De wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
schrijft voor dat zorgaanbieders worden geacht
de kwaliteit van zorg te bewaken, beheersen en
verbeteren.
Op het eerste niveau gaat het over de
functionele status van de patiënt.
Het tweede niveau beschrijft het proces
van herstel of wat het herstel vertraagt of
in de weg staat.
Het derde niveau gaat over de bijdrage
aan duurzame gezondheid van de
patiënt.
Je hebt verschillende kwaliteitsmodellen:
ISO is het meest bekend
Qmentum
JCI (joint commision international)
HKZ
INK-managementmodel
o Is bedoeld om voor organisaties
om zelfevaluaties uit te voeren.
In het A3-jaarplan komt naar voren hoe in de
organisatie de missie/visie vertaald wordt in
acties en doelstellingen voor het komende
jaar.
Patiëntveiligheid 1: het (nagenoeg) ontbreken
van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade die is ontstaan door het niet volgens
professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van het
zorgsysteem.
Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het
zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft
geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen
gaan leiden.
Onbedoelde (zorg gerelateerde) schade: een
onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het
(niet) handelen van een zorgverlener en/of door
het zorgsysteem met schade voor patiënt, zodanig
ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de
patiënt.
Schade: een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring
van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijke, psychische en/of sociaal
functieverlies of tot overlijden.
Vermijdbare zorg gerelateerde schade: een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen
van het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van
tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.
Professionele standaard: de beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence.
Vermijdbaar: een incident is achteraf gezien vermijdbaar als na systematische analyse
van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen een incident had kunnen
voorkomen.
, Bewust genomen risico (‘calculated risk’): een door de hulpverlener goed afgewogen
risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling waarvan de ernst van de
schade of de kans op het ontstaan daarvan opweegt tegen het beoogde effect van de
behandeling.
Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch
handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van
het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare
schade.
Fout: het niet (goed) uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het
toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).
Safety 2: gaat ervan uit dat de zorg meestal goed gaat, maar soms ook niet en dat in
complexe systemen zoals de zorg, zorgprofessionals continue aanpassingen en keuzes
moeten maken om de gewenste uitkomsten voor patiënten te bereiken.
Safety 1: gaat ervan uit dat problemen in de zorgt zullen verminderen als
zorgprofessionals zich houden aan vooraf vastgestelde afspraken en richtlijnen.
Patroonherkenning zorgt enerzijds voor
veerkracht en anderzijds voor fouten.
Latente fouten zijn fouten in het
zorgsysteem, de organisatie van de zorg
dan wel onhandig ingerichte
zorgprocessen, die in normale
omstandigheden niet tot schade leiden.
Onder suboptimale diagnostiek wordt
verstaan: niet-onderbouwde afwijkingen
van klinische richtlijnen in het
diagnostisch redeneerproces van de
arts, die bijdragen of kunnen bijdragen
aan diagnostisch fouten en onbedoelde
schade aan de patiënt.
Het zorgdeel van medicatie bestaat uit:
Voorschrijven
Verwerken
Toediening gereedmaken
Uitzetten
Toedienen
Monitoren
IGZ = inspectie voor de gezondheidszorg.
CRM = crew resource management.
SBAR = situation-background-assessment-
recommendation.
Patiëntveiligheidscompetenties voor
zorgprofessionals:
Optimaliseren van menselijke- en omgevingsfactoren:
o Optimaliseert patiënt veiligheid door het (h)erkennen van verbanden
tussen menselijke functioneren en omgevingskenmerken, techniek, taken
en organisatie.
Actief omgaan met incidenten:
o (H)erkent (bijna) incidenten en reageert adequaat om schade voor de
patiënt te beperken, openheid te bieden en herhaling te voorkomen.
Bijdragen aan patiëntveiligheidscultuur:
schrijft voor dat zorgaanbieders worden geacht
de kwaliteit van zorg te bewaken, beheersen en
verbeteren.
Op het eerste niveau gaat het over de
functionele status van de patiënt.
Het tweede niveau beschrijft het proces
van herstel of wat het herstel vertraagt of
in de weg staat.
Het derde niveau gaat over de bijdrage
aan duurzame gezondheid van de
patiënt.
Je hebt verschillende kwaliteitsmodellen:
ISO is het meest bekend
Qmentum
JCI (joint commision international)
HKZ
INK-managementmodel
o Is bedoeld om voor organisaties
om zelfevaluaties uit te voeren.
In het A3-jaarplan komt naar voren hoe in de
organisatie de missie/visie vertaald wordt in
acties en doelstellingen voor het komende
jaar.
Patiëntveiligheid 1: het (nagenoeg) ontbreken
van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade die is ontstaan door het niet volgens
professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van het
zorgsysteem.
Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het
zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft
geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen
gaan leiden.
Onbedoelde (zorg gerelateerde) schade: een
onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het
(niet) handelen van een zorgverlener en/of door
het zorgsysteem met schade voor patiënt, zodanig
ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de
patiënt.
Schade: een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring
van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijke, psychische en/of sociaal
functieverlies of tot overlijden.
Vermijdbare zorg gerelateerde schade: een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen
van het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van
tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.
Professionele standaard: de beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence.
Vermijdbaar: een incident is achteraf gezien vermijdbaar als na systematische analyse
van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen een incident had kunnen
voorkomen.
, Bewust genomen risico (‘calculated risk’): een door de hulpverlener goed afgewogen
risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling waarvan de ernst van de
schade of de kans op het ontstaan daarvan opweegt tegen het beoogde effect van de
behandeling.
Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch
handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van
het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare
schade.
Fout: het niet (goed) uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het
toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).
Safety 2: gaat ervan uit dat de zorg meestal goed gaat, maar soms ook niet en dat in
complexe systemen zoals de zorg, zorgprofessionals continue aanpassingen en keuzes
moeten maken om de gewenste uitkomsten voor patiënten te bereiken.
Safety 1: gaat ervan uit dat problemen in de zorgt zullen verminderen als
zorgprofessionals zich houden aan vooraf vastgestelde afspraken en richtlijnen.
Patroonherkenning zorgt enerzijds voor
veerkracht en anderzijds voor fouten.
Latente fouten zijn fouten in het
zorgsysteem, de organisatie van de zorg
dan wel onhandig ingerichte
zorgprocessen, die in normale
omstandigheden niet tot schade leiden.
Onder suboptimale diagnostiek wordt
verstaan: niet-onderbouwde afwijkingen
van klinische richtlijnen in het
diagnostisch redeneerproces van de
arts, die bijdragen of kunnen bijdragen
aan diagnostisch fouten en onbedoelde
schade aan de patiënt.
Het zorgdeel van medicatie bestaat uit:
Voorschrijven
Verwerken
Toediening gereedmaken
Uitzetten
Toedienen
Monitoren
IGZ = inspectie voor de gezondheidszorg.
CRM = crew resource management.
SBAR = situation-background-assessment-
recommendation.
Patiëntveiligheidscompetenties voor
zorgprofessionals:
Optimaliseren van menselijke- en omgevingsfactoren:
o Optimaliseert patiënt veiligheid door het (h)erkennen van verbanden
tussen menselijke functioneren en omgevingskenmerken, techniek, taken
en organisatie.
Actief omgaan met incidenten:
o (H)erkent (bijna) incidenten en reageert adequaat om schade voor de
patiënt te beperken, openheid te bieden en herhaling te voorkomen.
Bijdragen aan patiëntveiligheidscultuur:
