichten
→ patiënt op de tenen van 2 benen laten staan →
patiënt enkel op tenen van het te onderzoeken been 2. startniveau te geven belasting en
laten staan verstrekken van oefentherapie
staand naast de oriëntatietest 2 fysio schuin voor patiënt → patiënt met 2 benen laten 3. oriëntatietest 1 is een krachttest voor
bank knielen of hurken → patiënt in schredestand (1 been plantairflexie
staat op 1 pasafstand naar voren) de voorste knie zo
ver mogelijk naar voren laten drukken met de voet plat
op de grond
- loodlijn vanuit de knieschijf moet minimaal 5
cm voor de grote teen uitkomen
- door de oefening voor een muur te doen en de
afstand tussen de grote teen en de muur te
meten is er een maat voor dorsaalflexie
(distance/knee-to-wall test)
buiklig aan de rand passief fysio lateraal van de te bewegen enkel → niet-gelijknamige duim en wijsvinger de dorsaal-
van de bank, knie angulaire geflecteerde talushals omvatten → andere hand om calcaneus → beide handen plantairflexie
in 90° flexie plantairflexie uitvoeren in het art. talocruralis → in laatste fase impuls geven om het eindgevoel te beoordelen
Problemen
De fysio maakt onderscheid in:
- het door de patiënt getoonde bewegen
- het ingeschatte vermogen tot bewegen
- de praktische externe mogelijkheden
- bewegingsomstandigheden en beweegcontext van de patiënt
- motieven en motivatie om te bewegen van de patiënt
Fysiotherapeutisch methodisch handelen
Het handelen van een fysio in relatie met de patiënt is te typeren als onderzoeken, behandelen,
behandelend onderzoeken en onderzoekend behandelen.
Diagnostiek = de kans op aanwezigheid van een aandoening
Het klasseren van ziekten/aandoeningen binnen het International Classification of Disease (ICD) en
op basis van etiologie (oorsprong/ontstaan). Voor de etiologie geldt: (bijvoorbeeld)
- Congenitaal = aangeboren syndroom van Down
- Degeneratief = als gevolg van een achteruitgang artrose
- Traumatisch = door een traumatisch ongeval kruisband-rupturen
- Inflammatoir = ontstekings-gerelateerd ziekte van crohn
- Neoplasmata = nieuwvormingen kanker
- Infectieus = door een infectie bindweefsel infectie
Medische kennis
De fysio maakt gebruik van kennis op het gebied van screening (rode vlaggen, patroonherkenning),
inschatten van beloop/prognose, fysiotherapeutische diagnose en (contra-)indicaties. Een fysio maakt
geen medische diagnoses, maar spreekt enkel (goed beargumenteerde) vermoedens uit!
Rode vlaggen binnen ICD
1. Traumatisch
- trauma in voorgeschiedenis
- niet kunnen belasten
- ontstekingsverschijnselen
- nachtelijke pijn
- langdurig gebruik corticosteroïden
- osteoporose
2. Inflammatoir
- nachtelijke pijn
- houdings- en bewegingsonafhankelijke pijn
- zwelling in gewrichten
- gegeneraliseerde stijfheid
3. Neoplasmata
- kanker in voorgeschiedenis
- niet mechanische progressieve pijn
- onverklaard gewichtsverlies
- algehele malaise
4. Infectieus
- koorts
- algehele malaise
- drugsgebruik / HIV
- gebruik van immunosuppressiva
,Diagnostische drempels
Er zijn 2 diagnostische drempels voor de fysio:
● Zit de kans op een aandoening boven de 80% dan zit je boven de behandeldrempel
● Zit de kans op een aandoening boven de 30% dan zit je boven de testdrempel
○ onder de 30% ga je niet testen of behandelen
○ tussen de 30% en 80% ga je testen om zo de kans te verhogen (behandelen) of te
verlagen (‘trash it’) → informatie die de diagnose ondersteunt verhoogt de voorafkans
Clinical reasoning
Door ‘boekenkennis’ over een aandoening (illness script) en informatie van een patiënt kom je met
klinisch redeneren op een diagnose/behandeling. Een illness script bestaat dus uit ‘boekenkennis’ en uit
‘hoe zagen patiënten met deze aandoening eruit?’. Het illness script bestaat uit:
1. Pathofysiologie/-anatomie → waar wordt de aandoening door veroorzaakt?
pathofysiologie = mechanismen die tot gestoorde fysiologie leiden
patho-anatomie = mechanismen die tot gestoorde anatomie leiden
2. Epidemiologie → wie krijgt deze aandoeningen?
prevalentie = aantal mensen met de aandoening op een bepaald tijdstip
incidentie = snelheid waarmee de aandoening zich zal ontwikkelen
3. Beloop → hoe lang is het al gaande, wat is er tussendoor gebeurt, hoe loopt het af?
4. Teken/symptoom → wat vind je tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek?
symptoom = klacht = beleving van de patiënt = anamnese
teken = objectief waarneembaar kenmerk van de ziekte = waarneming zorgverlener = onderzoek
5. Diagnostische test gegevens → wat zou het resultaat van testen zijn, welke testen moet je
uitvoeren of aanvragen die informatief genoeg zijn en wat verwacht je te zien?
Testen
Het doel van testen kan ofwel bevestigen (de voorafkans gaat door testen omhoog) of uitsluiten (de
voorafkans gaat door testen omlaag) zijn. Bij het interpreteren van bevindingen van mondeling
bevragen/doorvragen en lichamelijk testen/meten houdt de fysio rekening met de doorgaans lage
prevalentie van ernstige ziekten/aandoeningen.
- Als een positieve test A een aandoening beter kan bevestigen dan een positieve test B spreek
je van een hogere mate van specificiteit t.o.v. A.
- Als een negatieve test B een aandoening beter kan uitsluiten dan een negatieve test A spreek
je van een hogere mate van sensitiviteit van B t.o.v. A.
Vergelijken en contrasteren
Als klachten aanwijzingen kunnen zijn voor meerdere aandoening bekijk je de non-differentiating
features (de klachten die overeenkomen bij de verschillende aandoeningen) en de key features (de
klachten die specifiek zijn voor de aandoeningen). Daarom worden illness scripts van aandoeningen
vergeleken met illness scripts van patiënten.
,Enkelfractuur na een inversietrauma
→ voet klapt naar binnen
Een fractuur is een onderbreking
van de normale samenhang van
botweefsel. De pathofysiologie bevat
een groot aantal factoren die de
botsterkte en de aard en ernst van
het trauma bepalen (botmassa,
botkwaliteit, leeftijd, etc.) Het ontstaan van een fractuur na een inversietrauma is afhankelijk van o.a.
het energieniveau van het trauma, de enkel- en voetpositie en de kwaliteit
van de botten en weke delen
Er zijn 3 soorten fracturen:
● Traumatische fractuur →
● Vermoeidheidsfractuur →
● Spontane fractuur →
Een enkelfractuur na inversietrauma kan zich op 1 of meerdere zijden
van de enkel voordoen. Meestal wordt de (lat.) malleolus gebroken.
Een inversiestand van het enkelgewricht tijdens het eerste
contactmoment is een kwetsbare positie: het sleutelkenmerk van het
inversie-ongeval. Inversietrauma’s komen het meest voor als letsel
onder sportieve activiteiten zoals bij veld- en zaalsporten. Het herstel is afhankelijk van de ernst van de
breuk, bijkomend letsel, soort behandeling en er kan slijtage van kraakbeen in de enkel ontstaan.
Meestal is er volledig herstel, waarbij pijn en stijfheid tot meer dan een jaar aanwezig kunnen blijven.
Anamnestische gegevens → uitvragen ongevalsmechanisme, pijnlocatie, belasting van enkel, tijdsduur
tot klachten en aanwezigheid neurovasculaire symptomen
Inspectie → zwelling, deformiteit en huidafwijkingen (mate van zwelling geen indicatie voor aanwezigheid fractuur)
Indicaties voor röntgendiagnostiek zijn:
- onvermogen enkel te belasten
- pijn bij palpatie dorsale/caudale zijde laterale malleolus
- pijn bij palpatie dorsale/caudale zijde mediale malleolus
- pijn bij palpatie basis os metatarsale V
- pijn bij palpatie os naviculare
Een stabiele fractuur is er als de laterale, mediale of posterieure malleolus geïsoleerd zijn, de
onderlinge positionering van de botten nog in orde is en er afwezigheid is van enkelbandletsel. De
behandeling hiervan is conservatief, waar instabiele structuren operatief worden behandeld.
, Praktijklab 1
Screening
Meer dan 50% van de patiënten komt binnen via direct toegankelijke fysiotherapie (DTF). Screening
is het proces dat leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is. Bij de
screening worden de volgende dingen uitgevraagd:
- hulpvraag
- rode vlaggen
- beloop en patroon van klachten
- of de klachten bewegings-gerelateerd zijn
Generieke rode vlaggen
- pluis of niet-pluis uitspraak
Rode vlaggen
Een rode vlag is een klinische manifestatie die duidt op de mogelijke aanwezigheid van een
aandoening waarbij een andere expertise dan fysio vereist is en die ook ‘urgentie’ heeft. Een nader
onderzoek van de klachten geniet de voorkeur boven een fysiotherapeutische analyse/interventie.
Naast generieke rode vlaggen (zie plaatje) zijn er ook nog regiospecifieke rode vlaggen die enkel
relevant zijn voor klachten in een bepaalde regio.
Ottawa Ankle Rules een positieve ottawa-test geeft indicatie tot röntgenfoto-onderzoek
Palperen rondom beide malleolussen + tuberositas ossis metatarsale V + os naviculare → Vragen naar
gevoeligheid tijdens palpatie → Patiënt van de bank op de pijnlijke enkel laten staan
en/of 4 stappen laten lopen zonder tafel vast te houden (proberen hele afwikkeling te maken)
Talocruraal systeem - passief angulaire bewegingen
Voor de enkel zijn er verschillende onderzoeken die in verschillende posities uitgevoerd worden.
Positie v/d patiënt Test Uitvoering Informatie over
staand naast de oriëntatietest 1 fysio recht tegenover patiënt → minimale ondersteuning 1. functionele mogelijkheden van de voet-,
bank voor evenwicht geven → patiënt op 1 been laten staan onderbeen- en kniegewrichten
→ patiënt op de tenen van 2 benen laten staan →
patiënt enkel op tenen van het te onderzoeken been 2. startniveau te geven belasting en
laten staan verstrekken van oefentherapie
staand naast de oriëntatietest 2 fysio schuin voor patiënt → patiënt met 2 benen laten 3. oriëntatietest 1 is een krachttest voor
bank knielen of hurken → patiënt in schredestand (1 been plantairflexie
staat op 1 pasafstand naar voren) de voorste knie zo
ver mogelijk naar voren laten drukken met de voet plat
op de grond
- loodlijn vanuit de knieschijf moet minimaal 5
cm voor de grote teen uitkomen
- door de oefening voor een muur te doen en de
afstand tussen de grote teen en de muur te
meten is er een maat voor dorsaalflexie
(distance/knee-to-wall test)
buiklig aan de rand passief fysio lateraal van de te bewegen enkel → niet-gelijknamige duim en wijsvinger de dorsaal-
van de bank, knie angulaire geflecteerde talushals omvatten → andere hand om calcaneus → beide handen plantairflexie
in 90° flexie plantairflexie uitvoeren in het art. talocruralis → in laatste fase impuls geven om het eindgevoel te beoordelen
