Week 4
Maandag 13/1 HC Introductie lever
Anatomie en functie van de lever
Synthese van veel onmisbare eiwitten (albumine, stollingseiwitten)
Essentieel bij metabolisme KH en V
Ontgifting van via de poortader aangevoerde uit darm opgenomen stoffen (ammoniak)
Uitscheiding via de gal van stoffen die het lichaam kwijt moet: cholesterol (cholesterol wordt
niet omgezet en blijft daardoor heel hydrofoob (chylomicronen)), bilirubine, medicamenten.
Vaak na omzetting in hydrofiel metaboliet ter voorkoming van neerslaan (precipitatie) en
galsteen vorming. In de lever heel systeem van (CYP 450) enzymen voor deze omzetting
Vit K is nodig voor de vorming van stollingseiwitten in de lever. Een icterus belemmert de opname van
vit K. Oa levercirrose kan voor een gestoorde bloedstolling zorgen.
Verdeling van de lever in 8 segmenten (elk heeft een eigen arteriële, veneuze bloedvoorziening en galafvoer). Lever heeft
een dubbele bloedvoorziening van relatief O2-rijk bloed: a.hepatica en v.portae. Als 1 van deze 2 uitvalt, dan sterft de lever
niet af. Bloed stroomt uit de v.portae en a.hepatica via sinusoïden naar terminale levervenen en daarna naar v.hepatica en
v.cava inferior. Chirurgische dissectie-vlakken = hypovasculair scheidingsvlak tussen leversegmenten (weinig kans op
bloeding en gallekkage). Overgang van de galgangetjes naar de canaliculi op de rand van de portale driehoek, verbinding via
de kanaaltjes van Hering met de leverstamcellen.
Tegenstroom principe: periportaal (zone 1) hoogste concentraties (toxische) stoffen in sinusoiden, hepatocyt en gal.
Pericentraal (zone 3): laagste zuurstofconcentratie (ischemie).
Ontstaan van fibrose
Activatie van Kupffer cellen en vervolgens van Stellaat cellen is de 1e stap naar fibrose en cirrose.
,Proces van galvorming Ontstaan van galstenen
Cholesterol wordt in oplossing gehouden in
gemengde micellen door galzouten en
fosfolipiden. Cholesterol oververzadiging als
teveel cholesterol of te weinig oplosmiddel
(galzouten of fosfolipiden) in de gal wordt
uitgescheiden. Bij cholesterol oververzadiging
kunnen cholesterol kristallen in de gal neerslaan -
> het begin van galsteenvorming.
Het zit vaak in de galblaas, omdat deze stilstaat en
concentreert. Ongeveer 15% van de bevolking
heeft galstenen, meestal asymptomatisch.
Galzout is het enige afbraakproduct van
cholesterol.
Enterohepatische circulatie van galzouten
Onvoldoende functie van galzout
transporteiwitten in de lever en het ileum
geeft cholestase (het stilstaan van gal in
de galwegen). Cholestase-ziekten heb je
primair in de lever, maar het kan ook door
tumoren komen.
Gevolgen: geelzucht (te veel bilirubine in
het bloed), jeuk (teveel galzouten in het
bloed), te weinig galzouten in het
darmlumen (verminderde opname van
vetten en vetoplosbare vitamine (A, D, E,
K) in de darm; bacteriële overgroei darm,
verhoogde permeabiliteit darmwand.
De nucleaire galzoutreceptor FXR zit in de lever en in het
ileum en zorgt dat het hele proces goed functioneert.
Inleiding kliniek
Belangrijkste chronische leverziekten: non-alcoholic fatty liver disease, alcoholic liver disease, virale
hepatitis (hepatitis B en C), hemochromatose, autoimmuun hepatitis
Hemochromatose
Autosomaal recessieve aandoening: hoge prevalentie maar beperkte penetrantie (2-3%). Stapeling van
excessieve hoeveelheid Fe in diverse organen door te veel opname in de dunne darm
Lab: vaak gestoorde leverwaarden als er te veel Fe in de lever zit: vooral bij oudere leeftijd, m>v;
Verhoogde Fe hoeveelheid in het lichaam (serum Fe en ferritine verhoogd, ijzerverzadiging verhoogd);
Genetische test voor aantonen van een mutatie
Behandeling: aderlaten liefst in vroeg stadium voor orgaanschade). Screenen van 1e graads familieleden
, Intrahepatische ziekten: autoimmuun hepatitis
Pathogenese: gestoorde immuniteit. Vaak jonge v met andere auto-immuunziekten (schildklier,
coeliakie, DM). Beloop: onbehandeld vaak binnen enkele maanden cirrose/overlijden.
Lab: vaak hele hoge ASAT, ALAT. Verhoogde IgG: antinucleaire factor (ANF), anti glad spierweefsel.
Behandeling: prednison, Imuran
Leverbiopt: kenmerkend is ontstekingsinfiltraat op overgang van de portale driehoek en lobuli
(‘interface hepatitis’) en plasmacellen.
*Bij acute hepatitis: afwijkingen in leverlob. Bij chronische leverziekten: afwijkingen portale driehoek.
HC Vetlever, alcohol, medicijnen als oorzaak van
leverziekte
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
Meest frequente oorzaak van gestoorde leverwaarden in de Westerse wereld. Vaak bij pt met een
metabool syndroom en DM. Geassocieerd met onze Westerse levensstijl. Onderscheid tussen steatose
(goede prognose) en NASH (non-alcoholic steatoheaptitis; slechtere prognose).
Beloop: steatose – steatohepatitis – progressieve fibrose - cirrose en complicaties (gemiddeld 1 stadium
verslechtering per 7 jr)
Slechtere prognose dan algehele bevolking (3e doodsoorzaak is lever-gerelateerd)
Leverbiopsie: onderscheid tussen steatose en NASH. Info over ernst fibrose. Klein risico.
Echografie: kenmerkend hyperechogeen patroon als >15% van de hepatocyten vetdruppels bevat. Geen
info over steatose vs NASH. Niet betrouwbaar voor ernst fibrose.
Fibroscan: meting van stijfheid van de lever (correleert met de mate van fibrose) en aanwezigheid van
steatose (geen onderscheid steatose vs NASH). Werkingsprincipe: een hoogfrequente golf meet de
snelheid van de laagfrequente golf (hoe sneller, hoe meer fibrose).
Therapie voor NAFLD
Samenstelling dieet: reductie van fructose, (dierlijk) vet en zoetstoffen.
Gewichtsreductie - steatose >5% gewichtsverlies; NASH >7%; fibrose >10%. Als dit niet lukt kan
je een gastric bypassoperatie uitvoeren: slechts bij 50% van de pt met F3 of F4 fibrose (ernstige
fibrose of cirrose) verbetering van leverfibrose. Andere mogelijkheden zijn een maagballon,
percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of duodenal mucosal resurfacing (DMR).
Medicamenteus: vit E (boven een bepaalde dosering heb je een verhoogde mortaliteit,
verhoogde kans op prostaatcarcinoom en CVA), en Ploglitazon (oedeem, osteoporose,
blaaskanker)
Preventie: bij gezonde levensstijl tot 90% reductie levergerelateerde mortaliteit en
hepatocellulair carcinoom.
Alcohol induced liver injury
3 stadia: (verhoogd risico bij binge drinken, dagelijks drinken en bier>wijn)
1. Steatose – bij 90% van de mensen die minstens 6 eenheden/dag drinken
2. Alcoholische hepatitis
Maandag 13/1 HC Introductie lever
Anatomie en functie van de lever
Synthese van veel onmisbare eiwitten (albumine, stollingseiwitten)
Essentieel bij metabolisme KH en V
Ontgifting van via de poortader aangevoerde uit darm opgenomen stoffen (ammoniak)
Uitscheiding via de gal van stoffen die het lichaam kwijt moet: cholesterol (cholesterol wordt
niet omgezet en blijft daardoor heel hydrofoob (chylomicronen)), bilirubine, medicamenten.
Vaak na omzetting in hydrofiel metaboliet ter voorkoming van neerslaan (precipitatie) en
galsteen vorming. In de lever heel systeem van (CYP 450) enzymen voor deze omzetting
Vit K is nodig voor de vorming van stollingseiwitten in de lever. Een icterus belemmert de opname van
vit K. Oa levercirrose kan voor een gestoorde bloedstolling zorgen.
Verdeling van de lever in 8 segmenten (elk heeft een eigen arteriële, veneuze bloedvoorziening en galafvoer). Lever heeft
een dubbele bloedvoorziening van relatief O2-rijk bloed: a.hepatica en v.portae. Als 1 van deze 2 uitvalt, dan sterft de lever
niet af. Bloed stroomt uit de v.portae en a.hepatica via sinusoïden naar terminale levervenen en daarna naar v.hepatica en
v.cava inferior. Chirurgische dissectie-vlakken = hypovasculair scheidingsvlak tussen leversegmenten (weinig kans op
bloeding en gallekkage). Overgang van de galgangetjes naar de canaliculi op de rand van de portale driehoek, verbinding via
de kanaaltjes van Hering met de leverstamcellen.
Tegenstroom principe: periportaal (zone 1) hoogste concentraties (toxische) stoffen in sinusoiden, hepatocyt en gal.
Pericentraal (zone 3): laagste zuurstofconcentratie (ischemie).
Ontstaan van fibrose
Activatie van Kupffer cellen en vervolgens van Stellaat cellen is de 1e stap naar fibrose en cirrose.
,Proces van galvorming Ontstaan van galstenen
Cholesterol wordt in oplossing gehouden in
gemengde micellen door galzouten en
fosfolipiden. Cholesterol oververzadiging als
teveel cholesterol of te weinig oplosmiddel
(galzouten of fosfolipiden) in de gal wordt
uitgescheiden. Bij cholesterol oververzadiging
kunnen cholesterol kristallen in de gal neerslaan -
> het begin van galsteenvorming.
Het zit vaak in de galblaas, omdat deze stilstaat en
concentreert. Ongeveer 15% van de bevolking
heeft galstenen, meestal asymptomatisch.
Galzout is het enige afbraakproduct van
cholesterol.
Enterohepatische circulatie van galzouten
Onvoldoende functie van galzout
transporteiwitten in de lever en het ileum
geeft cholestase (het stilstaan van gal in
de galwegen). Cholestase-ziekten heb je
primair in de lever, maar het kan ook door
tumoren komen.
Gevolgen: geelzucht (te veel bilirubine in
het bloed), jeuk (teveel galzouten in het
bloed), te weinig galzouten in het
darmlumen (verminderde opname van
vetten en vetoplosbare vitamine (A, D, E,
K) in de darm; bacteriële overgroei darm,
verhoogde permeabiliteit darmwand.
De nucleaire galzoutreceptor FXR zit in de lever en in het
ileum en zorgt dat het hele proces goed functioneert.
Inleiding kliniek
Belangrijkste chronische leverziekten: non-alcoholic fatty liver disease, alcoholic liver disease, virale
hepatitis (hepatitis B en C), hemochromatose, autoimmuun hepatitis
Hemochromatose
Autosomaal recessieve aandoening: hoge prevalentie maar beperkte penetrantie (2-3%). Stapeling van
excessieve hoeveelheid Fe in diverse organen door te veel opname in de dunne darm
Lab: vaak gestoorde leverwaarden als er te veel Fe in de lever zit: vooral bij oudere leeftijd, m>v;
Verhoogde Fe hoeveelheid in het lichaam (serum Fe en ferritine verhoogd, ijzerverzadiging verhoogd);
Genetische test voor aantonen van een mutatie
Behandeling: aderlaten liefst in vroeg stadium voor orgaanschade). Screenen van 1e graads familieleden
, Intrahepatische ziekten: autoimmuun hepatitis
Pathogenese: gestoorde immuniteit. Vaak jonge v met andere auto-immuunziekten (schildklier,
coeliakie, DM). Beloop: onbehandeld vaak binnen enkele maanden cirrose/overlijden.
Lab: vaak hele hoge ASAT, ALAT. Verhoogde IgG: antinucleaire factor (ANF), anti glad spierweefsel.
Behandeling: prednison, Imuran
Leverbiopt: kenmerkend is ontstekingsinfiltraat op overgang van de portale driehoek en lobuli
(‘interface hepatitis’) en plasmacellen.
*Bij acute hepatitis: afwijkingen in leverlob. Bij chronische leverziekten: afwijkingen portale driehoek.
HC Vetlever, alcohol, medicijnen als oorzaak van
leverziekte
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
Meest frequente oorzaak van gestoorde leverwaarden in de Westerse wereld. Vaak bij pt met een
metabool syndroom en DM. Geassocieerd met onze Westerse levensstijl. Onderscheid tussen steatose
(goede prognose) en NASH (non-alcoholic steatoheaptitis; slechtere prognose).
Beloop: steatose – steatohepatitis – progressieve fibrose - cirrose en complicaties (gemiddeld 1 stadium
verslechtering per 7 jr)
Slechtere prognose dan algehele bevolking (3e doodsoorzaak is lever-gerelateerd)
Leverbiopsie: onderscheid tussen steatose en NASH. Info over ernst fibrose. Klein risico.
Echografie: kenmerkend hyperechogeen patroon als >15% van de hepatocyten vetdruppels bevat. Geen
info over steatose vs NASH. Niet betrouwbaar voor ernst fibrose.
Fibroscan: meting van stijfheid van de lever (correleert met de mate van fibrose) en aanwezigheid van
steatose (geen onderscheid steatose vs NASH). Werkingsprincipe: een hoogfrequente golf meet de
snelheid van de laagfrequente golf (hoe sneller, hoe meer fibrose).
Therapie voor NAFLD
Samenstelling dieet: reductie van fructose, (dierlijk) vet en zoetstoffen.
Gewichtsreductie - steatose >5% gewichtsverlies; NASH >7%; fibrose >10%. Als dit niet lukt kan
je een gastric bypassoperatie uitvoeren: slechts bij 50% van de pt met F3 of F4 fibrose (ernstige
fibrose of cirrose) verbetering van leverfibrose. Andere mogelijkheden zijn een maagballon,
percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of duodenal mucosal resurfacing (DMR).
Medicamenteus: vit E (boven een bepaalde dosering heb je een verhoogde mortaliteit,
verhoogde kans op prostaatcarcinoom en CVA), en Ploglitazon (oedeem, osteoporose,
blaaskanker)
Preventie: bij gezonde levensstijl tot 90% reductie levergerelateerde mortaliteit en
hepatocellulair carcinoom.
Alcohol induced liver injury
3 stadia: (verhoogd risico bij binge drinken, dagelijks drinken en bier>wijn)
1. Steatose – bij 90% van de mensen die minstens 6 eenheden/dag drinken
2. Alcoholische hepatitis
