Samenvatting week 3 RA-4

Week 3 RA-4

WC Lymeziekte

Introductie
- Ziekte van Lyme ontdekt in eind jaren 70 in plaatsje Old Lyme
- Begin 20e eeuw zijn de uitingen al beschreven
- Pathogeen= spirocheet b. Burgdorferi sl (staat voor hele familie van pathogenen)
o B. Burgdorferi ss (= originele)
o G. Barinii
o B. Afzelii
- Ziekte van lyme voornamelijk in: Europa, Noord-Amerika en delen van Azië

Teken
- Een teek heeft 4 levensstadia:
o Ei > larve > nimf > adult
o Vrouwtjesadult leggen na paring
eitjes
o Tussen deze stappen moet de
teek een bloedmaaltijd nemen
(vaak bij dieren, ook soms bij
mensen)
o Niet iedere teek heeft de borrelia bacterie bij zich (20% van de teken besmet)
 2-3% kans dat een tekenbeet tot lymeziekte leidt
 1 miljoen tekenbeten per jaar in NL
- Voedende teek
o In huid worden anti-inflammatoire stofjes gespoten als de teek de
mens bijt (door de snuit)
o Teek voedt zich met bloed; gemiddelde voedingsduur is 3 dagen (teek
blijft aantal dagen zitten)
 Immuunsysteem niet aangezet door de stoffen die de teek
inspuit
 De bacterie kan via deze manier ook in de patiënt komen
o Borrelia bacterie zit in de darm, moet migreren naar speekselklieren
om uitgespoten te worden
 Dus bij snel verwijderen van teek > lagere kans op borrelia
bacterie

Casus 1




- Hoe beschrijf je dit?
o Erythema migrans
o Zou bij Lyme kunnen passen
- Wat doe je?

, o Start doxycycline 10-14 dagen
o Want vroege uitingsvorm van lymeziekte

Uiting van lyme
- Centrale punctum in het midden
o Lokale huidirritatie waar de teek gebeten heeft en de borrelia bacterie is uitgespuugd
- Erythema migrans wordt steeds groter hieromheen
- Op een gegeven moment weer in het midden herstel van de ontsteking, dit wordt weer
minder rood
- Maar zo duidelijk zie je het vaak niet in de praktijk
- Meeste erythema migrans is atypisch, zoals hiernaast:
o Niet scherp begrensd
o Ziet geen centraal punctum
o Blaasjes (vesikels)
o Op donkere huid nog moeilijker te herkennen
o Erythema in praktijk dus vaak diffuser

Diagnostiek van EM
- Bij verdenking ga je niet diagnostiek inzetten: gevoeligheid serologie heel laag
- Behandel op basis van het klinisch beeld: uitebreid erytheem, kan ook egaal zijn (niet per se
kring)
- 1e keus= doxycyline 100 mg 2dd 10-14 dagen
- Behandeling in begin van ziektebeeld is meest effectief en makkelijk toe te passen
- Bestaan geen goede testen om uit te voeren in deze setting

Persisterende klachten
- Zij komt na 6 maanden terug:
o EM volledig verdwenen
o Sindsdien spier- en gewrichtspijn
o Ook toegenomen vermoeid: sporten gaat nauwelijks, is minder gaan werken
o Verder geen klachten, LO/normaal
- Wat doe je nu?




Casus 2




- Wat zie je?

, o Roodheid
o Zwelling
o Huidlijnen uitgesproken
o Droge huid
- Welke manifestaties zie je van Lyme?
o Acrodermatitis chronica (ACA)
o Neuroborreliose
o Lyme artritis
o Maar deze hebben alle drie een DD
o Dus lyme ziekte heeft verschillende uitingen (ook binnen deze uitingen)




Uitingen
Neuroborreliose
- Pijnlijke radiculitis
- (Perifere facialis) parese
o Rechts perifeer want mond hangt af en oog blijft open
- Meningitis/ encefalitis
- Perifere neuritis
- Diagnostische opties:
o Antistoftests (ELISA/ immunoblot)
o Test op liquor: pleiocytose (als lymfocyten in liquor), intrathecale antistofproductie
(antistoffen tegen borreliabacterie in liquor, bewijs voor neuroborreliose)

Lyme artritis
- Mono- of oligoartritis (1/2/3 gewrichten)
- Grote gewrichten (klassieker is knie, of enkel/ pols)
- Diagnostische opties:
o Antistoftests (ELISA, immunoblot)
o PCR op gewrichtspunctie of synoviumweefsel (als PCR + > diagnose rond)

ACA: acrodermatitisch chronica atrofie
- 6 maanden tot >10 jaar na infectie (maar vaakst binnen maanden)
- Primair benen (70%), soms armen
- Zit op de acra, dermatitis, chronisch, leidt tot atrofie
- 1e fase (inflammatoir)
o Rood- blauw, gezwollen
o Langzaam progressief
e
- 2 fase (atrofisch)
o Onomkeerbaar atrofie

, o Frequent met (pijnlijke) neuropathie (60%) gepaard (zenuwuiteinden raken
onomkeerbaar beschadigd)
- Diagnostische test
o Antistoftests (ELISA)
o PCR/kweek (biopt)
 Pcr sensitiviteit tot 90%
o Histologie (afhankelijk van fase; inflammatie of atrofie)

Diagnostiek
Kweek en PCR
- Kan op verschillende vloeistoffen
- Biopteert de huid, 3 mm, onderzocht met PCR en met kweek
- Borrelia bacterie groeit echter heel langzaam en vloeibaar kweekmedium en andere
temperatuur dan normale bacterie
o Je moet 4-6 weken wachten om met zekerheid een negatieve uitslag te kunnen
geven
- Kweek heeft dus geen plaats in normale diagnostiek
- Beiden niet vaak toegepast

Serologie (antistoffen)
- Vaak toegepast
- Sensitiviteit: 50% (EM), bijna 100% (ACA)
o Dus gevoeligheid van antistoffen bijna 100% bij chronische lymeziekte
o Echter loopt heel snel terug bij korte ontsteking
o Gevoeligheid bij erythema migrans 50% > bij helft fout-+ uitslag (daarom is de
standaard onvoldoende gevoelig om de diagnose mee te stellen, waardoor je begint
met behandelen op basis van kliniek)
- Specificiteit: 80-95%
o Meeste mensen met antistoffen doordat ze lyme hebben gehad/ afweerreactie op
borrelia en niet ziek zijn geworden > houden levenslang IgG in hun bloed
 Kan duiden op een huidige infectie of al oudere infectie die nu niet meer
speelt
- Technieken
o ELISA= eerst screenen hiermee
 Gevoeliger
 Maar ook vaker fout negatief
 Alle + uitslagen bevestigen met blot
o Immunoblot= bevestigen lyme
 Is duurder en specifieker
- Serologie is echter van beperkte waarde,
omdat:
o Geregeld fout negatief vroeg in
ziekte
o Positieve test betekent niet het
hebben van lymeziekte >
achtergrond sero-prevalentie: 5-
10%
- VB van testuitslagen interpreteren: sensitiviteit 80%/ specificiteit 90%
o Aantal positieve testen heel laag bij een lage voorafkans op Lyme
o Dus de context (a priori kans) is doorslaggevend of de uitslag wat zegt