8. DIABETES TYPE 1 EN 2 EN OBESITAS
Inhoud
Hoorcolleges
Een typische type 1 diabetes patiënt en een typische type 2 diabetes patiënt
(PD)
Incretinen en hun rol bij de behandeling van type 2 diabetes en obesitas
Diagnosestelling type 1 en type 2 diabetes mellitus
Behandelingsmogelijkheden van type 1 en type 2 diabetes
Verschijnselen hypo- en hyperglycemie
Complicaties type 1 en type 2 diabetes mellitus
Geneesmiddelenafbraak
Zelfstudieopdrachten
Type 2 diabetes mellitus en insuline resistentie
Wat is de betekenis van microalbuminurie
Oorzaken en behandeling van hypoglycemie
Gezondheidsrisico’s en behandelingsmogelijkheden van overgewicht en
obesitas
Vaardigheidsonderwijs
Zelfcontrole bij diabetes mellitus
Metabole effecten van alcohol
Endocriene pancreas
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Een typische type 1 diabetes patiënt en een typische type 2 diabetes patiënt (PD)
Insuline geeft geen genezing bij DM, maar heeft een acuut fatale ziekte tot
een chronische ziekte gemaakt met lange termijn complicaties.
In de 21e eeuw zal DM wereldwijd de meest voorkomende ziekte zijn waarvan
de bulk DM-II zal zijn (90%) al neemt de incidentie voor beide typen toe.
DM-I wordt gekenmerkt door een absolute insuline deficiëntie (productie
tekort).
DM-II wordt gekenmerkt door een relatieve insuline deficiëntie (insuline
resistentie).
Patiënt met DM-I
Belangrijk: vermoed je bij een kind diabetes? gelijk bloed laten prikken.
DM-I patiënten krijgen basaal insuline: dat betekent dat er 24/7 een beetje
insuline wordt toegediend via een pomp. Verder hebben DM-I patiënten een
sensor die de hele dag door de bloedsuikerspiegel meten.
Bolussen: DM-I patiënten moeten telkens voor een maaltijd invoeren hoeveel
koolhydraten hij / zij gaat nuttigen. Daar op gebaseerd wordt extra insuline
toegediend door de pomp.
Hypoglycemie: < 4 mmol/L glucose 4 dextro’s nemen!
SEH opname bij DM-I patiënten: diabetische ketoacidose
Patiënt met DM-II
Patiënten met DM-II hebben heel veel insuline nodig (140-150 eenheden) om
effect te zien in de bloedsuikerspiegel vanwege de resistentie.
‘normale’ toedieningsdosis van insuline: 48 eenheden (voor een persoon van
70-80 kg).
Complicaties na chronisch hyperglycemie:
o Neuropathie in de voeten en handen
o Hartfalen
o TIA + meervoudige CVA
o 2 hartinfarcten
o Claudicatio Intermittens
o Huidproblemen
o Blindheid veroorzaakt door een slechte doorbloeding van de ogen
Tijdens de zomermaanden is de glucosespiegel van de patiënt lager. Dit komt
doordat bij hoge temperaturen de huid beter wordt doorbloed, waardoor de
insuline effectiever werkt in het lichaam lagere bloedsuikerspiegel.
Incretinen en hun rol bij de behandeling van type 2 diabetes en obesitas
Incretinen zijn factoren (hormonen) die door het darmkanaal worden
gesecreteerd in respons op voedselinname en versterken de maaltijd-
gerelateerde insulinerespons in gezonde individuen.
Dit concept kwam tot stand toen er werd gezien dat er substantieel meer
insulinesecretie plaatsvond in respons op orale glucose versus
intraveneuze glucose bij eenzelfde plasma glucosepiek. Dit wordt het
incretine-effect genoemd, wat bovenop de glucose-gemedieerde insuline
afgifte plaatsvindt. Insulinesecretie kan worden gemeten aan het C-peptide.
De secretie van incretines wordt gestimuleerd door de aanwezigheid van glucose in
het lumen van de dunne darm.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 2
,De incretines worden afgegeven aan het bloed en komen zo aan bij de bètacel van
de eilandjes van Langerhans. Hier wordt de bètacel door glucose gestimuleerd en
incretines versterken deze glucose-afhankelijke insulinesecretie.
Er zijn twee belangrijke incretine hormonen die door endocriene cellen in het
epitheel van de dunne darm worden gesecreteerd:
- GLP-1 (glucagon-like peptide 1)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide / gastric inhibitory peptide)
De K-cellen in de proximale dunne darm produceren proGIP wat wordt
omgezet in GIP. Vervolgens wordt GIP aan de bloedbaan afgegeven waar
het een halfwaardetijd heeft van 7 minuten door afbraak door het enzym
DPP-4.
De L-cellen in het distale deel van de dunne darm (+ eerste deel colon)
produceren proglucagon wat wordt omgezet in GLP-1 (7-37 naar actief).
Vervolgens wordt GLP-1 aan de bloedbaan afgegeven waar het een
halfwaardetijd heeft van 1 minuut door afbraak door het enzym DPP-4.
Nadat de L-cellen GLP-1 hebben geproduceerd zorgt dit voor:
Stimulatie van de glucose-afhankelijk insuline secretie.
Onderdrukking glucagon secretie.
Vertraging van de maagontlediging.
Vermindering van de voedselinname.
Verbetering van de insulinegevoeligheid.
In diermodellen kwam naar voren dat het ook zorgt voor toename van de bèta-
celmassa en behoud van efficiëntie van de bètacellen door vermindering van
apoptose in de eilandjes.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 3
, Rol van incretines (GLP-1 en GIP) bij pathogenese DM:
Er is geen defect in postprandiale GIP-levels bij personen met verminderde
glucose tolerantie (IGT) en DM-II.
Daarentegen zijn GLP-1 levels wel verlaagd bij personen met IGT (impaired
glucose tolerantie) en nog verder bij DM-II.
Natuurlijk beloop van DM-II:
Er is al insulineresistentie aanwezig voordat DM-II ontstaat. In eerste
instantie gaat de pancreas hiervoor compenseren door meer insuline te
produceren zodat de bloedsuikerspiegel normaal blijft (zowel nuchter als na
de maaltijd).
Na verloop van tijd zal de insulinesecretie weer afnemen tot DM manifest
wordt. In eerste instantie stijgt de bloedsuikerspiegel na de maaltijd en
tenslotte zal ook het nuchter glucose stijgen. De insulinesecretie neemt hoe
langer hoe meer af.
Ook lijkt GLP-1 effect in de tijd af te nemen.
Insulineresistentie zal door gewichtstoename ook toenemen doordat
receptoren worden ge-reset door cytokines die de vetcellen aanmaken.
Vetcellen die minder gevoelig zijn maken vervolgens weer meer vrije
vetzuren.
Het idee is nu dat de pathofysiologie van hyperglycaemie bij (pre-)DM-II bestaat uit
een combinatie van insulineresistentie met een relatief insulinetekort en een
GLP-1 defect.
De potentiële rol van GLP-1 in de behandeling van DM
Er wordt gezien dat GLP-1 infusie bij DM-II patiënten op korte termijn een nagenoeg
normale bloedsuikerspiegel geeft. Na twee uur is de glucosespiegel nog steeds aan
het dalen, de insulinesecretie neemt toe en glucagonafgifte wordt geremd. Zelfs
na zes weken houdt dit effect nog aan (het effect blijft bestaan). Dit draagt allemaal
bij aan verbetering van de glucosestofwisseling.
Ook de insulinegevoeligheid is na zes weken verbeterd. Daarnaast is het een van
de weinige behandelingen voor DM die gewichtsreductie geeft.
Er zijn twee problemen bij het gebruik van GLP-1:
Natuurlijk GLP-1 is een eiwit (wordt verteerd in de maag inactief als het in
het bloed terecht komt).
Natuurlijk GLP-1 heeft een hele korte halfwaardetijd.
Dit zou betekenen dat de patiënt voortdurend met een pompje moet worden
behandeld. DPP-4 inactiveert namelijk > 50% van GLP-1 binnen een minuut.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 4
Inhoud
Hoorcolleges
Een typische type 1 diabetes patiënt en een typische type 2 diabetes patiënt
(PD)
Incretinen en hun rol bij de behandeling van type 2 diabetes en obesitas
Diagnosestelling type 1 en type 2 diabetes mellitus
Behandelingsmogelijkheden van type 1 en type 2 diabetes
Verschijnselen hypo- en hyperglycemie
Complicaties type 1 en type 2 diabetes mellitus
Geneesmiddelenafbraak
Zelfstudieopdrachten
Type 2 diabetes mellitus en insuline resistentie
Wat is de betekenis van microalbuminurie
Oorzaken en behandeling van hypoglycemie
Gezondheidsrisico’s en behandelingsmogelijkheden van overgewicht en
obesitas
Vaardigheidsonderwijs
Zelfcontrole bij diabetes mellitus
Metabole effecten van alcohol
Endocriene pancreas
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Een typische type 1 diabetes patiënt en een typische type 2 diabetes patiënt (PD)
Insuline geeft geen genezing bij DM, maar heeft een acuut fatale ziekte tot
een chronische ziekte gemaakt met lange termijn complicaties.
In de 21e eeuw zal DM wereldwijd de meest voorkomende ziekte zijn waarvan
de bulk DM-II zal zijn (90%) al neemt de incidentie voor beide typen toe.
DM-I wordt gekenmerkt door een absolute insuline deficiëntie (productie
tekort).
DM-II wordt gekenmerkt door een relatieve insuline deficiëntie (insuline
resistentie).
Patiënt met DM-I
Belangrijk: vermoed je bij een kind diabetes? gelijk bloed laten prikken.
DM-I patiënten krijgen basaal insuline: dat betekent dat er 24/7 een beetje
insuline wordt toegediend via een pomp. Verder hebben DM-I patiënten een
sensor die de hele dag door de bloedsuikerspiegel meten.
Bolussen: DM-I patiënten moeten telkens voor een maaltijd invoeren hoeveel
koolhydraten hij / zij gaat nuttigen. Daar op gebaseerd wordt extra insuline
toegediend door de pomp.
Hypoglycemie: < 4 mmol/L glucose 4 dextro’s nemen!
SEH opname bij DM-I patiënten: diabetische ketoacidose
Patiënt met DM-II
Patiënten met DM-II hebben heel veel insuline nodig (140-150 eenheden) om
effect te zien in de bloedsuikerspiegel vanwege de resistentie.
‘normale’ toedieningsdosis van insuline: 48 eenheden (voor een persoon van
70-80 kg).
Complicaties na chronisch hyperglycemie:
o Neuropathie in de voeten en handen
o Hartfalen
o TIA + meervoudige CVA
o 2 hartinfarcten
o Claudicatio Intermittens
o Huidproblemen
o Blindheid veroorzaakt door een slechte doorbloeding van de ogen
Tijdens de zomermaanden is de glucosespiegel van de patiënt lager. Dit komt
doordat bij hoge temperaturen de huid beter wordt doorbloed, waardoor de
insuline effectiever werkt in het lichaam lagere bloedsuikerspiegel.
Incretinen en hun rol bij de behandeling van type 2 diabetes en obesitas
Incretinen zijn factoren (hormonen) die door het darmkanaal worden
gesecreteerd in respons op voedselinname en versterken de maaltijd-
gerelateerde insulinerespons in gezonde individuen.
Dit concept kwam tot stand toen er werd gezien dat er substantieel meer
insulinesecretie plaatsvond in respons op orale glucose versus
intraveneuze glucose bij eenzelfde plasma glucosepiek. Dit wordt het
incretine-effect genoemd, wat bovenop de glucose-gemedieerde insuline
afgifte plaatsvindt. Insulinesecretie kan worden gemeten aan het C-peptide.
De secretie van incretines wordt gestimuleerd door de aanwezigheid van glucose in
het lumen van de dunne darm.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 2
,De incretines worden afgegeven aan het bloed en komen zo aan bij de bètacel van
de eilandjes van Langerhans. Hier wordt de bètacel door glucose gestimuleerd en
incretines versterken deze glucose-afhankelijke insulinesecretie.
Er zijn twee belangrijke incretine hormonen die door endocriene cellen in het
epitheel van de dunne darm worden gesecreteerd:
- GLP-1 (glucagon-like peptide 1)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide / gastric inhibitory peptide)
De K-cellen in de proximale dunne darm produceren proGIP wat wordt
omgezet in GIP. Vervolgens wordt GIP aan de bloedbaan afgegeven waar
het een halfwaardetijd heeft van 7 minuten door afbraak door het enzym
DPP-4.
De L-cellen in het distale deel van de dunne darm (+ eerste deel colon)
produceren proglucagon wat wordt omgezet in GLP-1 (7-37 naar actief).
Vervolgens wordt GLP-1 aan de bloedbaan afgegeven waar het een
halfwaardetijd heeft van 1 minuut door afbraak door het enzym DPP-4.
Nadat de L-cellen GLP-1 hebben geproduceerd zorgt dit voor:
Stimulatie van de glucose-afhankelijk insuline secretie.
Onderdrukking glucagon secretie.
Vertraging van de maagontlediging.
Vermindering van de voedselinname.
Verbetering van de insulinegevoeligheid.
In diermodellen kwam naar voren dat het ook zorgt voor toename van de bèta-
celmassa en behoud van efficiëntie van de bètacellen door vermindering van
apoptose in de eilandjes.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 3
, Rol van incretines (GLP-1 en GIP) bij pathogenese DM:
Er is geen defect in postprandiale GIP-levels bij personen met verminderde
glucose tolerantie (IGT) en DM-II.
Daarentegen zijn GLP-1 levels wel verlaagd bij personen met IGT (impaired
glucose tolerantie) en nog verder bij DM-II.
Natuurlijk beloop van DM-II:
Er is al insulineresistentie aanwezig voordat DM-II ontstaat. In eerste
instantie gaat de pancreas hiervoor compenseren door meer insuline te
produceren zodat de bloedsuikerspiegel normaal blijft (zowel nuchter als na
de maaltijd).
Na verloop van tijd zal de insulinesecretie weer afnemen tot DM manifest
wordt. In eerste instantie stijgt de bloedsuikerspiegel na de maaltijd en
tenslotte zal ook het nuchter glucose stijgen. De insulinesecretie neemt hoe
langer hoe meer af.
Ook lijkt GLP-1 effect in de tijd af te nemen.
Insulineresistentie zal door gewichtstoename ook toenemen doordat
receptoren worden ge-reset door cytokines die de vetcellen aanmaken.
Vetcellen die minder gevoelig zijn maken vervolgens weer meer vrije
vetzuren.
Het idee is nu dat de pathofysiologie van hyperglycaemie bij (pre-)DM-II bestaat uit
een combinatie van insulineresistentie met een relatief insulinetekort en een
GLP-1 defect.
De potentiële rol van GLP-1 in de behandeling van DM
Er wordt gezien dat GLP-1 infusie bij DM-II patiënten op korte termijn een nagenoeg
normale bloedsuikerspiegel geeft. Na twee uur is de glucosespiegel nog steeds aan
het dalen, de insulinesecretie neemt toe en glucagonafgifte wordt geremd. Zelfs
na zes weken houdt dit effect nog aan (het effect blijft bestaan). Dit draagt allemaal
bij aan verbetering van de glucosestofwisseling.
Ook de insulinegevoeligheid is na zes weken verbeterd. Daarnaast is het een van
de weinige behandelingen voor DM die gewichtsreductie geeft.
Er zijn twee problemen bij het gebruik van GLP-1:
Natuurlijk GLP-1 is een eiwit (wordt verteerd in de maag inactief als het in
het bloed terecht komt).
Natuurlijk GLP-1 heeft een hele korte halfwaardetijd.
Dit zou betekenen dat de patiënt voortdurend met een pompje moet worden
behandeld. DPP-4 inactiveert namelijk > 50% van GLP-1 binnen een minuut.
Uitwerkingen geneeskunde 1C2 - Judith Bus 4
