Donna van Eijden, 2020-2021
Eindtoets CMI-
- Oorzaken tachycardi
- Stoornissen in de prikkelvorming
- Toegenomen automaticitei
- Pacemakercellen (sinus knoop) hebben een verhoogde activiteit of ectopische focus.
Toename sympaticus of remming para-sympaticus (anti-cholinerge medicatie
- Gekoppelde activitei
- Abnormale depolarisatie leidt tot tweemaal vuren tijdens slechts 1 stimulatie. Gevolg
van een na-depolarisatie
- Early afterdepolarization = tijdens actiepotentiaal in fase 2 (plateau) of 3 (snelle
repolarisatie) —> interruptie van repolarisati
- 1) bradycardie afhankelijk, 2) LQTS, 3) antiepileptica/antidepressiva, 4) Class III
antiarrhythmica (calcium
- Fase 2: Ca2+ gedrage
- Fase 3: ook Na+ (zijn niet meer refractair), voornamelijk Ca2+-release uit SR —>
Na-Ca uitwisselaar tijdens diastole geactiveerd —> Ina geeft depolarisati
- Delayed afterdepolarization = na actie potentiaal, vlak na repolarisatie. Treedt op bij
Ca2+ overschot / release uit SR —> 3 Na+ uitwisseling voor 1 Ca2+, zorgt dus voor
Ina en depolarisatie
- 1) tachycardie afhankelijk, 2) digitoxine (Ca oveload), 3) in hart falen (Ca
overload
- Een EAD in fase drie van de actiepotentiaal zal altijd leiden tot een ectopische slag
tijdens de T-top (R-op-T fenomeen) terwijl een DAD ook kan zorgen voor een
ectopische slag na het einde van de T-top.
- Typisch voorbeeld is Torsade de Pointes
- Stoornissen in de prikkelgeleiding
- Unidirectional block met re-entr
- Een voorwaarde voor re-entry is dat er een signaal via slow en fast pad kan.
- AV-nodale re-entry = snelle pad geblokkeerd (refractair) na bijv. BES. Tegen de tijd dat
het signaal via het trage pad snelle pad treft, is de refractaire periode voorbij en kan
deze in omgekeerde richting = een cirkel die zichzelf in stand houdt: re-entr
- Re-entry: wavelength = refractaire periode x voortgeleidingssnelheid (conduction
velocity)
- Welke omstandigheden faciliteren reentry? —> iets gedepolariseerde membraan
in rust (je hebt meer geïnactiveerde kanalen en dus tragere geleiding), een
afgenomen hoeveelheid connexines (hogere weerstand) en brosering van het
werkmyocard (obstakel
- Anatomisch: Atrium utter, AVNRT, V
- Functioneel: Atrium brilleren, polymorfe VT, ventrikel brillere
- Oorzaken bradycardi
- Stoornissen in de prikkelvorming
- Afgenomen automaticitei
1
.
)
.
fifle
e
t
n
)
)
.
t
t
y
T
2
e
fi n
fi e
y
)
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Pacemakercellen nemen af in activiteit (ischemie) of ander cellen (met andere
frequentie) neemt functie over = escape beat. Parasympatisch toename ( of
onderdrukking sympaticus (b-blokker).
- In tegenstelling tot sympaticus werkt de parasympathicus voornamelijk op de atria
- Stoornissen in de prikkelgeleiding
- Conduction bloc
- Geleidingsblok / vertraging: deel van het hart dat niet geëxciteerd kan worden door
ischemie / brose / ontsteking / medicatie. In atria; AV blok. In ventrikels / bundeltak
blok: breed QR
- Onderverdeling morfologi
- Breed complex = onafhankelijk geleidingssystee
- Smal complex = afhankelijk geleidingssystee
- Cellulaire aspecten abnormale impulsvormin
- Pacemakers: SA, AV knopen en Purkinjevezel
- Frequentie
- SA knoop: 60-10
- Atrium: 55-6
- AV knoop: 45-5
- His bundel: 40-4
- Bundeltakken: 40-4
- Purkinje vezels: 35-4
- Ventrikels: 30-3
- Verschillende hartcellen maken andere actiepotentialen
-
- SA-knoop / AV-knoo
- Fase 0 = Ica type L, depolarisatie upstrok
- Maakt upstroke trager dan ventrikel/atrium, niet Ina gedrage
- Fase 3 = Ik, repolarisati
- Fase 4 = If, depolarisatie tot threshold
- Samen met Ica type
- Ventrikelcellen
- Fase 0 = Ina, snelle natriumkanalen —> snelle upstrok
- Fase 1 = Notch door Ito (transient outward current / snelle uitwaartse kaliumstroom)
—> snelle repolarisati
- Fase 2 = Ica, langzame calcium geeft platea
2
s
fi0
S
0
5
5
0
k
5
p
T
0
e
e
e
e
u
g
m
s
m
e
:
n
.
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Fase 3 = Ikr + Iks (rapid en slow), vertraagde kaliumkanalen + inactivatie van Ica geeft
de repolarisati
- Fase 4 = Ik1, de delayed rectifer / inwaartse recti cerende stroom —> kleine
hyperpolarisatie en depolarisatie tegengaan —> handhaving stabiel rustpotentiaa
- Ik1 bestaat niet in SA en AV-knoop, gering in atriumcelle
- Atrium celle
- Fase 0 = Ina, snelle natriumkanalen —> snelle upstrok
- Fase 1 = notch, maar Ito is groter dan ventrikelcel —> korter actiepotentiaa
- Natriumkanaal en voortgeleidin
- Kanaal is gesloten, open of inactief (refractair
- Bij normaal rustpotentiaal = 20% geïnactiveerd —> hier kan geen Na+ door hee
- Hoe negatiever het potentiaal, hoe meer kanalen gesloten zijn en dus geopend
kunnen worde
- Hoe positiever (minder negatief) het potentiaal, hoe meer kanalen geïnactiveerd zijn
en dus NIET geopend kunnen worde
- Om deze reden drijft in de SA en AV knoop de calcium het actiepotentiaal en in niet
Ina, aangezien het rustpotentiaal positiever i
- De sympaticus voorkomt inactivatie bij positiver potentiaal, terwijl parasympaticus
inactivatie stimuleert (dus ook bij negatiever potentiaal)
- Connexine
- Connexines vormen de gap-junctions tussen hartcelle
- Atrium: Connexine 40 en 43, lage weerstand —> snelle geleidin
- AV nodaal: Cx45 en Cx30.2; 45 heeft hoge weerstand —> tragere geleidin
- Bovendien zijn de gap-junctions klein, gering, ongelijk verdeeld. Alles maakt
geleiding trager in AV-knoop dan in atrium celle
- Elektrische remodelin
- Bij verhoogde heart rate —> afname actiepotentiaalduu
- Toename Ca2+ load —> Ica downregulatie, Ik1 en Ikach upregulati
- Activatie n. vagus —> APD verkor
- Ca2+ release tijdens diastole —> ectopische pacemaker vormin
- Activatie n. accelerantes —> ca2+ release diastole —> optreden DAD’
- Systemische beoordeling van het EC
1. Ritm
- Sinusritme? Zijn er P-toppen en worden deze gevolgd door QRS
- Regelmatig
2. Frequenti
- 60-100 per minuut? Aftelmethode; 1 groot hokje = 300, 2= 150, 3= 10
- Maximaal = 220 - leeftij
3. Geleidingstijde
- PQ-tijd: minimaal 3, maximaal 5 kleine hokjes = 0,12-0,20 se
- Te kort = WP
- Te lang = AV-blo
- QRS-tijd: 0,10-0,12 se
- Te kort = zeldzaam, acute hartdoo
- Te lang = bundeltakblo
3
e
e
s
?
n
W
e
n
n
k
g
c
k
d
g
t
d
n
G
s
)
n
n
e
.
r
n
fi c
g
?
e
0
s
g
l
n
l
, Donna van Eijden, 2020-2021
- QT-tijd: quick en dirty; midden R-R moet T-top verstreken zijn. Niet? > verleng
- Bij mannen < 450 ms, vrouwen < 460 m
- Verlengd = QT-syndroom, risico plotse hartdoo
4. Hart-a
- Linker draai = hypertro e LV bij hypertensi
- Rechter draai = hypertro e RV bij pulmonale hypertensie, longemboli
-
5. P-top morfologie; ‘bescheiden’ is normaa
- Geen P-top wijst op atrium bbrilere
- Duur <0.12 se
- Hoge P-top II, III en aVF —> rechter atrium dilatati
- Brede P-top I en bifasisch V1—> linker atrium dilatati
6. QRS-duur: > 0,12 sec = geleidingsvertraging —> bundeltakblo
- Kijk in V1
- Laatste activiteit negatief = LBT
- Laaatste activiteit positief = RBT
- Kom je er niet uit = intraventriculaire geleidingsvertragin
7. ST morfologi
- ST elevatie? Extremiteiten is als de ST > 1 mm in 2 aangrenzende a eiding. Wijst op
acute ischemie. DD: pericarditis, aneurysma cordis en normale varian
- St depressie? Sprake van een depressie van de basislijn van de S. Wijst op acute
ischemie. DD: LVH, digitalis, hypokaliemie, neurologisc
- T-top veranderingen? Negatieve T-top is normaal bij AVR, V1, III. Elders overweeg DD:
subendocardiale of doorgemaakte ischemie, LVH, RV belasting (V1 tot V3),
cardiomyopathie. Een vlakke T-top (<0.5 mm) = aspeci e
Hartritmestoornissen
- Supraventriculai
- Atrium brillere
- Atrium brilleren is de meest voorkomende ritmestoornis; 1,5-2% populati
4
s
fi :
e
c
n
r
fi fi fi B
B
n
s
l
e
d
e
e
fih
g
k
k
e
t
fle
d
Eindtoets CMI-
- Oorzaken tachycardi
- Stoornissen in de prikkelvorming
- Toegenomen automaticitei
- Pacemakercellen (sinus knoop) hebben een verhoogde activiteit of ectopische focus.
Toename sympaticus of remming para-sympaticus (anti-cholinerge medicatie
- Gekoppelde activitei
- Abnormale depolarisatie leidt tot tweemaal vuren tijdens slechts 1 stimulatie. Gevolg
van een na-depolarisatie
- Early afterdepolarization = tijdens actiepotentiaal in fase 2 (plateau) of 3 (snelle
repolarisatie) —> interruptie van repolarisati
- 1) bradycardie afhankelijk, 2) LQTS, 3) antiepileptica/antidepressiva, 4) Class III
antiarrhythmica (calcium
- Fase 2: Ca2+ gedrage
- Fase 3: ook Na+ (zijn niet meer refractair), voornamelijk Ca2+-release uit SR —>
Na-Ca uitwisselaar tijdens diastole geactiveerd —> Ina geeft depolarisati
- Delayed afterdepolarization = na actie potentiaal, vlak na repolarisatie. Treedt op bij
Ca2+ overschot / release uit SR —> 3 Na+ uitwisseling voor 1 Ca2+, zorgt dus voor
Ina en depolarisatie
- 1) tachycardie afhankelijk, 2) digitoxine (Ca oveload), 3) in hart falen (Ca
overload
- Een EAD in fase drie van de actiepotentiaal zal altijd leiden tot een ectopische slag
tijdens de T-top (R-op-T fenomeen) terwijl een DAD ook kan zorgen voor een
ectopische slag na het einde van de T-top.
- Typisch voorbeeld is Torsade de Pointes
- Stoornissen in de prikkelgeleiding
- Unidirectional block met re-entr
- Een voorwaarde voor re-entry is dat er een signaal via slow en fast pad kan.
- AV-nodale re-entry = snelle pad geblokkeerd (refractair) na bijv. BES. Tegen de tijd dat
het signaal via het trage pad snelle pad treft, is de refractaire periode voorbij en kan
deze in omgekeerde richting = een cirkel die zichzelf in stand houdt: re-entr
- Re-entry: wavelength = refractaire periode x voortgeleidingssnelheid (conduction
velocity)
- Welke omstandigheden faciliteren reentry? —> iets gedepolariseerde membraan
in rust (je hebt meer geïnactiveerde kanalen en dus tragere geleiding), een
afgenomen hoeveelheid connexines (hogere weerstand) en brosering van het
werkmyocard (obstakel
- Anatomisch: Atrium utter, AVNRT, V
- Functioneel: Atrium brilleren, polymorfe VT, ventrikel brillere
- Oorzaken bradycardi
- Stoornissen in de prikkelvorming
- Afgenomen automaticitei
1
.
)
.
fifle
e
t
n
)
)
.
t
t
y
T
2
e
fi n
fi e
y
)
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Pacemakercellen nemen af in activiteit (ischemie) of ander cellen (met andere
frequentie) neemt functie over = escape beat. Parasympatisch toename ( of
onderdrukking sympaticus (b-blokker).
- In tegenstelling tot sympaticus werkt de parasympathicus voornamelijk op de atria
- Stoornissen in de prikkelgeleiding
- Conduction bloc
- Geleidingsblok / vertraging: deel van het hart dat niet geëxciteerd kan worden door
ischemie / brose / ontsteking / medicatie. In atria; AV blok. In ventrikels / bundeltak
blok: breed QR
- Onderverdeling morfologi
- Breed complex = onafhankelijk geleidingssystee
- Smal complex = afhankelijk geleidingssystee
- Cellulaire aspecten abnormale impulsvormin
- Pacemakers: SA, AV knopen en Purkinjevezel
- Frequentie
- SA knoop: 60-10
- Atrium: 55-6
- AV knoop: 45-5
- His bundel: 40-4
- Bundeltakken: 40-4
- Purkinje vezels: 35-4
- Ventrikels: 30-3
- Verschillende hartcellen maken andere actiepotentialen
-
- SA-knoop / AV-knoo
- Fase 0 = Ica type L, depolarisatie upstrok
- Maakt upstroke trager dan ventrikel/atrium, niet Ina gedrage
- Fase 3 = Ik, repolarisati
- Fase 4 = If, depolarisatie tot threshold
- Samen met Ica type
- Ventrikelcellen
- Fase 0 = Ina, snelle natriumkanalen —> snelle upstrok
- Fase 1 = Notch door Ito (transient outward current / snelle uitwaartse kaliumstroom)
—> snelle repolarisati
- Fase 2 = Ica, langzame calcium geeft platea
2
s
fi0
S
0
5
5
0
k
5
p
T
0
e
e
e
e
u
g
m
s
m
e
:
n
.
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Fase 3 = Ikr + Iks (rapid en slow), vertraagde kaliumkanalen + inactivatie van Ica geeft
de repolarisati
- Fase 4 = Ik1, de delayed rectifer / inwaartse recti cerende stroom —> kleine
hyperpolarisatie en depolarisatie tegengaan —> handhaving stabiel rustpotentiaa
- Ik1 bestaat niet in SA en AV-knoop, gering in atriumcelle
- Atrium celle
- Fase 0 = Ina, snelle natriumkanalen —> snelle upstrok
- Fase 1 = notch, maar Ito is groter dan ventrikelcel —> korter actiepotentiaa
- Natriumkanaal en voortgeleidin
- Kanaal is gesloten, open of inactief (refractair
- Bij normaal rustpotentiaal = 20% geïnactiveerd —> hier kan geen Na+ door hee
- Hoe negatiever het potentiaal, hoe meer kanalen gesloten zijn en dus geopend
kunnen worde
- Hoe positiever (minder negatief) het potentiaal, hoe meer kanalen geïnactiveerd zijn
en dus NIET geopend kunnen worde
- Om deze reden drijft in de SA en AV knoop de calcium het actiepotentiaal en in niet
Ina, aangezien het rustpotentiaal positiever i
- De sympaticus voorkomt inactivatie bij positiver potentiaal, terwijl parasympaticus
inactivatie stimuleert (dus ook bij negatiever potentiaal)
- Connexine
- Connexines vormen de gap-junctions tussen hartcelle
- Atrium: Connexine 40 en 43, lage weerstand —> snelle geleidin
- AV nodaal: Cx45 en Cx30.2; 45 heeft hoge weerstand —> tragere geleidin
- Bovendien zijn de gap-junctions klein, gering, ongelijk verdeeld. Alles maakt
geleiding trager in AV-knoop dan in atrium celle
- Elektrische remodelin
- Bij verhoogde heart rate —> afname actiepotentiaalduu
- Toename Ca2+ load —> Ica downregulatie, Ik1 en Ikach upregulati
- Activatie n. vagus —> APD verkor
- Ca2+ release tijdens diastole —> ectopische pacemaker vormin
- Activatie n. accelerantes —> ca2+ release diastole —> optreden DAD’
- Systemische beoordeling van het EC
1. Ritm
- Sinusritme? Zijn er P-toppen en worden deze gevolgd door QRS
- Regelmatig
2. Frequenti
- 60-100 per minuut? Aftelmethode; 1 groot hokje = 300, 2= 150, 3= 10
- Maximaal = 220 - leeftij
3. Geleidingstijde
- PQ-tijd: minimaal 3, maximaal 5 kleine hokjes = 0,12-0,20 se
- Te kort = WP
- Te lang = AV-blo
- QRS-tijd: 0,10-0,12 se
- Te kort = zeldzaam, acute hartdoo
- Te lang = bundeltakblo
3
e
e
s
?
n
W
e
n
n
k
g
c
k
d
g
t
d
n
G
s
)
n
n
e
.
r
n
fi c
g
?
e
0
s
g
l
n
l
, Donna van Eijden, 2020-2021
- QT-tijd: quick en dirty; midden R-R moet T-top verstreken zijn. Niet? > verleng
- Bij mannen < 450 ms, vrouwen < 460 m
- Verlengd = QT-syndroom, risico plotse hartdoo
4. Hart-a
- Linker draai = hypertro e LV bij hypertensi
- Rechter draai = hypertro e RV bij pulmonale hypertensie, longemboli
-
5. P-top morfologie; ‘bescheiden’ is normaa
- Geen P-top wijst op atrium bbrilere
- Duur <0.12 se
- Hoge P-top II, III en aVF —> rechter atrium dilatati
- Brede P-top I en bifasisch V1—> linker atrium dilatati
6. QRS-duur: > 0,12 sec = geleidingsvertraging —> bundeltakblo
- Kijk in V1
- Laatste activiteit negatief = LBT
- Laaatste activiteit positief = RBT
- Kom je er niet uit = intraventriculaire geleidingsvertragin
7. ST morfologi
- ST elevatie? Extremiteiten is als de ST > 1 mm in 2 aangrenzende a eiding. Wijst op
acute ischemie. DD: pericarditis, aneurysma cordis en normale varian
- St depressie? Sprake van een depressie van de basislijn van de S. Wijst op acute
ischemie. DD: LVH, digitalis, hypokaliemie, neurologisc
- T-top veranderingen? Negatieve T-top is normaal bij AVR, V1, III. Elders overweeg DD:
subendocardiale of doorgemaakte ischemie, LVH, RV belasting (V1 tot V3),
cardiomyopathie. Een vlakke T-top (<0.5 mm) = aspeci e
Hartritmestoornissen
- Supraventriculai
- Atrium brillere
- Atrium brilleren is de meest voorkomende ritmestoornis; 1,5-2% populati
4
s
fi :
e
c
n
r
fi fi fi B
B
n
s
l
e
d
e
e
fih
g
k
k
e
t
fle
d
