Week 3 CMI-3
PC Patiënt met chronisch onverklaarbare moeheid
Achtergrond
- Na hoest de meest gepresenteerde klacht in huisartsenpraktijk
- Jaarlijks 20% van de Nederlanders last
- Verklaring ligt vaak voor de hand
- Jaarlijkse bezoekt maar 1% van de Nederlanders hiervoor de HA
- Bij ruim de helft is er geen diagnose
- 10% van patiënten komt een tweede keer dat jaar op het spreekuur i.v.m. moeheid
- Dus 19 van de 20 komt niet meer terug, terwijl de helft geen diagnose krijgt
Diagnoses
- Onverklaarde moeheid= 50%
- Psychisch/sociaal= 25%
o Depressie, angst, stress gerelateerd (gezin, werk) overspanning/surmenage
- Lichamelijk= 20%
o Veel symptoomdiagnoses: bewegingsapparaat
o Anemie, schildklier, hart- en long, darmaandoeningen
o Bijwerkingen geneesmiddelen
Waar denkt de patiënt aan?
- In volgorde van voorkomen:
o Psychosociale problematiek; werk, gezin, leefstijl
o Psychiatrie: vooral depressie, angst
o Lichamelijke oorzaken: kanker, bloedarmoede, operatie
o Omgevingsinvloeden zoals milieuvervuiling
o Chronisch vermoeidheidsyndroom
- Maar, je moet er natuurlijk wel naar vragen anders kom je er niet achter wat de patiënt
denkt
Het verhaal van de patiënt
Somatiek
- Aard klacht (moe bij opstaan?), intensiteit, begin en beloop, andere klachten, familie, wat
helpt, maar ook aanwijzingen
o Lichamelijke oorzaak: moeheid bij inspanning, niet bij rust
o Als steeds erger en bijkomende klachten > dan verder denken
o Als het bij rust beter gaat > lijkt het op minder ernstige oorzaak
- Voorgeschiedenis
o Maligniteiten: vaak bij instellen nieuwe medicatie, soms jaren later
o Infectie: moeheid past bij het klinische beeld
, Echter: langdurige moeheid (>3 maanden) past daar niet bij, ook niet bij
Pfeiffer
Er zijn enige uitzonderingen: Q-koorts, COViD-19?
o Endocrien: diabetes type 2, schildklier (hypo)
o Chronische aandoeningen hart, longen, nieren etc. (hartfalen, COPD, chronische
nierinsufficiëntie)
- Bijkomende klachten
o Koorts > infectie
o Nachtzweten > hematologische maligniteit, overgang, stress
o Langdurig hoesten > COPD/ bronchusca
o Dikke benen en kortademig > hartfalen
o Etc.
o Nadrukkelijk vragen naar somberheid en anhedonie (kernklachten depressie)
- Ongeveer 4% heeft serieuze chronische somatische ziekte
o Bij 0.3% wordt kanker vastgesteld, meestal binnen 2 weken
o Dus: bij chronische ziekte is 70% moe, maar bij moeheid heeft <3% een chronische
ziekte
Cognitief
- Patiënten wijzen hun klachten vaak toe aan: chronische overbelasting, psychische
problematiek
Emotioneel
- Bedenk dat 5-10% van de mensen lijdt aan depressie
- Actief vragen naar de symptomen hiervan
- Kernvragen:
o Bent u somber?
o Heeft u nog zin in de normale zaken van het leven?
o Bij 1 van de 2 positief > wilt u daar dan hulp voor?
Gedrag
- Of patiënten hun gedrag veranderd hebben door de klachten
o Probleem is dus groot voor de patiënt
- Ook enige informatie over oorzaak
Sociaal
- Uitvragen of steun nodig is
Diagnostiek: lab
- Huisartsen vragen bij 50% lab aan
- Bedenk dat per bepaling de kans op een afwijking 5% is (als patiënt gezond is)
- Dus bij 5 bepalingen kans van ruim 20% op minstens eenmaal afwijkend zonder
onderliggende aandoening
- Dus niet altijd een betrouwbare methode
- Als je bloedonderzoek nodig vindt, doe dan onderstaande van de landelijke afspraken en niet
meer:
Diagnostiek lab 1
- Uitsluiten infectieziekten en/of maligniteit
o Prior kans gemiddeld 2%
- BSE
, o Afhankelijk van acute fase eiwitten, maar ook van Hb
o Reageert traag op verandering ziekteproces (duurt enkele dagen na ontstaan ziekte
voordat bezinking stijgt, maar ook dalen)
o Gebruik je voor prognose op lange termijn
- CRP
o Is een acute fase eiwit, dat reageert op trauma, ontsteking en infectie
o Reageert veel sneller dan BSE (6-8 uur)
o Gebruik je in acute fase
- Pas op; dit sluit kanker niet uit
Diagnostiek lab 2
- Uitsluiten anemie
o Priorkans zou 3% zijn, maar mogelijk lager
- Hb
o Bij bepaling capillair overdoen in veneus bloed (maar goede meting voor moeheid)
o Bij afwijkende waarde verdere diagnostiek naar oorzaak
Behalve postinfectieus bij kinderen en bij vrouwen met hevige menstruatie
(kan Hb <6 hebben hierdoor)
Diagnostiek lab 3
- Uitsluiten DM
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Is anders bij:
Richtinggevende klachten als dorst, polyurie, vermagering
Verhoogde kans op basis van afkomst, familie, BMI
- Glucose
o Bij bepaling capillair en marginale waarde overdoen in veneus bloed (capillaire
bepaling iets minder betrouwbaar)
o Bij afwijkende waarde verdere diagnostiek
Diagnostiek lab 4
- Uitsluiten nierfunctiestoornis
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Is anders bij:
Verhoogde kans op basis van cardiovasculair risicoprofiel (bv. ernstige
hypertensie)
- eGFR-bepaling en creatinine
o Schatting op basis van serumcreatinine
o Overschatting bij: te weinig spiermassa (spieratrofie bij bedlegerigheid, amputatie
etc.)
o Onderschatting bij: spierhypertrofie (bodybuilders, zware ademarbeid, soms
negroïde as)
Diagnostiek lab 4
- Uitsluiten leveraandoening
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Niet bij iedereen, maar leg de drempel laag
- ALAT
o Specifieke merkstof voor levercelschade
o Verstoord door gering alcoholgebruik
, o <1.5x de bovengrens van normaal: geen klinische betekenis, expectatief (reageert
heel makkelijk op verstoring)
o 1.5-10x de bovengrens: herhaal bepaling na ongeveer 4 weken
o >10 x de bovengrens: verdere diagnostiek
Voorbeeld van foutieve diagnostiek
- Dus bij erythema migrans en tekenbeet > weet je eigenlijk zeker dat iemand de diagnose
heeft dus gelijk behandelen
o Als je dan nog lab wilt > kan je juist mensen onterecht niet behandelen
Chronisch vermoeidheidssyndroom (onverklaarde moeheid)
- > 3 maanden vermoeid zonder verklaring
o Chronisch of recidiverend
o Aanzienlijke impact op activiteiten
o Rust helpt niet
- 3 effectieve behandelingen:
o Gezonde leefstijladviezen
o Graded-activity
Tijdscongruent activiteiten uitbreiden (dus ook bij moeheid)
o Cognitieve gedragstherapie
PC Patiënt met chronisch onverklaarbare moeheid
Achtergrond
- Na hoest de meest gepresenteerde klacht in huisartsenpraktijk
- Jaarlijks 20% van de Nederlanders last
- Verklaring ligt vaak voor de hand
- Jaarlijkse bezoekt maar 1% van de Nederlanders hiervoor de HA
- Bij ruim de helft is er geen diagnose
- 10% van patiënten komt een tweede keer dat jaar op het spreekuur i.v.m. moeheid
- Dus 19 van de 20 komt niet meer terug, terwijl de helft geen diagnose krijgt
Diagnoses
- Onverklaarde moeheid= 50%
- Psychisch/sociaal= 25%
o Depressie, angst, stress gerelateerd (gezin, werk) overspanning/surmenage
- Lichamelijk= 20%
o Veel symptoomdiagnoses: bewegingsapparaat
o Anemie, schildklier, hart- en long, darmaandoeningen
o Bijwerkingen geneesmiddelen
Waar denkt de patiënt aan?
- In volgorde van voorkomen:
o Psychosociale problematiek; werk, gezin, leefstijl
o Psychiatrie: vooral depressie, angst
o Lichamelijke oorzaken: kanker, bloedarmoede, operatie
o Omgevingsinvloeden zoals milieuvervuiling
o Chronisch vermoeidheidsyndroom
- Maar, je moet er natuurlijk wel naar vragen anders kom je er niet achter wat de patiënt
denkt
Het verhaal van de patiënt
Somatiek
- Aard klacht (moe bij opstaan?), intensiteit, begin en beloop, andere klachten, familie, wat
helpt, maar ook aanwijzingen
o Lichamelijke oorzaak: moeheid bij inspanning, niet bij rust
o Als steeds erger en bijkomende klachten > dan verder denken
o Als het bij rust beter gaat > lijkt het op minder ernstige oorzaak
- Voorgeschiedenis
o Maligniteiten: vaak bij instellen nieuwe medicatie, soms jaren later
o Infectie: moeheid past bij het klinische beeld
, Echter: langdurige moeheid (>3 maanden) past daar niet bij, ook niet bij
Pfeiffer
Er zijn enige uitzonderingen: Q-koorts, COViD-19?
o Endocrien: diabetes type 2, schildklier (hypo)
o Chronische aandoeningen hart, longen, nieren etc. (hartfalen, COPD, chronische
nierinsufficiëntie)
- Bijkomende klachten
o Koorts > infectie
o Nachtzweten > hematologische maligniteit, overgang, stress
o Langdurig hoesten > COPD/ bronchusca
o Dikke benen en kortademig > hartfalen
o Etc.
o Nadrukkelijk vragen naar somberheid en anhedonie (kernklachten depressie)
- Ongeveer 4% heeft serieuze chronische somatische ziekte
o Bij 0.3% wordt kanker vastgesteld, meestal binnen 2 weken
o Dus: bij chronische ziekte is 70% moe, maar bij moeheid heeft <3% een chronische
ziekte
Cognitief
- Patiënten wijzen hun klachten vaak toe aan: chronische overbelasting, psychische
problematiek
Emotioneel
- Bedenk dat 5-10% van de mensen lijdt aan depressie
- Actief vragen naar de symptomen hiervan
- Kernvragen:
o Bent u somber?
o Heeft u nog zin in de normale zaken van het leven?
o Bij 1 van de 2 positief > wilt u daar dan hulp voor?
Gedrag
- Of patiënten hun gedrag veranderd hebben door de klachten
o Probleem is dus groot voor de patiënt
- Ook enige informatie over oorzaak
Sociaal
- Uitvragen of steun nodig is
Diagnostiek: lab
- Huisartsen vragen bij 50% lab aan
- Bedenk dat per bepaling de kans op een afwijking 5% is (als patiënt gezond is)
- Dus bij 5 bepalingen kans van ruim 20% op minstens eenmaal afwijkend zonder
onderliggende aandoening
- Dus niet altijd een betrouwbare methode
- Als je bloedonderzoek nodig vindt, doe dan onderstaande van de landelijke afspraken en niet
meer:
Diagnostiek lab 1
- Uitsluiten infectieziekten en/of maligniteit
o Prior kans gemiddeld 2%
- BSE
, o Afhankelijk van acute fase eiwitten, maar ook van Hb
o Reageert traag op verandering ziekteproces (duurt enkele dagen na ontstaan ziekte
voordat bezinking stijgt, maar ook dalen)
o Gebruik je voor prognose op lange termijn
- CRP
o Is een acute fase eiwit, dat reageert op trauma, ontsteking en infectie
o Reageert veel sneller dan BSE (6-8 uur)
o Gebruik je in acute fase
- Pas op; dit sluit kanker niet uit
Diagnostiek lab 2
- Uitsluiten anemie
o Priorkans zou 3% zijn, maar mogelijk lager
- Hb
o Bij bepaling capillair overdoen in veneus bloed (maar goede meting voor moeheid)
o Bij afwijkende waarde verdere diagnostiek naar oorzaak
Behalve postinfectieus bij kinderen en bij vrouwen met hevige menstruatie
(kan Hb <6 hebben hierdoor)
Diagnostiek lab 3
- Uitsluiten DM
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Is anders bij:
Richtinggevende klachten als dorst, polyurie, vermagering
Verhoogde kans op basis van afkomst, familie, BMI
- Glucose
o Bij bepaling capillair en marginale waarde overdoen in veneus bloed (capillaire
bepaling iets minder betrouwbaar)
o Bij afwijkende waarde verdere diagnostiek
Diagnostiek lab 4
- Uitsluiten nierfunctiestoornis
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Is anders bij:
Verhoogde kans op basis van cardiovasculair risicoprofiel (bv. ernstige
hypertensie)
- eGFR-bepaling en creatinine
o Schatting op basis van serumcreatinine
o Overschatting bij: te weinig spiermassa (spieratrofie bij bedlegerigheid, amputatie
etc.)
o Onderschatting bij: spierhypertrofie (bodybuilders, zware ademarbeid, soms
negroïde as)
Diagnostiek lab 4
- Uitsluiten leveraandoening
o Priorkans gemiddeld <0.5%
o Niet bij iedereen, maar leg de drempel laag
- ALAT
o Specifieke merkstof voor levercelschade
o Verstoord door gering alcoholgebruik
, o <1.5x de bovengrens van normaal: geen klinische betekenis, expectatief (reageert
heel makkelijk op verstoring)
o 1.5-10x de bovengrens: herhaal bepaling na ongeveer 4 weken
o >10 x de bovengrens: verdere diagnostiek
Voorbeeld van foutieve diagnostiek
- Dus bij erythema migrans en tekenbeet > weet je eigenlijk zeker dat iemand de diagnose
heeft dus gelijk behandelen
o Als je dan nog lab wilt > kan je juist mensen onterecht niet behandelen
Chronisch vermoeidheidssyndroom (onverklaarde moeheid)
- > 3 maanden vermoeid zonder verklaring
o Chronisch of recidiverend
o Aanzienlijke impact op activiteiten
o Rust helpt niet
- 3 effectieve behandelingen:
o Gezonde leefstijladviezen
o Graded-activity
Tijdscongruent activiteiten uitbreiden (dus ook bij moeheid)
o Cognitieve gedragstherapie
