Klinische psychologie
Deel 1: Klinische theorieën en theoretische referentiekaders
Hoofdstuk 1: Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Volgens de ‘godfather’ van de Nederlandse psychologie Duijker is er een
onderscheid te maken tussen basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines:
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
- Functieleer - Klinische psychologie
- Ontwikkelingspsychologie - Gezondheidspsychologie
- Sociale psychologie - Arbeids- en organisatiepsychologie
- Persoonlijkheidspsychologie - Onderwijspsychologie
- Methodenleer
Klinische psychologen kunnen in alle sectoren van de gezondheidszorg aangetroffen
worden.
Er zijn drie modellen die aanknopingspunten bieden voor de afbakening tussen de
grens van psychische gezondheid en ziekte:
1. Statistische model
2. Medisch- of ziekte model
3. Leer- of onderwijsmodel
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
De klinische psychologie is een breed vak en heeft dus ook veel verschillende
definities, de meest algemene definitie is:
‘Het gebied van de psychologie dat zich bezighoudt met afwijkend, slecht-aangepast
en abnormaal menselijk gedrag. Onder de grote paraplu van klinische praktijken
vallen diagnose, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek. Het doel is om
het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van mensen te verbeteren.’
Hoe groot de definitie van de klinische psychologie ook mag zijn, de basis wordt nog
steeds gevormd door de psychische stoornissen. Het vak houdt zich vooral bezig
met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm, bepaalde eigenschappen. Hierbij
gaat het vooral om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon zelf of zijn/haar
omgeving.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op meerdere aspecten van het
menselijk functioneren:
- Individuele persoon: er is sprake van afwijkend gedrag, gedachtes of
belevingen. Deze kunnen afzonderlijk of samen voorkomen en zijn elkaars
oorzaken en gevolgen.
- Relaties met andere mensen: deze afwijking van wat ‘normaal’ is binnen sociale
relaties hebben vaak weer invloed op het gedrag, gedachtes en/of belevingen.
Belangrijk is om te onthouden dat abnormaal gedrag alleen verklaard kan worden
aan de hand van normale gedragingen. Om abnormaal gedrag te kunnen
,constateren moet er kennis en begrip aanwezig zijn van de ‘normale’ psychologische
functies. Vaak is het onderscheidt hiertussen erg onduidelijk.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenhan ontwikkelde 7 factoren die bepalen of gedrag onder
‘normaal’ of ‘abnormaal’ kan worden gerekend. Slechts zelden zullen alle 7 aspecten
aanwezig zijn, om van abnormaliteit te kunnen spreken moet ten minste één van de
aspecten zich voordoen.
1. Persoonlijk lijden
Bij veel psychische stoornissen lijdt de persoon erg onder zijn problemen. Dit is
echter niet bij alle stoornissen zo en hoeft ook niet meteen te betekenen dat iemand
leidt aan een psychische stoornis
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag
De mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en het welbevinden van het
individu ondermijnt, bepaalt in sterke mate de beoordeling van (ab)normaliteit. Hierbij
gaat het vooral om beroepsmatig te functioneren en relaties met anderen
onderhouden. Ook kunnen zij het welbevinden en functioneren van anderen in de
omgeving verstoren.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag
Als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen ontdekken, zijn
zij geneigd die anders als abnormaal te zien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
Of degenen in de omgeving dit gedrag als abnormaal zullen beoordelen, hangt mede
af van de situatie waarin dat gedrag zich voordoet. Seligman en zijn collega’s
onderscheiden 2 typen situaties waarin gedrag als controleverlies of verlies aan
zelfbeheersing zal worden geïnterpreteerd:
- Situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een persoon sturen
plotseling niet meer werkzaam is: in strijd met het gangbare en wordt dus al snel
als abnormaal beschouwd.
- Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van het gedrag niet
kan achterhalen zal iemand al snel als ‘abnormaal’ zien.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag
Bij de beoordeling van anderen kiezen mensen vaak hun eigen maatstaaf, gedrag
dat sterk van deze maatstaaf afwijkt zullen zij sneller abnormaal of ongebruikelijk
vinden. Of gedrag opvalt is in grote mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag
voorkomt. Alleen wanneer dit gedrag ook sociaal onwenselijk is, kan het als
pathologische worden beoordeeld.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij andere teweegbrengt
,Als iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde
cultuur worden overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van ongemak
teweegbrengend (observer discomfort). Anderen zijn dan geneigd om het gedrag
als abnormaal te zien. Het gaat hier niet om aangeleerde regels maar om impliciete
sociale verwachtingen die iemand vaak pas opmerkt wanneer deze overtreden
worden.
7. Het overtreden van morele normen
Mensen vellen vaak een moreel oordeel over bepaald gedrag waarbij ‘slecht’ gedrag
gezien kan worden als ‘abnormaal’ en ‘goed’ gedrag als ‘normaal’. Mensen hebben
altijd een ideaalbeeld als uitgangspunt en als iemand hiervan afwijkt zal diegene al
snel als abnormaal bestempeld worden.
Een aantal van de bovengenoemde aspecten is terug te vinden in de definitie van
psychische stoornissen van het American Psychiatric Association (APA). Zij
hebben de DSM-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders)
gepubliceerd waarin deze aspecten staan vermeld.
Psychische stoornis: een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante
symptomen op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag
van een persoon. Dit is een uiting van een disfunctie in de psychologische,
biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychisch
functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante
lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of
bij andere belangrijke bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of
een verlies, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd is geen
psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag (politiek, seksueel of religieus
bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de
maatschappij, zijn geen psychische stoornissen. Tenzij: de deviantie of het conflict
het gevolg is van disfunctioneren van het individu. (bron: APA)
In de DMS-5 wordt nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen classificeert
maar stoornissen die mensen hebben. Om te voorkomen dat de definitie van een
stoornis leidt tot sociale repressie zijn er 3 ‘uitsluitende omstandigheden’ genoemd:
1. In de definitie worden ‘te verwachten en cultureel aanvaarde reacties’
uitgesloten van de mentale stoornissen. Wanneer er iemand overlijdt is
rouwen namelijk een ‘te verwachten proces’ wat niet hoeft te betekenen dat
iemand een mentale stoornis heeft.
2. Ook sluit de definitie deviant gedrag uit dat voortvloeit uit het behoren tot een
politieke, religieuze of seksuele minderheid. De definitie sluit gedragingen uit
die samenhangen met de religieuze overtuigingen of etnische achtergrond die
gangbaar zijn in hun cultuur.
3. Ten slotte moet het afwijkende gedrag niet voortkomen uit een persoonlijk
conflict tussen de individu en de maatschappij. (Bijvoorbeeld schilders)
De meeste klinische psychologen aanvaarden de APA-definitie van mentale
stoornissen. Hoewel de DSM-5 onderscheidt kan maken tussen ‘gezonde’ en ‘niet-
gezonde’ mensen erkent de APA wel dat het een dunne lijn is.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens
, Er zijn verschillende modellen die uitspraken doen over de grens tussen normaal en
abnormaal:
1.3.1 Het statistisch model
Het uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen min of meer
normaal verdeeld zijn, er kan gesproken worden van abnormaliteit bij extreem hoge
of lage scores. Er zijn bij dit model echter enkele problemen:
- Waar ligt precies de grens tussen normaal en abnormaal? Tegenwoordig worden
er geen ‘strakke grenzen’ meer getrokken en worden er termen gebruikt als ‘zeer
hoog’ en ‘zeer laag’.
- Het specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te
kunnen noemen. Sommige vormen zijn zeer uitzonderlijk en hierbij is de
‘eigenschap’ dus niet normaal verdeeld.
- Het statistische model maakt geen onderscheidt tussen statistische afwijkingen
die gepaard gaan met individueel leiden en afwijkingen die dit niet hebben. Niet
alle extreem hoge of lage waardes bij de normale verdeling hoeven te spreken
van psychische stoornissen.
1.3.2 Het medisch of ziektemodel
Veel klinische psychologen en psychiaters nemen aan dat oorzaken van psychische
stoornissen moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen. Deze kunnen:
- Somatogeen: lichamelijke aandoening ligt ten grondslag aan de psychische
stoornis
- Psychogeen: aan een stoornis ligt een psychologisch mechanisme ten
grondslag.
Volgens de aanhangers van dit model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door onderliggende mechanismen
te bestrijden. Wanneer er een dergelijk mechanismen aantoonbaar is, is het medisch
model goed verdedigbaar. Er zijn echter ook kritiekpunten:
- Vanuit de psychoeducational movement en de antipsychiatrie hebben het
medisch model in schema gebracht en bekritiseerd:
Abnormaliteit Diagnose Therapie gekozen Genezing van
/ziekte bij de wordt gesteld en uitgevoerd door de patiënt
patiënt door de therapeut: de
therapeut patiënt speelt een
passieve rol
De kritiek die zij gaven is van semantische aard: bij veel psychische
stoornissen is nog geen eenduidig onderliggend mechanisme aangetoond.
Hierdoor is het twijfelachtig of er over een ‘ziekte’ gesproken mag worden.
- Het gebruik van begrippen als ‘ziekte’ en ‘therapie’ werkt stigmatisering in de
hand. Goffman en Scheff hebben beschreven hoe nadelig dit kan zijn door hun
labeling theorie: de bestempeling als psychiatrisch patiënt als self-fulfilling
prophecy: ‘eens gek, altijd gek’.
1.3.3 Het leer- of onderwijsmodel
Deel 1: Klinische theorieën en theoretische referentiekaders
Hoofdstuk 1: Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Volgens de ‘godfather’ van de Nederlandse psychologie Duijker is er een
onderscheid te maken tussen basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines:
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
- Functieleer - Klinische psychologie
- Ontwikkelingspsychologie - Gezondheidspsychologie
- Sociale psychologie - Arbeids- en organisatiepsychologie
- Persoonlijkheidspsychologie - Onderwijspsychologie
- Methodenleer
Klinische psychologen kunnen in alle sectoren van de gezondheidszorg aangetroffen
worden.
Er zijn drie modellen die aanknopingspunten bieden voor de afbakening tussen de
grens van psychische gezondheid en ziekte:
1. Statistische model
2. Medisch- of ziekte model
3. Leer- of onderwijsmodel
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
De klinische psychologie is een breed vak en heeft dus ook veel verschillende
definities, de meest algemene definitie is:
‘Het gebied van de psychologie dat zich bezighoudt met afwijkend, slecht-aangepast
en abnormaal menselijk gedrag. Onder de grote paraplu van klinische praktijken
vallen diagnose, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek. Het doel is om
het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van mensen te verbeteren.’
Hoe groot de definitie van de klinische psychologie ook mag zijn, de basis wordt nog
steeds gevormd door de psychische stoornissen. Het vak houdt zich vooral bezig
met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm, bepaalde eigenschappen. Hierbij
gaat het vooral om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon zelf of zijn/haar
omgeving.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op meerdere aspecten van het
menselijk functioneren:
- Individuele persoon: er is sprake van afwijkend gedrag, gedachtes of
belevingen. Deze kunnen afzonderlijk of samen voorkomen en zijn elkaars
oorzaken en gevolgen.
- Relaties met andere mensen: deze afwijking van wat ‘normaal’ is binnen sociale
relaties hebben vaak weer invloed op het gedrag, gedachtes en/of belevingen.
Belangrijk is om te onthouden dat abnormaal gedrag alleen verklaard kan worden
aan de hand van normale gedragingen. Om abnormaal gedrag te kunnen
,constateren moet er kennis en begrip aanwezig zijn van de ‘normale’ psychologische
functies. Vaak is het onderscheidt hiertussen erg onduidelijk.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenhan ontwikkelde 7 factoren die bepalen of gedrag onder
‘normaal’ of ‘abnormaal’ kan worden gerekend. Slechts zelden zullen alle 7 aspecten
aanwezig zijn, om van abnormaliteit te kunnen spreken moet ten minste één van de
aspecten zich voordoen.
1. Persoonlijk lijden
Bij veel psychische stoornissen lijdt de persoon erg onder zijn problemen. Dit is
echter niet bij alle stoornissen zo en hoeft ook niet meteen te betekenen dat iemand
leidt aan een psychische stoornis
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag
De mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en het welbevinden van het
individu ondermijnt, bepaalt in sterke mate de beoordeling van (ab)normaliteit. Hierbij
gaat het vooral om beroepsmatig te functioneren en relaties met anderen
onderhouden. Ook kunnen zij het welbevinden en functioneren van anderen in de
omgeving verstoren.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag
Als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen ontdekken, zijn
zij geneigd die anders als abnormaal te zien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
Of degenen in de omgeving dit gedrag als abnormaal zullen beoordelen, hangt mede
af van de situatie waarin dat gedrag zich voordoet. Seligman en zijn collega’s
onderscheiden 2 typen situaties waarin gedrag als controleverlies of verlies aan
zelfbeheersing zal worden geïnterpreteerd:
- Situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een persoon sturen
plotseling niet meer werkzaam is: in strijd met het gangbare en wordt dus al snel
als abnormaal beschouwd.
- Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van het gedrag niet
kan achterhalen zal iemand al snel als ‘abnormaal’ zien.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag
Bij de beoordeling van anderen kiezen mensen vaak hun eigen maatstaaf, gedrag
dat sterk van deze maatstaaf afwijkt zullen zij sneller abnormaal of ongebruikelijk
vinden. Of gedrag opvalt is in grote mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag
voorkomt. Alleen wanneer dit gedrag ook sociaal onwenselijk is, kan het als
pathologische worden beoordeeld.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij andere teweegbrengt
,Als iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde
cultuur worden overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van ongemak
teweegbrengend (observer discomfort). Anderen zijn dan geneigd om het gedrag
als abnormaal te zien. Het gaat hier niet om aangeleerde regels maar om impliciete
sociale verwachtingen die iemand vaak pas opmerkt wanneer deze overtreden
worden.
7. Het overtreden van morele normen
Mensen vellen vaak een moreel oordeel over bepaald gedrag waarbij ‘slecht’ gedrag
gezien kan worden als ‘abnormaal’ en ‘goed’ gedrag als ‘normaal’. Mensen hebben
altijd een ideaalbeeld als uitgangspunt en als iemand hiervan afwijkt zal diegene al
snel als abnormaal bestempeld worden.
Een aantal van de bovengenoemde aspecten is terug te vinden in de definitie van
psychische stoornissen van het American Psychiatric Association (APA). Zij
hebben de DSM-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders)
gepubliceerd waarin deze aspecten staan vermeld.
Psychische stoornis: een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante
symptomen op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag
van een persoon. Dit is een uiting van een disfunctie in de psychologische,
biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychisch
functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante
lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of
bij andere belangrijke bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of
een verlies, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd is geen
psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag (politiek, seksueel of religieus
bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de
maatschappij, zijn geen psychische stoornissen. Tenzij: de deviantie of het conflict
het gevolg is van disfunctioneren van het individu. (bron: APA)
In de DMS-5 wordt nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen classificeert
maar stoornissen die mensen hebben. Om te voorkomen dat de definitie van een
stoornis leidt tot sociale repressie zijn er 3 ‘uitsluitende omstandigheden’ genoemd:
1. In de definitie worden ‘te verwachten en cultureel aanvaarde reacties’
uitgesloten van de mentale stoornissen. Wanneer er iemand overlijdt is
rouwen namelijk een ‘te verwachten proces’ wat niet hoeft te betekenen dat
iemand een mentale stoornis heeft.
2. Ook sluit de definitie deviant gedrag uit dat voortvloeit uit het behoren tot een
politieke, religieuze of seksuele minderheid. De definitie sluit gedragingen uit
die samenhangen met de religieuze overtuigingen of etnische achtergrond die
gangbaar zijn in hun cultuur.
3. Ten slotte moet het afwijkende gedrag niet voortkomen uit een persoonlijk
conflict tussen de individu en de maatschappij. (Bijvoorbeeld schilders)
De meeste klinische psychologen aanvaarden de APA-definitie van mentale
stoornissen. Hoewel de DSM-5 onderscheidt kan maken tussen ‘gezonde’ en ‘niet-
gezonde’ mensen erkent de APA wel dat het een dunne lijn is.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens
, Er zijn verschillende modellen die uitspraken doen over de grens tussen normaal en
abnormaal:
1.3.1 Het statistisch model
Het uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen min of meer
normaal verdeeld zijn, er kan gesproken worden van abnormaliteit bij extreem hoge
of lage scores. Er zijn bij dit model echter enkele problemen:
- Waar ligt precies de grens tussen normaal en abnormaal? Tegenwoordig worden
er geen ‘strakke grenzen’ meer getrokken en worden er termen gebruikt als ‘zeer
hoog’ en ‘zeer laag’.
- Het specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te
kunnen noemen. Sommige vormen zijn zeer uitzonderlijk en hierbij is de
‘eigenschap’ dus niet normaal verdeeld.
- Het statistische model maakt geen onderscheidt tussen statistische afwijkingen
die gepaard gaan met individueel leiden en afwijkingen die dit niet hebben. Niet
alle extreem hoge of lage waardes bij de normale verdeling hoeven te spreken
van psychische stoornissen.
1.3.2 Het medisch of ziektemodel
Veel klinische psychologen en psychiaters nemen aan dat oorzaken van psychische
stoornissen moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen. Deze kunnen:
- Somatogeen: lichamelijke aandoening ligt ten grondslag aan de psychische
stoornis
- Psychogeen: aan een stoornis ligt een psychologisch mechanisme ten
grondslag.
Volgens de aanhangers van dit model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door onderliggende mechanismen
te bestrijden. Wanneer er een dergelijk mechanismen aantoonbaar is, is het medisch
model goed verdedigbaar. Er zijn echter ook kritiekpunten:
- Vanuit de psychoeducational movement en de antipsychiatrie hebben het
medisch model in schema gebracht en bekritiseerd:
Abnormaliteit Diagnose Therapie gekozen Genezing van
/ziekte bij de wordt gesteld en uitgevoerd door de patiënt
patiënt door de therapeut: de
therapeut patiënt speelt een
passieve rol
De kritiek die zij gaven is van semantische aard: bij veel psychische
stoornissen is nog geen eenduidig onderliggend mechanisme aangetoond.
Hierdoor is het twijfelachtig of er over een ‘ziekte’ gesproken mag worden.
- Het gebruik van begrippen als ‘ziekte’ en ‘therapie’ werkt stigmatisering in de
hand. Goffman en Scheff hebben beschreven hoe nadelig dit kan zijn door hun
labeling theorie: de bestempeling als psychiatrisch patiënt als self-fulfilling
prophecy: ‘eens gek, altijd gek’.
1.3.3 Het leer- of onderwijsmodel
