Samenvatting Colleges
Week 1
College 1.1 – Marktordening in de zorg
Perfecte marktwerking is in de gezondheidszorg een illusie. Het idee van perfecte marktwerking is
dat als iedereen zijn eigen belang nastreeft, dan komt het wel goed. Dit werkt echter niet in de zorg.
Vier voorwaarden voor perfecte marktwerking:
1. Aanbieders verkopen allemaal hetzelfde product
a. Dit zijn homogene producten
b. Geen enkel verschil tussen waar je het koopt
2. Aanbieders zijn prijsnemers
a. De markt bepaalt de prijs en deze prijs is gegeven
3. Toe- en uittreding is vrij
a. Je kan de markt zonder schulden verlaten
4. Aanbieders & vragers beschikken over perfecte informatie
a. De informatie is gelijk verdeeld
Pareto-effeciëntie = De uitkomst van een markt is zodanig dat als je iemand/een organisatie
verbeterd, dan gaat iemand anders/een andere organisatie er altijd op achter uit.
Marktfalen is een risico:
- Marktmechanisme werkt niet altijd goed
- Marktwerking kan leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal
zijn
- Overheidsingrijpen is dan nodig
Maar overheidsfalen evenzeer:
- Overheidsingrijpen kan gewenst zijn om marktfalen te voorkomen of te corrigeren, maar het
kan ook leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn =
overheidsfalen
Markt & overheid dienen hand in hand te gaan
- Marktordening in de gezondheidszorg is niet eenvoudig
- Zoektocht naar juiste balans
- Voortdurende uitdaging:
o Marktfalen vs. overheidsfalen
Voorkomen marktfalen door regulering kan leiden tot overheidsfalen en vice
versa
Het Nederlandse zorgstelsel
- Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende
internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen
verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van
zorg
- Er zijn vier stelselwetten:
o Zorgverzekeringswet (Zvw)
Zorginkoop door de zorgverzekeraar
1
, o Wet langdurige zorg (Wlz)
CIZ = geeft aan of iemand onder de Wlz valt
Zorgkantoor wordt geregeld door de grootste
zorgverzekeraar per regio
Je hebt geen keuze in zorgkantoren, als je woont in een
bepaalde regio dan behoor je tot het zorgkantoor in
die regio
Zorginkoop door zorgkantoor
o Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Zorginkoop door gemeente
o Jeugdwet
Zorginkoop door de gemeente
Gemeente zou moeten weten wat zijn/haar
inwoners nodig hebben
College 1.2 – Agency problemen & aanbodgeïnduceerde vraag
Vrije gevestigde specialist = Specialist die zijn eigen bedrijf heeft, dus hoe meer volume, hoe meer
behandelingen, hoe meer operaties en hoe meer inkomen
Specialist in loondienst = Specialist met een vast salaris
Asymmetrische informatie
- Noodzakelijke voorwaarde voor een goed functionerende markt:
o Vragers en aanbieders zijn goed en gelijk geïnformeerd
- Voldoen markten in de gezondheidszorg hieraan?
o Nee, informatie is vaak ongelijk (asymmetrisch) verdeeld
o Klassiek voorbeeld: patiënt t.o.v. arts
- Ongelijk verdeelde informatie principaal-agent problemen
o Relatief slecht geïnformeerde partij = principaal
o Relatief goed geïnformeerde partij = agent
- Ongelijk verdeelde informatie & probleem bij uiteenlopende belangen
o Geen risico op misbruik bij gelijke doelstelling
o Wel risico op misbruik bij ongelijke doelstelling
Bijv. de arts kan een ander geneesmiddel voorschrijven, omdat dat hem
meer inkomen oplevert. Jij gaat er dan vanuit dat het geneesmiddel wel goed
is voor je
Eigen belang agent ≠ belang principaal
Immoreel gedrag mogelijk (‘moreel gevaar’)
Wanneer het eigenbelang van de agent boven het belang van de
principaal staat
Principaal-agentproblemen: gezondheidszorg
- Vijf potentiële principaal-agentproblemen:
o Patiënt zorgaanbieder
o Zorgverzekeraar verzekerde
2
, Bijv. fietsverzekering. Zijn vele voorwaarden aan, bijv. 2 sleutels hebben
maar dit kan vaak niet gecontroleerd worden
o Zorgverzekeraar aspirant-verzekerde
Bijv. extra verzekering voor skiën. De zorgverzekeraar verwacht dat je het
maximale doet om gezond te blijven, maar dat gebeurd niet altijd
Aspirant-verzekerde = je bent nog niet verzekerd, maar je weet dat je
verzekering goedkoper is dan zelf je behandelingen betalen
o Verzekerde zorgverzekeraar
o Zorgverzekeraar zorgaanbieder
- Mogelijke oplossingen voor principaal-agentproblemen:
o Verkleinen informatie-asymmetrie
o (meer) gelijkschakelen van belangen
o Regelgeving door de overheid (= institutionele remedies)
- Principaal-agentprobleem is marktfalen dit kan je oplossen met nieuwe wetten
Risico op insolventie = Als je als organisatie niet langer solvent bent dan kan je niet aan je
kortlopende betalingsverplichtingen voldoen. Dan zal je dus failliet gaan.
Solvabiliteitseisen = Eisen waar organisaties aan moeten doen voor hun solvabiliteit
Praktijkvariatie = Het grote verschil in behandelingen tussen verschillende zorgverleners in
verschillende regio’s
Asymmetrische informatie & vraaginductie
- Aanbodgeïnduceerde vraag
o Supplier-induced demand (SID)
- Mogelijke tegenkrachten SID bij artsen
o Doelinkomen i.p.v. zo hoog mogelijk inkomen
o Hoger inkomen vs. minder vrije tijd
o Beroepsethiek Eed van Hyppocrates
Geen misbruik maken van medische kennis, dus geen asymmetrische
misbruik
Nutsfunctie artsen & vraaginductie
- McGuire & Pauly (1991, JHE)
o
- Rizzo & Zeckhauser (2003, RES)
o
- Nutsfunctie = hoe prettiger je je voelt
o Y = inkomen
o V = vrije tijd
o I = vraaginductie
o DU/DY = meer nut
o DU/DV = meer nut
o DU/DI = minder nut, want het gaat tegen de gedragscode in
o De arts streeft niet naar een hoger inkomen, want vrije tijd is schaars. Een zo hoog
mogelijk inkomen betekent dat je altijd moet werken en dus geen vrije tijd over
houdt
3
, Asymmetrische informatie: vraaginductie
- Uitlokken van extra vraag
- Toename van aanbod = verschuiving van de
aanbodcurve naar rechts
- Een gevolg daarvan is de verschuiving van de
vraagcurve
- Dit zorgt er dan voor dat er bij dezelfde prijs een
kleinere hoeveelheid artsen op de markt is. In totaal
neemt dan de vraag toe, maar in totaal betekent dat
minder
- Er is een grotere vraag bij dezelfde prijs dit leidt
tot een prijsstijging en een hoeveelheidsstijging
- V0 naar V1 = Supply-induced demand
Financiële prikkels & agency problemen
- Doel: belangen zorgaanbieder = belangen patiënt/zorginkoper
- Belangrijke kanttekeningen
o Intrinsieke vs. extrinsieke motivatie
Financiële prikkels hangen samen met extrinsieke motivatie beloning van
buiten jezelf
Ze kunnen dan een deel van hun intrinsieke motivatie verliezen
o Invloed persoonlijke kenmerken & context
o Meten van prestaties & causaliteit
Je moet de prestaties goed kunnen meten en je moet weten dat dit wel goed
in causaal verband met de gezondheidstoestand van de patiënt
- Agent en principaal moeten hetzelfde belang krijgen
- Basishonorering
o Per consult/verrichting/verpleegdag
Fee-for-service
o Per zorgbundel per patiënt per periode
Bundled payment
o Per zorgbundel per verzekerde per periode
Capitation payment
o Vast bedrag per periode
Salaris / budget
- Prestatie-opslagen
o Wat, wie, hoe & neveneffecten?
Basishonorering: twee uitersten
4
Week 1
College 1.1 – Marktordening in de zorg
Perfecte marktwerking is in de gezondheidszorg een illusie. Het idee van perfecte marktwerking is
dat als iedereen zijn eigen belang nastreeft, dan komt het wel goed. Dit werkt echter niet in de zorg.
Vier voorwaarden voor perfecte marktwerking:
1. Aanbieders verkopen allemaal hetzelfde product
a. Dit zijn homogene producten
b. Geen enkel verschil tussen waar je het koopt
2. Aanbieders zijn prijsnemers
a. De markt bepaalt de prijs en deze prijs is gegeven
3. Toe- en uittreding is vrij
a. Je kan de markt zonder schulden verlaten
4. Aanbieders & vragers beschikken over perfecte informatie
a. De informatie is gelijk verdeeld
Pareto-effeciëntie = De uitkomst van een markt is zodanig dat als je iemand/een organisatie
verbeterd, dan gaat iemand anders/een andere organisatie er altijd op achter uit.
Marktfalen is een risico:
- Marktmechanisme werkt niet altijd goed
- Marktwerking kan leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal
zijn
- Overheidsingrijpen is dan nodig
Maar overheidsfalen evenzeer:
- Overheidsingrijpen kan gewenst zijn om marktfalen te voorkomen of te corrigeren, maar het
kan ook leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn =
overheidsfalen
Markt & overheid dienen hand in hand te gaan
- Marktordening in de gezondheidszorg is niet eenvoudig
- Zoektocht naar juiste balans
- Voortdurende uitdaging:
o Marktfalen vs. overheidsfalen
Voorkomen marktfalen door regulering kan leiden tot overheidsfalen en vice
versa
Het Nederlandse zorgstelsel
- Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende
internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen
verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van
zorg
- Er zijn vier stelselwetten:
o Zorgverzekeringswet (Zvw)
Zorginkoop door de zorgverzekeraar
1
, o Wet langdurige zorg (Wlz)
CIZ = geeft aan of iemand onder de Wlz valt
Zorgkantoor wordt geregeld door de grootste
zorgverzekeraar per regio
Je hebt geen keuze in zorgkantoren, als je woont in een
bepaalde regio dan behoor je tot het zorgkantoor in
die regio
Zorginkoop door zorgkantoor
o Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Zorginkoop door gemeente
o Jeugdwet
Zorginkoop door de gemeente
Gemeente zou moeten weten wat zijn/haar
inwoners nodig hebben
College 1.2 – Agency problemen & aanbodgeïnduceerde vraag
Vrije gevestigde specialist = Specialist die zijn eigen bedrijf heeft, dus hoe meer volume, hoe meer
behandelingen, hoe meer operaties en hoe meer inkomen
Specialist in loondienst = Specialist met een vast salaris
Asymmetrische informatie
- Noodzakelijke voorwaarde voor een goed functionerende markt:
o Vragers en aanbieders zijn goed en gelijk geïnformeerd
- Voldoen markten in de gezondheidszorg hieraan?
o Nee, informatie is vaak ongelijk (asymmetrisch) verdeeld
o Klassiek voorbeeld: patiënt t.o.v. arts
- Ongelijk verdeelde informatie principaal-agent problemen
o Relatief slecht geïnformeerde partij = principaal
o Relatief goed geïnformeerde partij = agent
- Ongelijk verdeelde informatie & probleem bij uiteenlopende belangen
o Geen risico op misbruik bij gelijke doelstelling
o Wel risico op misbruik bij ongelijke doelstelling
Bijv. de arts kan een ander geneesmiddel voorschrijven, omdat dat hem
meer inkomen oplevert. Jij gaat er dan vanuit dat het geneesmiddel wel goed
is voor je
Eigen belang agent ≠ belang principaal
Immoreel gedrag mogelijk (‘moreel gevaar’)
Wanneer het eigenbelang van de agent boven het belang van de
principaal staat
Principaal-agentproblemen: gezondheidszorg
- Vijf potentiële principaal-agentproblemen:
o Patiënt zorgaanbieder
o Zorgverzekeraar verzekerde
2
, Bijv. fietsverzekering. Zijn vele voorwaarden aan, bijv. 2 sleutels hebben
maar dit kan vaak niet gecontroleerd worden
o Zorgverzekeraar aspirant-verzekerde
Bijv. extra verzekering voor skiën. De zorgverzekeraar verwacht dat je het
maximale doet om gezond te blijven, maar dat gebeurd niet altijd
Aspirant-verzekerde = je bent nog niet verzekerd, maar je weet dat je
verzekering goedkoper is dan zelf je behandelingen betalen
o Verzekerde zorgverzekeraar
o Zorgverzekeraar zorgaanbieder
- Mogelijke oplossingen voor principaal-agentproblemen:
o Verkleinen informatie-asymmetrie
o (meer) gelijkschakelen van belangen
o Regelgeving door de overheid (= institutionele remedies)
- Principaal-agentprobleem is marktfalen dit kan je oplossen met nieuwe wetten
Risico op insolventie = Als je als organisatie niet langer solvent bent dan kan je niet aan je
kortlopende betalingsverplichtingen voldoen. Dan zal je dus failliet gaan.
Solvabiliteitseisen = Eisen waar organisaties aan moeten doen voor hun solvabiliteit
Praktijkvariatie = Het grote verschil in behandelingen tussen verschillende zorgverleners in
verschillende regio’s
Asymmetrische informatie & vraaginductie
- Aanbodgeïnduceerde vraag
o Supplier-induced demand (SID)
- Mogelijke tegenkrachten SID bij artsen
o Doelinkomen i.p.v. zo hoog mogelijk inkomen
o Hoger inkomen vs. minder vrije tijd
o Beroepsethiek Eed van Hyppocrates
Geen misbruik maken van medische kennis, dus geen asymmetrische
misbruik
Nutsfunctie artsen & vraaginductie
- McGuire & Pauly (1991, JHE)
o
- Rizzo & Zeckhauser (2003, RES)
o
- Nutsfunctie = hoe prettiger je je voelt
o Y = inkomen
o V = vrije tijd
o I = vraaginductie
o DU/DY = meer nut
o DU/DV = meer nut
o DU/DI = minder nut, want het gaat tegen de gedragscode in
o De arts streeft niet naar een hoger inkomen, want vrije tijd is schaars. Een zo hoog
mogelijk inkomen betekent dat je altijd moet werken en dus geen vrije tijd over
houdt
3
, Asymmetrische informatie: vraaginductie
- Uitlokken van extra vraag
- Toename van aanbod = verschuiving van de
aanbodcurve naar rechts
- Een gevolg daarvan is de verschuiving van de
vraagcurve
- Dit zorgt er dan voor dat er bij dezelfde prijs een
kleinere hoeveelheid artsen op de markt is. In totaal
neemt dan de vraag toe, maar in totaal betekent dat
minder
- Er is een grotere vraag bij dezelfde prijs dit leidt
tot een prijsstijging en een hoeveelheidsstijging
- V0 naar V1 = Supply-induced demand
Financiële prikkels & agency problemen
- Doel: belangen zorgaanbieder = belangen patiënt/zorginkoper
- Belangrijke kanttekeningen
o Intrinsieke vs. extrinsieke motivatie
Financiële prikkels hangen samen met extrinsieke motivatie beloning van
buiten jezelf
Ze kunnen dan een deel van hun intrinsieke motivatie verliezen
o Invloed persoonlijke kenmerken & context
o Meten van prestaties & causaliteit
Je moet de prestaties goed kunnen meten en je moet weten dat dit wel goed
in causaal verband met de gezondheidstoestand van de patiënt
- Agent en principaal moeten hetzelfde belang krijgen
- Basishonorering
o Per consult/verrichting/verpleegdag
Fee-for-service
o Per zorgbundel per patiënt per periode
Bundled payment
o Per zorgbundel per verzekerde per periode
Capitation payment
o Vast bedrag per periode
Salaris / budget
- Prestatie-opslagen
o Wat, wie, hoe & neveneffecten?
Basishonorering: twee uitersten
4
