Week 1 – Introductie lymfoedeem
Oedeem is een overmatige ophoping van vocht in een bepaald lichaamsdeel. Door het vasthouden
van vocht zwelt het lichaamsdeel op. Het is een uiting van ziekte en daarom een ziekteverschijnsel.
Vormen die hdt behandelt: lymfeoedeem, lipo-oedeem, veneus oedeem en combinatievormen.
Lymfoedeem
= een zwelling van weefsel door ophoping van lymfevocht als gevolg van een verstoring van het
evenwicht tussen lymfeaanvoer- en afvoer.
Primair oedeem: oorzaak door ontwikkelingsstoornissen van het lymfestelsel, erfelijk of niet erfelijk.
Bij de geboorte, in het eerste levensjaar, pubertijd of na 35 e jaar.
Secundair oedeem: oorzaak door beschadiging van wat voorheen normaal was.
- Lymfeoedeem kan zich overal bevinden, afhankelijk van plaats beschadiging.
Het begint met:
- Partiele dysplasieën -> als je lymfestelsel verkeerd is gegroeid
- Hypo- of hyperplasieeen -> als het te groot of te klein wordt
- Aplasieen ->Als bepaalde delen zich niet helemaal ontwikkelen
- Ectasieen -> als bepaalde delen verwijd zijn
Vormen
Congenitaal oedeem (aangeboren)
- Ziekte van Milroy; zeldzaam; oedeem aan onderste extremiteiten (meestal bilateraal). Veroorzaakt
door genmutatie. Soms aanwezig: zwelling balzak, omhoog gerichte teennagels, opgezette
venen en papillomatosis.
Lymfeoedeem precox (rond pubertijd)
- Ziekte van Meige; 1:100.000 ♀♂; familiaire vorm van lymfoedeem door abnormale functie
lymfestelsel; optreden lymfoedeem vanaf puberteit, start voeten en enkels.
- Non-hereditair lymfoedeem; optreden tussen 15e en 35ste, meestal aan de benen. Ontstaat abrupt,
maar wordt vaak uitgelokt door een infectie of een trauma.
Lymfeoedeem tarda: oedeem dat optreedt na 35e jaar.
Indeling in 5 categorieën naar klinische verschijning:
1. Lymfoedeem bij syndroom aandoeningen
2. Lokaal of gegeneraliseerd lymfoedeem met systemische of viscerale lymfatische
abnormaliteiten
3. Lymfoedeem geassocieerd met hypertrofie of hypotrofie van bot en weke delen en/of huid-
vaatafwijkingen
4. Congenitaal (=aangeboren) lymfoedeem
5. Lymfoedeem beginnend na 1 jaar
Fibrosering
In lymfevaten kan fibrose optreden en afgesloten worden door proliferatie (groei en verspreiding)
van omliggende gladde spiercellen. In vergelijking van normaal en lymfedemateuze weefsels
verkregen van patiënten met oedeem heeft aangetoond dat de mate van CD4 + celinflatie een
,positieve samenhang heeft met de ernst van het stadium van oedeem. CD4 stellen staan dus in
verband met de fibrosering. Dit is een ontwikkeling die gaande is.
De gevolgen van oedeem:
Allerhande huidveranderingen, erysipelas (wondroos), eczeem en mycosen, fibrose, lymfefistels- en
cystes, angiosacroom (kanker), bewegingsbeperking en vertraagde wondgenezing.
Oorzaak: er komt teveel vocht vanuit de capillairen in de interstitiële weefsels * -> het kan niet meer
genoeg afgevoerd worden -> transsudatie (toegenomen uittreden van vocht uit de
haarvaatjes).
*= de ruimte tussen de cellen, daar waar lichaamswater of plasma zich bevindt.
- Aanbod normaal, maar afvloed verstoord = statische (wat niet meer verandert)
insufficiëntie (onvoldoende werking) / low output failure.
Bv. door mechanische belemmering, onderbreking of verwijderen van lymfevaten.
- De afvloedbelemmering geeft eerst aanleiding tot pitting oedeem door toename van vocht
in het interstitium.
- Later door ophoping van eiwitten in het interstitium (de extracellulaire ruimte) en door
terugvloed van lymfe het oedeem.
- Dynamische insufficiëntie: continue aanvoer van weefselvocht geeft overbelasting aan het
systeem. Door dilatie (verschuiving) van de lymfevaten worden de kleppen
insufficiënt en raken de vaten beschadigd. Gevolg: lymfe vloeit terug naar de huid.
- Toegenomen lymfeproductie, afgenomen afvloed en cumulatie van eiwitrijk
weefselvocht.
- Als er teveel vocht is neemt de kans op beschadigingen toe (snelweg).
Categorieën bij oorzaken:
- Postinflammatoir (dermatitis, lymphangitis, lymphadenitis) -> na ontsteking
- Postchirurgisch -> na operatie
- Posttraumatisch -> na ongeluk
- Gemixt type
- Idiopatisch -> zonder aanleiding
- Door een parasiet
- Kans oedeem aan arm na mammacarcinoom is 8-38%
- Kans vulvacarcinoom 40-60%
- Cervixcarcinoom 30-50%
- Urologische maligniteiten 15-30%
Klinisch beeld
- Meestal gelokaliseerd aan de benen, unilateraal of tweezijdig.
- In het begin kunnen er putjes ingedrukt worden (pitting oedeem). Daarna wordt de zwelling erger
en heeft minder de neiging te verdwijnen. De huid wordt harder en non-pitting.
- Teken van Stemmer is positief: de tenen krijgen het aspect van worstteentjes, gaat hyperkeratose
vertonen, er ontstaan papels en laten meer uitgesproken hypertrofie van de weke delen.
,- Bij een trauma kan ulcus cruris ontstaan.
- De nagels worden dystrofisch en groeien trager.
- Cellulitis, schimmelinfecties en erysipelas komen snel voor.
- Huidverandering: fibrosering, papels en papillomatose (groei van bultjes en wratjes), verharding,
hyperpigmentatie, nagelveranderingen en afname groeisnelheid nagels,
Stadium 1: vroege, geheel reversibele, fase met pitting oedeem dat verdwijnt na hoogleggen van
ledemaat.
Stadium 2: als stadium 1 niet weggaat na hoogleggen OF toenemende fibrosering en vetdepositie
met een non-pitting component. Er zijn nu onomkeerbare componenten.
Stadium 3: lymfostatische elefantiasis, huidveranderingen, vooral non-pitting zwelling. Helemaal
onomkeerbaar.
Weefselafwijkingen die op kunnen treden:
Progressie van accumulatie (ophoping) interstitieel (tussen de structuren) vocht naar:
• Chronische ontsteking
• Fibrose; vorming van collageen bindweefsel
• Vermeerdering van glad spierweefsel
• Vetdepositie
• Toename arteriële bloedstroom door het weefsel
Daarom is vroege behandeling van lymfoedeem heel belangrijk!
Pitting
= als er sprake is van teveel vrije weefselvloeistof: de vrije vloeistof kan weggedrukt worden
- Non pitting oedeem als er sprake is van teveel niet-vrij weefselvocht
- Niet-vrij weefselvocht ontstaat door fibrose
Graad 1 Gering oedeem Volumetoename <10%
Graad 2 Matig oedeem Volumetoename 10-20%
Graad 3 Sterk oedeem Volumetoename 20-40%
Graad 4 Massaal oedeem Volumetoename 40-80%
Graad 5 Elefantiasis Volumetoename 80-160%
Graad 6 Gigantisch oedeem Volumetoename >160%
Diagnostiek
- Klinisch gesteld in een wat latere fase.
- Er wordt altijd gezocht naar een oorzaak.
- Bij acuut of onbegrepen lymfeoedeem: echografie, kleurenduplexonderzoek en CT of MRI van het
kleine bekken en het abdomen (de gehele buik).
, Behandeling en prognose
- Afhankelijk stadium, oorzaak, omstandigheden en comorbiditeit (bijkomende ziekten).
- In de initiële behandelfase gericht op het verkrijgen van een optimaal resultaat. Daarna resultaat
behouden.
- Stadia 1 en 2: conservatief, bestaat uit combi van compressietherapie, MLD, fysieke oefeningen,
huidverzorging/preventie en zelfzorg.
- Goede voet hygiëne is belangrijk, want porte d entree.
- Bewegingsoefeningen zijn belangrijk zodat de patient zoveel mogelijk zelf kan functioneren.
- Stadia 3: als voorgaand niet of weinig werkt, chirurgische behandeling.
- Het verdient aanbeveling om bij (oncologische) patiënten gedurende de verschillende fasen van het
behandeltraject afgestemde voorlichting over lymfoedeem te geven. De patiënten monitoren
en eventueel lymfeoedeem vaststellen.
- Patiënten met (risico op) lymfoedeem worden gestimuleerd hun beweeggedrag van vóór de
chirurgie zoveel mogelijk te hervatten nadat de operatiewond is genezen (
Lipo-oedeem
= een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een symmetrische toename van onderhuids
vetweefsel in de benen, bekkengordel en – minder vaak – de armen. Vetcellen nemen wel vocht op,
maar staan dit niet meer af.
- Vaak bij vrouwen en familiair.
- Oedeem maakt geen onderdeel uit van het ziektebeeld.
Klinisch beeld:
- Ontstaat tijdens of na de pubertijd en langzaam progressief.
- Dubbelzijdig en symmetrische zwelling.
- De voet- en handruggen blijven altijd slank.
- De zwelling en pijn verergeren bij warm weer en inspanning -> daarna soms pitting oedeem.
- Hoog houden van benen geeft geen verbetering.
- Patient klaagt over koud gevoel in de onderbenen, pijn bij druk, pijn en neiging tot bloeduitstorting.
Stadium 1: huid is vlak, de subcutis vergroot en voelt bij palpatie als piepschuimballetjes in een
plastic zak.
Stadium 2: walnoot- tot appelgrote induraties (verhardingen) en de huid wordt wat hobbelig.
Stadium 3: verhardingen zijn groter en de deformiteiten (misvormingen) ernstiger.
Oorzaak is onbekend, er is vaak geen familiare aanleg.
Diagnostiek:
- Onderscheid tussen lymfoedeem, lipohypertrofie (symmetrische toename van subcutaan vet bij
vrouwen in de armen en benen, het verschil is de drukpijn bij lipohypertrofie en de
afwezigheid van oedeem bij lipo-oedeem) en obesitas.
Behandeling en prognose:
Oedeem is een overmatige ophoping van vocht in een bepaald lichaamsdeel. Door het vasthouden
van vocht zwelt het lichaamsdeel op. Het is een uiting van ziekte en daarom een ziekteverschijnsel.
Vormen die hdt behandelt: lymfeoedeem, lipo-oedeem, veneus oedeem en combinatievormen.
Lymfoedeem
= een zwelling van weefsel door ophoping van lymfevocht als gevolg van een verstoring van het
evenwicht tussen lymfeaanvoer- en afvoer.
Primair oedeem: oorzaak door ontwikkelingsstoornissen van het lymfestelsel, erfelijk of niet erfelijk.
Bij de geboorte, in het eerste levensjaar, pubertijd of na 35 e jaar.
Secundair oedeem: oorzaak door beschadiging van wat voorheen normaal was.
- Lymfeoedeem kan zich overal bevinden, afhankelijk van plaats beschadiging.
Het begint met:
- Partiele dysplasieën -> als je lymfestelsel verkeerd is gegroeid
- Hypo- of hyperplasieeen -> als het te groot of te klein wordt
- Aplasieen ->Als bepaalde delen zich niet helemaal ontwikkelen
- Ectasieen -> als bepaalde delen verwijd zijn
Vormen
Congenitaal oedeem (aangeboren)
- Ziekte van Milroy; zeldzaam; oedeem aan onderste extremiteiten (meestal bilateraal). Veroorzaakt
door genmutatie. Soms aanwezig: zwelling balzak, omhoog gerichte teennagels, opgezette
venen en papillomatosis.
Lymfeoedeem precox (rond pubertijd)
- Ziekte van Meige; 1:100.000 ♀♂; familiaire vorm van lymfoedeem door abnormale functie
lymfestelsel; optreden lymfoedeem vanaf puberteit, start voeten en enkels.
- Non-hereditair lymfoedeem; optreden tussen 15e en 35ste, meestal aan de benen. Ontstaat abrupt,
maar wordt vaak uitgelokt door een infectie of een trauma.
Lymfeoedeem tarda: oedeem dat optreedt na 35e jaar.
Indeling in 5 categorieën naar klinische verschijning:
1. Lymfoedeem bij syndroom aandoeningen
2. Lokaal of gegeneraliseerd lymfoedeem met systemische of viscerale lymfatische
abnormaliteiten
3. Lymfoedeem geassocieerd met hypertrofie of hypotrofie van bot en weke delen en/of huid-
vaatafwijkingen
4. Congenitaal (=aangeboren) lymfoedeem
5. Lymfoedeem beginnend na 1 jaar
Fibrosering
In lymfevaten kan fibrose optreden en afgesloten worden door proliferatie (groei en verspreiding)
van omliggende gladde spiercellen. In vergelijking van normaal en lymfedemateuze weefsels
verkregen van patiënten met oedeem heeft aangetoond dat de mate van CD4 + celinflatie een
,positieve samenhang heeft met de ernst van het stadium van oedeem. CD4 stellen staan dus in
verband met de fibrosering. Dit is een ontwikkeling die gaande is.
De gevolgen van oedeem:
Allerhande huidveranderingen, erysipelas (wondroos), eczeem en mycosen, fibrose, lymfefistels- en
cystes, angiosacroom (kanker), bewegingsbeperking en vertraagde wondgenezing.
Oorzaak: er komt teveel vocht vanuit de capillairen in de interstitiële weefsels * -> het kan niet meer
genoeg afgevoerd worden -> transsudatie (toegenomen uittreden van vocht uit de
haarvaatjes).
*= de ruimte tussen de cellen, daar waar lichaamswater of plasma zich bevindt.
- Aanbod normaal, maar afvloed verstoord = statische (wat niet meer verandert)
insufficiëntie (onvoldoende werking) / low output failure.
Bv. door mechanische belemmering, onderbreking of verwijderen van lymfevaten.
- De afvloedbelemmering geeft eerst aanleiding tot pitting oedeem door toename van vocht
in het interstitium.
- Later door ophoping van eiwitten in het interstitium (de extracellulaire ruimte) en door
terugvloed van lymfe het oedeem.
- Dynamische insufficiëntie: continue aanvoer van weefselvocht geeft overbelasting aan het
systeem. Door dilatie (verschuiving) van de lymfevaten worden de kleppen
insufficiënt en raken de vaten beschadigd. Gevolg: lymfe vloeit terug naar de huid.
- Toegenomen lymfeproductie, afgenomen afvloed en cumulatie van eiwitrijk
weefselvocht.
- Als er teveel vocht is neemt de kans op beschadigingen toe (snelweg).
Categorieën bij oorzaken:
- Postinflammatoir (dermatitis, lymphangitis, lymphadenitis) -> na ontsteking
- Postchirurgisch -> na operatie
- Posttraumatisch -> na ongeluk
- Gemixt type
- Idiopatisch -> zonder aanleiding
- Door een parasiet
- Kans oedeem aan arm na mammacarcinoom is 8-38%
- Kans vulvacarcinoom 40-60%
- Cervixcarcinoom 30-50%
- Urologische maligniteiten 15-30%
Klinisch beeld
- Meestal gelokaliseerd aan de benen, unilateraal of tweezijdig.
- In het begin kunnen er putjes ingedrukt worden (pitting oedeem). Daarna wordt de zwelling erger
en heeft minder de neiging te verdwijnen. De huid wordt harder en non-pitting.
- Teken van Stemmer is positief: de tenen krijgen het aspect van worstteentjes, gaat hyperkeratose
vertonen, er ontstaan papels en laten meer uitgesproken hypertrofie van de weke delen.
,- Bij een trauma kan ulcus cruris ontstaan.
- De nagels worden dystrofisch en groeien trager.
- Cellulitis, schimmelinfecties en erysipelas komen snel voor.
- Huidverandering: fibrosering, papels en papillomatose (groei van bultjes en wratjes), verharding,
hyperpigmentatie, nagelveranderingen en afname groeisnelheid nagels,
Stadium 1: vroege, geheel reversibele, fase met pitting oedeem dat verdwijnt na hoogleggen van
ledemaat.
Stadium 2: als stadium 1 niet weggaat na hoogleggen OF toenemende fibrosering en vetdepositie
met een non-pitting component. Er zijn nu onomkeerbare componenten.
Stadium 3: lymfostatische elefantiasis, huidveranderingen, vooral non-pitting zwelling. Helemaal
onomkeerbaar.
Weefselafwijkingen die op kunnen treden:
Progressie van accumulatie (ophoping) interstitieel (tussen de structuren) vocht naar:
• Chronische ontsteking
• Fibrose; vorming van collageen bindweefsel
• Vermeerdering van glad spierweefsel
• Vetdepositie
• Toename arteriële bloedstroom door het weefsel
Daarom is vroege behandeling van lymfoedeem heel belangrijk!
Pitting
= als er sprake is van teveel vrije weefselvloeistof: de vrije vloeistof kan weggedrukt worden
- Non pitting oedeem als er sprake is van teveel niet-vrij weefselvocht
- Niet-vrij weefselvocht ontstaat door fibrose
Graad 1 Gering oedeem Volumetoename <10%
Graad 2 Matig oedeem Volumetoename 10-20%
Graad 3 Sterk oedeem Volumetoename 20-40%
Graad 4 Massaal oedeem Volumetoename 40-80%
Graad 5 Elefantiasis Volumetoename 80-160%
Graad 6 Gigantisch oedeem Volumetoename >160%
Diagnostiek
- Klinisch gesteld in een wat latere fase.
- Er wordt altijd gezocht naar een oorzaak.
- Bij acuut of onbegrepen lymfeoedeem: echografie, kleurenduplexonderzoek en CT of MRI van het
kleine bekken en het abdomen (de gehele buik).
, Behandeling en prognose
- Afhankelijk stadium, oorzaak, omstandigheden en comorbiditeit (bijkomende ziekten).
- In de initiële behandelfase gericht op het verkrijgen van een optimaal resultaat. Daarna resultaat
behouden.
- Stadia 1 en 2: conservatief, bestaat uit combi van compressietherapie, MLD, fysieke oefeningen,
huidverzorging/preventie en zelfzorg.
- Goede voet hygiëne is belangrijk, want porte d entree.
- Bewegingsoefeningen zijn belangrijk zodat de patient zoveel mogelijk zelf kan functioneren.
- Stadia 3: als voorgaand niet of weinig werkt, chirurgische behandeling.
- Het verdient aanbeveling om bij (oncologische) patiënten gedurende de verschillende fasen van het
behandeltraject afgestemde voorlichting over lymfoedeem te geven. De patiënten monitoren
en eventueel lymfeoedeem vaststellen.
- Patiënten met (risico op) lymfoedeem worden gestimuleerd hun beweeggedrag van vóór de
chirurgie zoveel mogelijk te hervatten nadat de operatiewond is genezen (
Lipo-oedeem
= een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een symmetrische toename van onderhuids
vetweefsel in de benen, bekkengordel en – minder vaak – de armen. Vetcellen nemen wel vocht op,
maar staan dit niet meer af.
- Vaak bij vrouwen en familiair.
- Oedeem maakt geen onderdeel uit van het ziektebeeld.
Klinisch beeld:
- Ontstaat tijdens of na de pubertijd en langzaam progressief.
- Dubbelzijdig en symmetrische zwelling.
- De voet- en handruggen blijven altijd slank.
- De zwelling en pijn verergeren bij warm weer en inspanning -> daarna soms pitting oedeem.
- Hoog houden van benen geeft geen verbetering.
- Patient klaagt over koud gevoel in de onderbenen, pijn bij druk, pijn en neiging tot bloeduitstorting.
Stadium 1: huid is vlak, de subcutis vergroot en voelt bij palpatie als piepschuimballetjes in een
plastic zak.
Stadium 2: walnoot- tot appelgrote induraties (verhardingen) en de huid wordt wat hobbelig.
Stadium 3: verhardingen zijn groter en de deformiteiten (misvormingen) ernstiger.
Oorzaak is onbekend, er is vaak geen familiare aanleg.
Diagnostiek:
- Onderscheid tussen lymfoedeem, lipohypertrofie (symmetrische toename van subcutaan vet bij
vrouwen in de armen en benen, het verschil is de drukpijn bij lipohypertrofie en de
afwezigheid van oedeem bij lipo-oedeem) en obesitas.
Behandeling en prognose:
