Samenvatting week 2 RA-4

Week 2 RA-4

PC Koorts uit de tropen

Casus
- Man 41 jaar, blanco vg
o Retour uit Bornea (1 maand vakantie geweest)= malaria endemisch gebied
o Op dag thuiskomst koorts
 2 weken is incubatietijd van arbovirussen (dus dit kan nog)
- Anamnese
o Koortsaanvallen
o Aanhoudende pijn voor in het hoofd
o Zweten
o Misselijkheid en eenmalig overgeven
o Elders negatieve dikke druppel (negatief op malaria, microscopisch onderzoek van
ery’s)
- Tractus anamnese en FA niet bijdragend
- Exposities (wat heb je gedaan)
o Gezwommen in waterval (zoetwater > vanwege leptospirose)
o Veel insectenbeten (dengue, lyme, zika, rickettsiose, malaria)
 Elk virus dat door een insect is overgedragen > arbovirus (dengue, zika,
chiqunkunia, gele koorts)
o Malarone als malariaprofylaxe
- LO (op do)
o Niet acuut ziek, normale controles
o Abdomen: L en M np, lichte drukpijn LOB
o Lichte gegeneraliseerde huidrash
o Meerdere insectenbeten
o Geen eschar (necrotisch plekje; suggestief voor rickettsiose)
 Teek komt vaak binnen via de broek; kan hele lichaam over
kruipen (dus hele lichaam checken)
- Lab
o Licht verhoogd kreat
o Normale leverenzymen en elektrolyten
o CRP 42 (licht verhoogd)
o Hb 10.4, leukocyten 4.7 (lichte lymfopenie)
o Trombocytopenie van 116

Samenvattend
- 41-jarige man met koortsend ziektebeeld
- Hoofdpijn
- <2 weken na terugkeer uit tropen
- Dubieuze huidrash
- Verhoogde kreat en trombopenie
- Exposities: insectenbeten, zoet water

DD
- Arbovirus
- Malaria (uitsluiten)
- Leptospirose (zoetwatercontact)

, - Rickettsiose
- Buiktyfus
- Mononucleosis

Beloop
- Dikke druppel negatief (dus geen malaria)
- Plan: afwachten, naar huis
- Volgende dag herevaluatie
- Volgende dag: zieker
o Koorts 39 graden
o Koude rillingen in bed
o Meer uitgesproken huidrash
- Plan
o Opname
o Diagnostisch
 Dengue sneltest bleek negatief
 Serologie rickettsiose en leptospirose
 Bloedkweken afgenomen voor buiktyfus
o Therapeutisch
 Start doxycycline 2 dd 100 mg (behandel je rickettsiose/leptospirose mee)
- Op afdeling echter toenemende dyspnoe
- X-thorax dag 1/2/3 na opname
o Zaterdag: beide longkwabben te grijs beeld (interstitiële longvaattekening)
o Zondag: veel erger beeld
 Door respiratoire insufficiëntie > op IC beademd

Wat nu: patiënt zonder diagnose op de iCU?
- DD
o ARDS ontwikkeld bij onderliggende infectie (eerdere DD)
o Pneumonie
 Bacterieel (pneumococcen, atypische verwekker zoals
legionelle/mycoplasma/chlamydia, melioidose)
 Atypisch want intracellulaire bacteriën dus kun je niet kweken; met
keel wat aan tonen
 Melioidose: op te lopen in Azië
 Viraal (influenzavirus)
o Acute HIV
o Andere infectie (abcessen?)
- Empirische behandeling
o Naast doxycycline: meropenem, erythromycine, oseltamivir
- Diagnostiek
o Echo abdomen: geen afwijkingen (geen abces)
o Bloed/urine/sputumkweken negatief
o PCR-influenza en leptospirose negatief
o Hiv-test negatief
- Beloop op ICU
o Na 5 dagen detubatie
o Alle antibiotica stop behalve doxycycline (voor rickettsiose omdat dit nog niet was
uitgesloten)
o Patiënt naar huis gegaan

,Diagnose
- Na 1 maandag
- Op basis van sterk positieve serologie: murine tyfus (r. Typhi)
o Tyfus is een infectie met een van de rickettsiosen
o Rickettsia is een bacterie (intracellulair) overgegeven voor de kleerluis
o Murine tyfus overgedragen via een vlooi
 Door ARDS (immunologische reactie) verliep dit heftiger
o Dus als je een eschar vindt > diagnose gesteld, maar als je het niet vindt kun je nog
steeds een rickettsiose hebben!




- Rocket mountain spotted fever
o Verspreid zich via endotheel bloedvaten
o Huidbeeld= vasculitis door rickettsia die zich door de bloedbaan verspreidt
o Vasculitis beeld; door endocytose verplaatsen de bacteriën van cel tot cel

Samenvattend
- Tyfus is een klinisch toestandsbeeld, gekenmerkt door koorts met een gesluierd (mistig)
bewustzijn
- Veroorzakers van tyfus:
o Rickettsiosen inclusief oriencia (zoals hierboven)
o Salmonella typhi of salmonella paratyphi (buiktyfus)
 Voedselpathogeen
 Extracellulair pathogeen, kun je wel kweken

,  In eerste instantie alleen maar koorts, pas na 2-3 weken pas
diarree/obstipatie/abcessen
- DD patiënt met kort na terugkomst koorts:
o Malaria
o Arbovirus
o Buiktyphus
o Leptospirose
o Rickettsiose
- Diagnostiek voor rickettsiose duurt heel lang, pas 1 maand ongeveer
o Bij klinisch denken aan deze diagnose, moet je beginnen te behandelen met
doxycycline
- Typisch beeld rickettsiose: koorts, hoofdpijn en huiduitslag
o Veroorzaakt door vasculitis