Hoorcollege 1 Diagnostisch proces klinische praktijk
Diagnostiek gaat over het door en door leren kennen van een situatie met als doel een beslissing te
kunnen nemen. Grondige diagnostiek van de problemen en klachten van de cliënt is voorwaarde
voor adequate hulpverlening.
Neuropsychologisch onderzoek heeft als doel om cognitieve, emotioneel en gedragsconsequenties
van het disfunctioneren van de hersenen te onderzoeken. Zulk onderzoek bestaat niet slecht uit het
afnemen van neuropsychologische tests … een dergelijk proces van hypothesevorming en – toetsing
vereist een constante bijstelling, afhankelijk van antwoorden die tijdens een onderzoek gevonden
worden.
Doel: beslissing nemen! Diagnostiek over neuropsychologische problematiek en GGZ problemen bij
kinderen, adolescenten en volwassenen.
Belangrijke vraag? Wie verzamelt de diagnostische gegevens en wie neemt de besluiten?
Diagnostisch proces: 3 rollen
- Psychiater: DSM
- Diagnosticus: testen
- Therapeut: behandeling
Tegenwoordig lopen deze 3 rollen door elkaar. Ook belangrijk: Hoe goed is de kwaliteit van
de diagnostiek? Voldoende kennis om een beslissing te nemen? Samenwerking?
Diagnostiek als professionele activiteit
- Theorievorming over gedragingen, cognities en emoties/motivaties > gefundeerde hypothese
vormen
- Operationalisatie en meting van problemen/klachten > keuze maken voor gebruik van bepaalde
instrumenten
- Toepassing van relevante diagnostische methoden > vaardigheden aanleren om afname
betrouwbaar te kunnen doen
Idealiter is diagnostiek een: wetenschappelijk gereglementeerd denk- en onderzoeksproces
Dit betekent niet ongelimiteerde diagnostiek voordat tot handelen over gegaan kan worden, wel
voldoende tot een (eerste) beslissing genomen kan worden, daarna vervolgdiagnostiek waar nodig.
zo kort als mogelijk, zo uitgebreid als nodig
Hypothesevorming
- Welke theoretisch uitgangspunt heeft elke speler?
- Welke hypothesen leiden tot diagnostiek?
- Analyse van de aanvraag: wie verwijst en wat is de inhoud van de aanvraag? > o.a. dossieranalyse
- Analyse van de hulpvraag: wat beweegt de cliënt? > diagnosticus
Theorievorming
- Kennis over normale en afwijkende ontwikkeling: screenen van sterke en zwakke punten
- Rekening houden met cultuur
- Theoretisch model: sociale leertheorie, gehechtheid, biologisch etc.
Operationalisatie: diagnostisch scenario
Ordening van vragen van aanvrager en cliënt uit aanmeldingsfase, vragen die bij hulpverlener
opkomen en kennis over het probleem > eerste voorlopige theorie
- Je kan wel vragen hoe voel je je daarbij? Ipv alles operationeliseren
,Verklaringsfactoren (vaak over theoretisch model)
- Verklarend: oorzaak, reden, gevolg etc.
- Instrumenten, zoals problemen met executieve functies, intelligentie, persoonlijkheid,
traumatische ervaringen, onveilige gehechtheid, context factoren
Basisvragen en voorbeelden
1. Onderkenning: wat zijn de problemen? Is er sprake van een gedragsstoornis bij X?
2. Verklaring: waarom, wat houdt de problemen in stand? Voelt X zich onbegrepen met als gevolg
dat hij negatieve aandacht vraagt?
3. Predictie/voorspellend: hoe ontwikkelen de problemen? Wat is de kans dat het probleemgedrag
bij X vanzelf verdwijnt?
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden? Welke aanpak is gewenst bij X?
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen? ROM en einddiagnostiek > HC3
Onderkenning en verklaring
Onderkenningsvragen meetbaar maken (je kan meerdere dingen tegelijk doen):
- Criteriumgericht: i.v.m. een vooraf bepaalde standaard
- Normgericht: i.v.m. een representatieve vergelijkingsgroep
- Ipsatief: i.v.m. individu zelf, bijvoorbeeld eerder moment (vergelijken met persoon zelf)
Verklaringsvragen (waarom is er een probleem/wat is de bron?)
- Persoonsgericht/situatiegericht (locus)
- Aard van de controle / oorzaak
- Synchrone (in tijd samenvallend) en diachrone (voorafgaande) condities
- Inducerende (ontstaan) en continuerende (in stand houdende) condities
Diagnostisch verslag opbouwen volgens stappen
Kenmerken voor goed verslag:
- Opbouw van het verslag volgt stappen van het diagnostisch proces
- Onderscheid tussen feiten, interpretatie en conclusie is helder
Functies van het verslag
1. Conclusie van het onderzoek beargumenteren
2. Effectieve communicatie over de cliënt (evt. 2 rapporten)
Diagnostische basismethoden
1. Gesprek
2. Observatie
3. Gestandaardiseerde meetinstrumenten
Het gesprek als diagnostische methode
Doel:
1. Informatieverzameling
2. Opbouwen van goede professionele werkrelatie
3. Eerste inschatting vervolg traject
Eventueel: vijfgesprekkenmodel bij adolescenten ‘’kort als het kan, lang als het moet’’
Diagnostische gespreksvormen
1. Intakegesprek: klinisch interview gericht op globale inventarisatie van problemen (e.g.
klachten, hulpvraag)
2. (semi-) gestructureerd interview: bijv. SCID, MINI, ADI-R
, Professionele houding tijdens gesprek
1. Afstand en nabijheid: voldoende afstand om weloverwogen te reageren, voldoende
nabijheid om echtheid en empathie te tonen
2. Omgang met culturele diversiteit: sensitiviteit voor culturele verschillen, wederzijdse
misverstanden, oog voor variatie binnen iedere cultuur
3. Explicitering en kwaliteit: uitleggen wat je doet en waarom, overleggen en samenwerken
4. Verantwoordelijkheden: duidelijkheid over rechten en plichten, hulpverleningskader
tegenover juridisch kader
5. Morele dilemma’s: eis van geheimhouding, plicht informatie te delen
Afstand en nabijheid
Een dilemma: maximale nabijheid met behoud van distantie
Distantie: een onderzoekende houding en uitstellen van een oordeel
Nabijheid: persoonlijke presentie en veiligheid
Voorbereiden op mogelijke obstakels tijdens gesprek bij gespreksleider, cliënt en in de interactie
Obstakels tijdens gesprek
- Gespreksleider: eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, normen en waarden, huidige
stressoren
- Interactie: geen ‘’gelijkwaardige’’ communicatie, moeite met autoriteit > motiverende
gespreksvoering, positief etiketteren
Bij cliënten obstakels
- Depressief: moeizaam, laag tempo, meer steun, meer tijd, ingaan sterke kanten, uitvragen
suicidegedachten
- Angstig: op gemak stellen, veel minimale aanmoedigingen, korte open vragen, vaker
samenvatten, suggestieve vragen, alert voor schaamte
- Verslaving: vage of onduidelijke antwoorden, aandacht aan probleemdefinitie en motivering,
concreet doorvragen
- Somatiserend en hypochonder: willen dokter, verwachtingen bespreken
- Psychotisch: contact met realiteit kwijt, psychotische uitingen negeren, ingaan op niet‐
psychotische uitingen, navragen complot
Omgang met culturele diversiteit
- Attitude: sensitiviteit voor culturele verschillen: wat zijn je eigen percepties en vooroordelen?
- Kennis: oog voor wederzijdse misverstanden: verschillen wij in interpretaties van gedrag en
belevingswereld?
- Vaardigheden/culturele competentie: oog voor variatie binnen iedere cultuur: op welke manier
kan ik die ander leren begrijpen vanuit zijn context en geschiedenis
DSM‐5: Cultural Formulation Interview (CFI) 16 vragen over betekenis van het probleem,
potentiële hulpbronnen, en verwachtingen qua hulpverlening vanuit het gezichtspunt van de
betrokkene en leden van zijn of haar sociale netwerk.
CFI-cultural formulation interview
Toevoeging aan DSM‐5 met als doel: om tijdens een intake in de ggz informatie te krijgen over de
manier waarop cultuur doorwerkt op essentiële aspecten van het klinische beeld dat een betrokkene
presenteert en op de hulpverlening aan hem of haar.
Onderzoek: training van 1 uur over CFI vergrootte culturele competentie van psychiaters in
opleiding (Mills e.a., 2016).
Relativiteit
Diagnostiek gaat over het door en door leren kennen van een situatie met als doel een beslissing te
kunnen nemen. Grondige diagnostiek van de problemen en klachten van de cliënt is voorwaarde
voor adequate hulpverlening.
Neuropsychologisch onderzoek heeft als doel om cognitieve, emotioneel en gedragsconsequenties
van het disfunctioneren van de hersenen te onderzoeken. Zulk onderzoek bestaat niet slecht uit het
afnemen van neuropsychologische tests … een dergelijk proces van hypothesevorming en – toetsing
vereist een constante bijstelling, afhankelijk van antwoorden die tijdens een onderzoek gevonden
worden.
Doel: beslissing nemen! Diagnostiek over neuropsychologische problematiek en GGZ problemen bij
kinderen, adolescenten en volwassenen.
Belangrijke vraag? Wie verzamelt de diagnostische gegevens en wie neemt de besluiten?
Diagnostisch proces: 3 rollen
- Psychiater: DSM
- Diagnosticus: testen
- Therapeut: behandeling
Tegenwoordig lopen deze 3 rollen door elkaar. Ook belangrijk: Hoe goed is de kwaliteit van
de diagnostiek? Voldoende kennis om een beslissing te nemen? Samenwerking?
Diagnostiek als professionele activiteit
- Theorievorming over gedragingen, cognities en emoties/motivaties > gefundeerde hypothese
vormen
- Operationalisatie en meting van problemen/klachten > keuze maken voor gebruik van bepaalde
instrumenten
- Toepassing van relevante diagnostische methoden > vaardigheden aanleren om afname
betrouwbaar te kunnen doen
Idealiter is diagnostiek een: wetenschappelijk gereglementeerd denk- en onderzoeksproces
Dit betekent niet ongelimiteerde diagnostiek voordat tot handelen over gegaan kan worden, wel
voldoende tot een (eerste) beslissing genomen kan worden, daarna vervolgdiagnostiek waar nodig.
zo kort als mogelijk, zo uitgebreid als nodig
Hypothesevorming
- Welke theoretisch uitgangspunt heeft elke speler?
- Welke hypothesen leiden tot diagnostiek?
- Analyse van de aanvraag: wie verwijst en wat is de inhoud van de aanvraag? > o.a. dossieranalyse
- Analyse van de hulpvraag: wat beweegt de cliënt? > diagnosticus
Theorievorming
- Kennis over normale en afwijkende ontwikkeling: screenen van sterke en zwakke punten
- Rekening houden met cultuur
- Theoretisch model: sociale leertheorie, gehechtheid, biologisch etc.
Operationalisatie: diagnostisch scenario
Ordening van vragen van aanvrager en cliënt uit aanmeldingsfase, vragen die bij hulpverlener
opkomen en kennis over het probleem > eerste voorlopige theorie
- Je kan wel vragen hoe voel je je daarbij? Ipv alles operationeliseren
,Verklaringsfactoren (vaak over theoretisch model)
- Verklarend: oorzaak, reden, gevolg etc.
- Instrumenten, zoals problemen met executieve functies, intelligentie, persoonlijkheid,
traumatische ervaringen, onveilige gehechtheid, context factoren
Basisvragen en voorbeelden
1. Onderkenning: wat zijn de problemen? Is er sprake van een gedragsstoornis bij X?
2. Verklaring: waarom, wat houdt de problemen in stand? Voelt X zich onbegrepen met als gevolg
dat hij negatieve aandacht vraagt?
3. Predictie/voorspellend: hoe ontwikkelen de problemen? Wat is de kans dat het probleemgedrag
bij X vanzelf verdwijnt?
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden? Welke aanpak is gewenst bij X?
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen? ROM en einddiagnostiek > HC3
Onderkenning en verklaring
Onderkenningsvragen meetbaar maken (je kan meerdere dingen tegelijk doen):
- Criteriumgericht: i.v.m. een vooraf bepaalde standaard
- Normgericht: i.v.m. een representatieve vergelijkingsgroep
- Ipsatief: i.v.m. individu zelf, bijvoorbeeld eerder moment (vergelijken met persoon zelf)
Verklaringsvragen (waarom is er een probleem/wat is de bron?)
- Persoonsgericht/situatiegericht (locus)
- Aard van de controle / oorzaak
- Synchrone (in tijd samenvallend) en diachrone (voorafgaande) condities
- Inducerende (ontstaan) en continuerende (in stand houdende) condities
Diagnostisch verslag opbouwen volgens stappen
Kenmerken voor goed verslag:
- Opbouw van het verslag volgt stappen van het diagnostisch proces
- Onderscheid tussen feiten, interpretatie en conclusie is helder
Functies van het verslag
1. Conclusie van het onderzoek beargumenteren
2. Effectieve communicatie over de cliënt (evt. 2 rapporten)
Diagnostische basismethoden
1. Gesprek
2. Observatie
3. Gestandaardiseerde meetinstrumenten
Het gesprek als diagnostische methode
Doel:
1. Informatieverzameling
2. Opbouwen van goede professionele werkrelatie
3. Eerste inschatting vervolg traject
Eventueel: vijfgesprekkenmodel bij adolescenten ‘’kort als het kan, lang als het moet’’
Diagnostische gespreksvormen
1. Intakegesprek: klinisch interview gericht op globale inventarisatie van problemen (e.g.
klachten, hulpvraag)
2. (semi-) gestructureerd interview: bijv. SCID, MINI, ADI-R
, Professionele houding tijdens gesprek
1. Afstand en nabijheid: voldoende afstand om weloverwogen te reageren, voldoende
nabijheid om echtheid en empathie te tonen
2. Omgang met culturele diversiteit: sensitiviteit voor culturele verschillen, wederzijdse
misverstanden, oog voor variatie binnen iedere cultuur
3. Explicitering en kwaliteit: uitleggen wat je doet en waarom, overleggen en samenwerken
4. Verantwoordelijkheden: duidelijkheid over rechten en plichten, hulpverleningskader
tegenover juridisch kader
5. Morele dilemma’s: eis van geheimhouding, plicht informatie te delen
Afstand en nabijheid
Een dilemma: maximale nabijheid met behoud van distantie
Distantie: een onderzoekende houding en uitstellen van een oordeel
Nabijheid: persoonlijke presentie en veiligheid
Voorbereiden op mogelijke obstakels tijdens gesprek bij gespreksleider, cliënt en in de interactie
Obstakels tijdens gesprek
- Gespreksleider: eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, normen en waarden, huidige
stressoren
- Interactie: geen ‘’gelijkwaardige’’ communicatie, moeite met autoriteit > motiverende
gespreksvoering, positief etiketteren
Bij cliënten obstakels
- Depressief: moeizaam, laag tempo, meer steun, meer tijd, ingaan sterke kanten, uitvragen
suicidegedachten
- Angstig: op gemak stellen, veel minimale aanmoedigingen, korte open vragen, vaker
samenvatten, suggestieve vragen, alert voor schaamte
- Verslaving: vage of onduidelijke antwoorden, aandacht aan probleemdefinitie en motivering,
concreet doorvragen
- Somatiserend en hypochonder: willen dokter, verwachtingen bespreken
- Psychotisch: contact met realiteit kwijt, psychotische uitingen negeren, ingaan op niet‐
psychotische uitingen, navragen complot
Omgang met culturele diversiteit
- Attitude: sensitiviteit voor culturele verschillen: wat zijn je eigen percepties en vooroordelen?
- Kennis: oog voor wederzijdse misverstanden: verschillen wij in interpretaties van gedrag en
belevingswereld?
- Vaardigheden/culturele competentie: oog voor variatie binnen iedere cultuur: op welke manier
kan ik die ander leren begrijpen vanuit zijn context en geschiedenis
DSM‐5: Cultural Formulation Interview (CFI) 16 vragen over betekenis van het probleem,
potentiële hulpbronnen, en verwachtingen qua hulpverlening vanuit het gezichtspunt van de
betrokkene en leden van zijn of haar sociale netwerk.
CFI-cultural formulation interview
Toevoeging aan DSM‐5 met als doel: om tijdens een intake in de ggz informatie te krijgen over de
manier waarop cultuur doorwerkt op essentiële aspecten van het klinische beeld dat een betrokkene
presenteert en op de hulpverlening aan hem of haar.
Onderzoek: training van 1 uur over CFI vergrootte culturele competentie van psychiaters in
opleiding (Mills e.a., 2016).
Relativiteit
