Pedagogisch praktijkontwikkeling – Brug, hoorcolleges en artikelen
Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering – Brug
Hoofdstuk 1 – Planmatige bevordering van gezond gedrag
Gezondheidsvoorlichting heeft zich lange tijd sterk gericht op kennisoverdracht en daarmee op
het beïnvloeden van persoonlijke determinanten van gedrag, zoals iemands kennis, attitude,
motivatie of vaardigheden. In de preventie van ziekten zijn er 3 punten waar bevordering van
gezond gedrag belangrijk is:
1. Primaire preventie: richten op het voorkomen van een gezondheidsprobleem door het
wegnemen van oorzaken/risico’s -> bijv. stoppen met roken.
2. Secundaire preventie/vroege opsporing: proberen mensen met vroeg stadium van een
aandoening te identificeren zodat gerichte vroegbehandeling mogelijk is om erger te
voorkomen -> bijv. onderzoek naar borstkanker
3. Tertiaire preventie: richt zich op mensen met een ziekte of beperking. Begint na de
diagnose en draait om een zo goed mogelijk leven te leiden met beperkingen -> bijv.
bevorderen therapietrouw.
Bij gezondheidsvoorlichting en -bevordering en preventie worden hoogrisicobenadering en
populatiebenaderingen onderscheiden. Bij hoogrisicobenaderingen wordt eerst een
risicogroep geïdentificeerd (bijv door erfelijke eigenschappen of leeftijd). Hierbij behoort
bijvoorbeeld valpreventie voor ouderen. Bij een populatiebenadering wordt de hele bevolking of
een grote deelgroep daaruit benaderd, bijvoorbeeld bij publiekscampagnes om gezond eten.
Hoogrisicobenaderingen worden aangeraden als het relatieve risico op het probleem waar de
interventie op is gericht hoog is, maar er betrekkelijk weinig mensen zijn bij wie het risico sterk is
verhoogd. Tegenwoordig wordt in plaats van deze twee benaderingen onderscheid gemaakt
tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggeraleerde preventie:
1. Universele preventie: richt zich op de totale bevolking/grote groepen. Geen speciaal
verhoogd risico.
2. Selectieve preventie: gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en heeft als
doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te verbeteren -> hoogrisicobenadering
3. Geïndiceerde preventie: gericht op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte
hebben, maar wel beginnende klachten/symptomen.
4. Zorggerelateerde preventie: gericht op individuen met een ziekte en heeft tot doel de
ziektelast te reduceren en complicaties of comorbiditeit te voorkomen en is vergelijkbaar
met tertiaire preventie.
Als middelen voor gedragsbevordering kan gedacht worden aan voorlichting, wetgeving en
voorzieningen.
Gezondheidsbevordering: combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die samen
gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren.
Er kan op 5 niveaus doelgroepen onderscheiden worden met daarin de personen welke
beslissingen nemen:
1. Individueel niveau (personen die risico lopen of risicogedrag vertonen)
2. Interpersoonlijk/groepsniveau (ouders, vrienden, leerkrachten, hulpverleners)
3. Organisatieniveau (directeuren van scholen, managers van bedrijven)
, 4. Lokaal niveau (opinieleiders in wijken, lokale politici)
5. Samenlevingsniveau (landelijke politici, vakbonden)
GVO= gezondheidsvoorlichting en -opvoeding.
Het model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering:
Dit model is geïnspireerd door inzichten uit het Precede-Proceed Model en het Intervention
Mapping Protocol. Het stappenplan:
1. Analyse van gezondheidsproblemen: wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen
waar een doelgroep mee geconfronteerd wordt.
2. Analyse van gedrag: analyse van mogelijke gedragsoorzaken van gezondheidsproblemen
en gedragsoplossingen om die problemen het hoofd te bieden.
3. Analyse van determinanten van gedrag: onderscheid maken tussen persoonlijke
determinanten (kennis, attitude, risicoperceptie) en omgevingsdeterminanten
(beschikbaarheid, bereikbaarheid, sociale steun)
4. Interventieontwikkeling: interventie ontwikkelen om de determinanten van gedrag en het
gedrag zelf te veranderen.
5. Interventie-implementatie: verspreiding en uitvoering van interventie zoals de interventie
beoogd en bedoelt is.
6. Evaluatie: na gaan of de interventie gewenste resultaten heeft (effectevaluatie) en of
deze is uitgevoerd zoals gepland (procesevaluatie).
De essentie van het model schuilt in het stellen van de juiste vragen, bij de beantwoording
daarvan gebruik te maken van de best beschikbare wetenschappelijke inzichten , en het
stapsgewijs nemen van de juiste beslissingen.
Valkuilen voor gezondheidsvoorlichting:
- Verkeerd gedrag
- Verkeerde gedragsdeterminanten
- Verkeerde interventie
- Onvoldoende aandacht voor implementatie
- Evaluatie; onjuist kiezen van evaluatieniveau
Planmatige voorlichting is een systematische activiteit. Het planningsmodel helpt om in die
planning de juiste stappen te zetten. Er zijn gegevens nodig voor het ontwikkelen van een goede
interventie, voornamelijk gegevens over de gezondheid. Het planningsmodel volgt de volgende
stappen:
1. Definieer zorgvuldig de vraagstelling
2. Inventariseer de direct beschikbare kennis; brainstorm over mogelijke voorlopige
antwoorden
3. Desk research; zoek literatuur, statistieken of andere documentatie die direct of indirect
de vraag kan beantwoorden
4. Zoek empirisch ondersteunende theorieën die direct of indirect de vraag kunnen
beantwoorden
5. Doe aanvullend onderzoek
6. Leid antwoorden af en pas deze toe
,Ethiek is het systematisch denken over waarden en normen met betrekking tot menselijk
handelen. Gezondheidsvoorlichting komt vaak alleen en heeft vaak meer effect bij
hogeropgeleiden. Voorlichting houdt meestal geen rekening met laaggeletterdheid. Er ontstaan
stigma’s. Gezondheidsvoorlichting kan zo leiden tot grotere gezondheidsverschillen.
Gezondheidsvoorlichting is gericht op het stimuleren van vrijwillige gedragsverandering ->
autonomie: individuele vrijheid om te leven zoals men dat wil. Het lijkt dat voorlichting voor
meer autonomie zorgt, door meer kennis een betere keuze maken. Maar in de praktijk blijkt dit
lang niet altijd het geval te zijn. GB (gezondheidsbegeleiders) worden beoordeeld op promotie
van gezondheid en niet promotie van autonomie. Er zijn omstandigheden waarbij beperking van
autonomie acceptabel wordt gevonden;
1. Wanneer mensen niet meer goed kunnen functioneren -> geen zicht in eigen risico
(verslaving)
2. Wanneer het gedrag van de een de gezondheid van de ander schaadt (roken in het
openbaar)
De gedragscode voor wetenschappelijke integriteit bevat 5 principes:
1. Eerlijkheid
2. Zorgvuldigheid
3. Transparantie
4. Onafhankelijkheid
5. Verantwoordelijkheid
Hoofdstuk 2 – inleiding tot de analyse van volksgezondheid
De levensverwachting drukt uit wat de gemiddelde leeftijd is van overlijden. In de loop der jaren
is deze leeftijd opgeschoven naar steeds hogere leeftijden. Hoewel de levensverwachting
informatie geeft over de lengte van leven, zegt dat nog niet direct iets over de kwaliteit van de
geleefde jaren en daarom is het gewenst om informatie over de levensverwachting aan te vullen
met informatie over de kwaliteit van leven. Gezondheid houdt een positief verband in met wat
mensen kunnen, hun veerkracht, conditie en vitaliteit. Een veel gebruikt instrument is de SF36
om gezondheid te meten.
De lengte en kwaliteit van leven kunnen niet los gezien worden. Over het algemeen leven
vrouwen langer dan mannen. De gezondheidssituatie in een bevolking kan niet begrepen worden
zonder te kijken naar de rol van aandoeningen; ziekten en letsel.
Het sterftecijfer voor de totale bevolking hangt af van de leeftijdsopbouw van de bevolking; hoe
ouder de bevolking, hoe hoger het sterftecijfer. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid is
het vooral belangrijk te weten hoeveel nieuwe gevallen van ziekte gedurende een bepaalde
periode optreden (incidentie) en onder hoeveel mensen de ziekte op een bepaald moment
voorkomt (prevalentie). De verhouding tussen prevalentie en incidentie ligt anders voor
aandoeningen met een korte ziekteduur als kanker -> hoog sterftecijfer en korte ziekteduur. Bij
de planning van interventies ter bevordering van gezond gedrag is het daarom belangrijk een
duidelijk onderscheid te maken tussen sterfte, incidentie en prevalentie. Primaire preventie
probeert de incidentie van aandoeningen terug te dringen, en gedragsfactoren kunnen juist van
invloed zijn op de incidentie. Door ziekten vroeg op te sporen, snel te behandelen, en beter te
managen, wordt de incidentie niet verlaagd maar wordt wel de sterfte aan de aandoening
uitgesteld.
,Het aantal jaren dat verloren gaat door ziekte (verloren ziektejaren). De verloren levensjaren en
verloren jaren in gezondheid vullen elkaar aan en kunnen opgeteld worden tot een maat van
ziektelast -> DALY (disability-adjusted life years). Het aantal naar gezondheid gewogen
elvensjaren de in de NL bevolking verloren is gegaan door het optreden van een ziekte. Vrouwen
hebben een hogere ziektelast als gevolg van psychische stoornissen, ziekten van het
bewegingsstelsel en dementie. Bij mannen ligt de coronaire hartziekten hoger.
De levensverwachting verschilt over de hele wereld, en ook binnen Europa en Nederland zelf.
Geografische gezondheidsverschillen hebben belangrijke consequenties voor de ontwikkeling
van interventies ter bevordering van gezond gedrag. Persoonskenmerken spelen een rol in de
gezondheidsverschillen, het gaat om mensen die min of meer bestendig zijn; van invloed zijn op
de positie van mensen binnen de Nl samenleving; en deel kunnen uitmaken van de persoonlijke
identiteit. De sociaaleconomische positie, migratieachtergrond, etniciteit, seksuele
geaardheid zijn hier voorbeelden van. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn al vroeg
in het leven zichtbaar -> laaggeboortegewicht. Deze grote verschillen hebben belangrijke
gevolgen voor gezondheidsbevordering. Men moet overwegen nieuwe interventies te
ontwikkelen voor specifieke kwetsbare groepen (targeting), dan wel bestaande interventies
aanpassen aan hun leefsituatie (tailoring). In Nederland wordt etniciteit vaak gemeten naar
migratieachtergrond of land van herkomst.
Het aantal IC-opnames per dag zegt iets over het verloop van corona en was daarmee een
belangrijk middel om de ontwikkeling van de epidemie te monitoren.
Het doel van dit hoofdstuk is de lezer duidelijk maken dat voor het ontwikkelen van interventies
veel verschillende overwegingen een rol spelen.
Hoofdstuk 3 – Analyse van gedrag
Na de identificatie van de belangrijkste gezondheidsproblemen waar veel gezondheidswinst valt
te behalen is het van belang de oorzaken van het probleem en de relatieve bijdrage van gedrag
vast te stellen. De oorzaken van het gezondheidsprobleem worden ook wel risicofactoren
genoemd. Gedrag is een van de risicofactoren. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen
sporadisch (iets wat bijna nooit voorkomt) en langdurig risicogedrag. Op basis van hun relatie
met gezondheid en ziekte zijn er voor een aantal gedragingen richtlijnen opgesteld.
Omgevingsfactoren kunnen een directe invloed hebben op gezondheidsuitkomsten.
- Sociaal-culturele omgevingsfactoren: bijvoorbeeld de mate waarin mensen sociale
steun ontvangen
- Economische omgevingsfactoren: bijvoorbeeld de betaalbaarheid van zorg
- Persoonsgebonden factoren: bijvoorbeeld erfelijke, biologische en psychologische
factoren.
Ongezond gedrag is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van veel voorkomende
aandoeningen. De belangrijkste risicogedragingen: roken, ongezonde voeding, te weinig
bewegen en overmatig gebruik van alcohol. Belangrijk is dat gedrag als risicofactor voor
gezondheid niet los gezien kan worden van omgevingsfactoren en persoonsgebonden
risicofactoren.
Om de oorzaken van het gezondheidsprobleem en de relatieve bijdragen van gedrag vast te
stellen kan epidemiologisch onderzoek uitgevoerd worden. Epidemiologie is de tak van
gezondheids-en medische wetenschappen die zich onder andere bezig houdt met onderzoek
,naar het verband tussen gedrag en gezondheid. Interventies om gezond gedrag te bevorderen
moeten gericht worden op verander-of beïnvloedbaar gedrag en gedrag waarvoor bewijs bestaat
dat het een oorzaak is van ongezondheid. Wanneer er een samenhang wordt gevonden tussen
een bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem, dan wil dat nog niet zeggen dat het gedrag de
ongezondheid veroorzaakt. Het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen gedrag en
gezondheid is sterker als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan welke te maken hebben
met:
- biologische plausibiliteit: het gevonden verband sluit aan bij de huidige kennis en
inzichten over oorzaken van ongezondheid. Bijvoorbeeld het verband tussen gebrek aan
lichamelijke activiteit en overgewicht.
- Tijdsrelatie: een oorzaak moet voorafgaan aan een gevolg. Als wordt aangetoond dat het
probleem bestond voor het gedrag is er geen sprake van dat het gedrag het
gezondheidsprobleem heeft veroorzaakt.
- Sterkte van het verband: als een relatie tussen een gedrag en een
gezondheidsprobleem sterker is, dan ligt het meer voor de hand dat beide ook echt iets
met elkaar te maken hebben.
- Dosis-effectrelatie: wanneer mensen met een hogere blootstellingsgraad ook
inderdaad meer kans op gezondheidsschade dan mensen die minder zijn blootgesteld
aan een bepaalde risicofactor, dan is dit ook een aanwijzing voor een oorzakelijk
verband. Bijvoorbeeld het feit dat rokers die veel roken een grotere kans hebben op
longkanker dan rokers die minder roken.
- Consistentie: als een verband tussen gedrag en gezondheid in verschillende
onderzoeken is geconstateerd, en er zijn geen studies waarin dit verband niet werd
gevonden, dan is dit ook een aanwijzing dat het verband ‘echt’ is
- Analogie: als in eerder onderzoek een causaal verband tussen een bepaald gedrag en
een aandoening is geconstateerd, dan is de kans groter dat een gevonden relatie tussen
dat gedrag en een gelijksoortige aandoening ook causaal is.
Een aantal kenmerken van epidemiologisch onderzoek bepaalt hoe zeker we kunnen zijn dat een
in onderzoek gevonden relatie tussen gedrag en gezondheid oorzakelijk is, en in hoeverre we
zeker kunnen zijn dat als er geen verband wordt gevonden, dit verband ook werkelijk niet
bestaat. De kenmerken:
1. Het onderzoeksontwerp (study desing): epidemiologisch onderzoek maakt
onderscheid tussen een experimenteel en een observationeel onderzoeksontwerp:
a. Experimenteel onderzoeksontwerp: onder strikt gecontroleerde
omstandigheden wordt een interventiegroep blootgesteld aan een vermeende
risicofactor, terwijl een controlegroep juist niet aan die risicofactor wordt
blootgesteld.
b. Observationeel onderzoeksontwerp: onderzoek waarbij men de
gezondheidsuitkomsten van deelnemers met gezond en ongezond gedrag
vergelijkt. Er zijn 4 soorten observationeel onderzoeken, in sterkte van
onderzoeksontwerp:
i. Prospectief-cohortonderzoek: informatie wordt verzameld over
gezondheidsgedrag in een grote groep mensen (cohort) en deze worden
een periode gevolg. Er komt een follow-up meting waarbij een vergelijking
gemaakt kan worden in de gezondheid tussen mensen die zich ongezond
en gezond hebben gedragen. Een belangrijke positieve eigenschap van dit
, design is dat de potentiële oorzaak eerder in de tijd wordt gemeten dan
de gezondheidsuitkomst -> duidt op een causaal verband.
ii. Patiënt-controle-onderzoek: mensen met een aandoening worden
vergeleken met mensen die de aandoening niet hebben. Bij beide wordt
retrospectief informatie verzameld over de blootstelling aan
risicofactoren. Vervolgens kan worden onderzocht of de frequentie van
deze risicofactoren hoger is onder de patiëntengroep dan onder de
controlegroep.
iii. Dwarsdoorsnede (cross-sectional) onderzoek: bij een groep mensen
wordt tegelijkertijd informatie verzameld over de risicofactoren en
gezondheidsproblemen. Een nadeel is dat de oorzaak en het gevolg in de
tijd niet meer uit elkaar te houden zijn – moeilijk te interpreteren
resultaten.
Een probleem binnen het onderzoek is sociaal gewenste antwoorden. Om problemen met een
verkeerde rapportage te voorkomen kan men gebruikmaken van objectieve metingen, echter kan
niet elke vorm van gedrag objectief gemeten worden. Een belangrijke overweging bij de
interpretatie van epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen gedrag en gezondheid is in
hoeverre rekening is gehouden met mogelijk verstorende (cofounding) variabelen; een variabele
welke verantwoordelijk is voor een vertekende associatie tussen gedrag en gezondheid. Een
valide meetinstrument meet wat er gemeten moet worden. Door een beoordeling te maken van
een aantal factoren (design van de studie, wijze van meten van gedrag/gezondheid,
aanwezigheid van verstorende factoren, generaliseerbaarheid van resulaten) kan de GB’er een
goede indruk krijgen van de sterkte van het bewijs van het verband tussen gedrag en het
gezondheidsprobleem.
Het relatieve risico (RR) op een gezondheidsprobleem wordt bepaald door het delen van het
incidentie-of sterftecijfer van dat gezondheidsprobleem in de groep mensen met de risicofactor
door het incidentie-of sterftecijfer van de groep mensen zonder.
De belangrijkste dimensies waarlangs varianties in ongezond gedrag zich kunnen voordoen zijn:
leeftijd, geslacht, SES, migratieachtergrond, geografie, tijd, etniciteit.
Hoofdstuk 4 – Determinanten van gedrag
De belangrijkste voorwaarde voor het goed kunnen bepalen van determinanten van gedrag is dat
dit gedrag goed en helder geïdentificeerd wordt. Wegens verschillende redenen is dit niet
gemakkelijk:
1. Het gedrag dat men in de gedragsanalyse als een belangrijke oorzaak van het probleem
heeft benoemt, bestaat vaak uit meerdere gedragingen.
2. Het is de vraag of men met name moet zoeken naar de determinanten van het gewenste
gedrag (waarom roken mensen niet?), het ongewenste gedrag (waarom roken mensen),
of naar determinanten van gedragsverandering (waarom beginnen/stoppen mensen met
roken?).
3. Het is een belangrijke vraag wiens gedrag we willen verklaren, omdat we diens gedrag in
de te ontwikkelen interventie wollen beïnvloeden en veranderen. Moeten we de roker
aanspreken of de overheid?
4. Het is van belang dat men zich afvraagt of mensen wel weten dat ze zich gezond of
ongezond gedragen.
Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering – Brug
Hoofdstuk 1 – Planmatige bevordering van gezond gedrag
Gezondheidsvoorlichting heeft zich lange tijd sterk gericht op kennisoverdracht en daarmee op
het beïnvloeden van persoonlijke determinanten van gedrag, zoals iemands kennis, attitude,
motivatie of vaardigheden. In de preventie van ziekten zijn er 3 punten waar bevordering van
gezond gedrag belangrijk is:
1. Primaire preventie: richten op het voorkomen van een gezondheidsprobleem door het
wegnemen van oorzaken/risico’s -> bijv. stoppen met roken.
2. Secundaire preventie/vroege opsporing: proberen mensen met vroeg stadium van een
aandoening te identificeren zodat gerichte vroegbehandeling mogelijk is om erger te
voorkomen -> bijv. onderzoek naar borstkanker
3. Tertiaire preventie: richt zich op mensen met een ziekte of beperking. Begint na de
diagnose en draait om een zo goed mogelijk leven te leiden met beperkingen -> bijv.
bevorderen therapietrouw.
Bij gezondheidsvoorlichting en -bevordering en preventie worden hoogrisicobenadering en
populatiebenaderingen onderscheiden. Bij hoogrisicobenaderingen wordt eerst een
risicogroep geïdentificeerd (bijv door erfelijke eigenschappen of leeftijd). Hierbij behoort
bijvoorbeeld valpreventie voor ouderen. Bij een populatiebenadering wordt de hele bevolking of
een grote deelgroep daaruit benaderd, bijvoorbeeld bij publiekscampagnes om gezond eten.
Hoogrisicobenaderingen worden aangeraden als het relatieve risico op het probleem waar de
interventie op is gericht hoog is, maar er betrekkelijk weinig mensen zijn bij wie het risico sterk is
verhoogd. Tegenwoordig wordt in plaats van deze twee benaderingen onderscheid gemaakt
tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggeraleerde preventie:
1. Universele preventie: richt zich op de totale bevolking/grote groepen. Geen speciaal
verhoogd risico.
2. Selectieve preventie: gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en heeft als
doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te verbeteren -> hoogrisicobenadering
3. Geïndiceerde preventie: gericht op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte
hebben, maar wel beginnende klachten/symptomen.
4. Zorggerelateerde preventie: gericht op individuen met een ziekte en heeft tot doel de
ziektelast te reduceren en complicaties of comorbiditeit te voorkomen en is vergelijkbaar
met tertiaire preventie.
Als middelen voor gedragsbevordering kan gedacht worden aan voorlichting, wetgeving en
voorzieningen.
Gezondheidsbevordering: combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die samen
gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren.
Er kan op 5 niveaus doelgroepen onderscheiden worden met daarin de personen welke
beslissingen nemen:
1. Individueel niveau (personen die risico lopen of risicogedrag vertonen)
2. Interpersoonlijk/groepsniveau (ouders, vrienden, leerkrachten, hulpverleners)
3. Organisatieniveau (directeuren van scholen, managers van bedrijven)
, 4. Lokaal niveau (opinieleiders in wijken, lokale politici)
5. Samenlevingsniveau (landelijke politici, vakbonden)
GVO= gezondheidsvoorlichting en -opvoeding.
Het model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering:
Dit model is geïnspireerd door inzichten uit het Precede-Proceed Model en het Intervention
Mapping Protocol. Het stappenplan:
1. Analyse van gezondheidsproblemen: wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen
waar een doelgroep mee geconfronteerd wordt.
2. Analyse van gedrag: analyse van mogelijke gedragsoorzaken van gezondheidsproblemen
en gedragsoplossingen om die problemen het hoofd te bieden.
3. Analyse van determinanten van gedrag: onderscheid maken tussen persoonlijke
determinanten (kennis, attitude, risicoperceptie) en omgevingsdeterminanten
(beschikbaarheid, bereikbaarheid, sociale steun)
4. Interventieontwikkeling: interventie ontwikkelen om de determinanten van gedrag en het
gedrag zelf te veranderen.
5. Interventie-implementatie: verspreiding en uitvoering van interventie zoals de interventie
beoogd en bedoelt is.
6. Evaluatie: na gaan of de interventie gewenste resultaten heeft (effectevaluatie) en of
deze is uitgevoerd zoals gepland (procesevaluatie).
De essentie van het model schuilt in het stellen van de juiste vragen, bij de beantwoording
daarvan gebruik te maken van de best beschikbare wetenschappelijke inzichten , en het
stapsgewijs nemen van de juiste beslissingen.
Valkuilen voor gezondheidsvoorlichting:
- Verkeerd gedrag
- Verkeerde gedragsdeterminanten
- Verkeerde interventie
- Onvoldoende aandacht voor implementatie
- Evaluatie; onjuist kiezen van evaluatieniveau
Planmatige voorlichting is een systematische activiteit. Het planningsmodel helpt om in die
planning de juiste stappen te zetten. Er zijn gegevens nodig voor het ontwikkelen van een goede
interventie, voornamelijk gegevens over de gezondheid. Het planningsmodel volgt de volgende
stappen:
1. Definieer zorgvuldig de vraagstelling
2. Inventariseer de direct beschikbare kennis; brainstorm over mogelijke voorlopige
antwoorden
3. Desk research; zoek literatuur, statistieken of andere documentatie die direct of indirect
de vraag kan beantwoorden
4. Zoek empirisch ondersteunende theorieën die direct of indirect de vraag kunnen
beantwoorden
5. Doe aanvullend onderzoek
6. Leid antwoorden af en pas deze toe
,Ethiek is het systematisch denken over waarden en normen met betrekking tot menselijk
handelen. Gezondheidsvoorlichting komt vaak alleen en heeft vaak meer effect bij
hogeropgeleiden. Voorlichting houdt meestal geen rekening met laaggeletterdheid. Er ontstaan
stigma’s. Gezondheidsvoorlichting kan zo leiden tot grotere gezondheidsverschillen.
Gezondheidsvoorlichting is gericht op het stimuleren van vrijwillige gedragsverandering ->
autonomie: individuele vrijheid om te leven zoals men dat wil. Het lijkt dat voorlichting voor
meer autonomie zorgt, door meer kennis een betere keuze maken. Maar in de praktijk blijkt dit
lang niet altijd het geval te zijn. GB (gezondheidsbegeleiders) worden beoordeeld op promotie
van gezondheid en niet promotie van autonomie. Er zijn omstandigheden waarbij beperking van
autonomie acceptabel wordt gevonden;
1. Wanneer mensen niet meer goed kunnen functioneren -> geen zicht in eigen risico
(verslaving)
2. Wanneer het gedrag van de een de gezondheid van de ander schaadt (roken in het
openbaar)
De gedragscode voor wetenschappelijke integriteit bevat 5 principes:
1. Eerlijkheid
2. Zorgvuldigheid
3. Transparantie
4. Onafhankelijkheid
5. Verantwoordelijkheid
Hoofdstuk 2 – inleiding tot de analyse van volksgezondheid
De levensverwachting drukt uit wat de gemiddelde leeftijd is van overlijden. In de loop der jaren
is deze leeftijd opgeschoven naar steeds hogere leeftijden. Hoewel de levensverwachting
informatie geeft over de lengte van leven, zegt dat nog niet direct iets over de kwaliteit van de
geleefde jaren en daarom is het gewenst om informatie over de levensverwachting aan te vullen
met informatie over de kwaliteit van leven. Gezondheid houdt een positief verband in met wat
mensen kunnen, hun veerkracht, conditie en vitaliteit. Een veel gebruikt instrument is de SF36
om gezondheid te meten.
De lengte en kwaliteit van leven kunnen niet los gezien worden. Over het algemeen leven
vrouwen langer dan mannen. De gezondheidssituatie in een bevolking kan niet begrepen worden
zonder te kijken naar de rol van aandoeningen; ziekten en letsel.
Het sterftecijfer voor de totale bevolking hangt af van de leeftijdsopbouw van de bevolking; hoe
ouder de bevolking, hoe hoger het sterftecijfer. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid is
het vooral belangrijk te weten hoeveel nieuwe gevallen van ziekte gedurende een bepaalde
periode optreden (incidentie) en onder hoeveel mensen de ziekte op een bepaald moment
voorkomt (prevalentie). De verhouding tussen prevalentie en incidentie ligt anders voor
aandoeningen met een korte ziekteduur als kanker -> hoog sterftecijfer en korte ziekteduur. Bij
de planning van interventies ter bevordering van gezond gedrag is het daarom belangrijk een
duidelijk onderscheid te maken tussen sterfte, incidentie en prevalentie. Primaire preventie
probeert de incidentie van aandoeningen terug te dringen, en gedragsfactoren kunnen juist van
invloed zijn op de incidentie. Door ziekten vroeg op te sporen, snel te behandelen, en beter te
managen, wordt de incidentie niet verlaagd maar wordt wel de sterfte aan de aandoening
uitgesteld.
,Het aantal jaren dat verloren gaat door ziekte (verloren ziektejaren). De verloren levensjaren en
verloren jaren in gezondheid vullen elkaar aan en kunnen opgeteld worden tot een maat van
ziektelast -> DALY (disability-adjusted life years). Het aantal naar gezondheid gewogen
elvensjaren de in de NL bevolking verloren is gegaan door het optreden van een ziekte. Vrouwen
hebben een hogere ziektelast als gevolg van psychische stoornissen, ziekten van het
bewegingsstelsel en dementie. Bij mannen ligt de coronaire hartziekten hoger.
De levensverwachting verschilt over de hele wereld, en ook binnen Europa en Nederland zelf.
Geografische gezondheidsverschillen hebben belangrijke consequenties voor de ontwikkeling
van interventies ter bevordering van gezond gedrag. Persoonskenmerken spelen een rol in de
gezondheidsverschillen, het gaat om mensen die min of meer bestendig zijn; van invloed zijn op
de positie van mensen binnen de Nl samenleving; en deel kunnen uitmaken van de persoonlijke
identiteit. De sociaaleconomische positie, migratieachtergrond, etniciteit, seksuele
geaardheid zijn hier voorbeelden van. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn al vroeg
in het leven zichtbaar -> laaggeboortegewicht. Deze grote verschillen hebben belangrijke
gevolgen voor gezondheidsbevordering. Men moet overwegen nieuwe interventies te
ontwikkelen voor specifieke kwetsbare groepen (targeting), dan wel bestaande interventies
aanpassen aan hun leefsituatie (tailoring). In Nederland wordt etniciteit vaak gemeten naar
migratieachtergrond of land van herkomst.
Het aantal IC-opnames per dag zegt iets over het verloop van corona en was daarmee een
belangrijk middel om de ontwikkeling van de epidemie te monitoren.
Het doel van dit hoofdstuk is de lezer duidelijk maken dat voor het ontwikkelen van interventies
veel verschillende overwegingen een rol spelen.
Hoofdstuk 3 – Analyse van gedrag
Na de identificatie van de belangrijkste gezondheidsproblemen waar veel gezondheidswinst valt
te behalen is het van belang de oorzaken van het probleem en de relatieve bijdrage van gedrag
vast te stellen. De oorzaken van het gezondheidsprobleem worden ook wel risicofactoren
genoemd. Gedrag is een van de risicofactoren. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen
sporadisch (iets wat bijna nooit voorkomt) en langdurig risicogedrag. Op basis van hun relatie
met gezondheid en ziekte zijn er voor een aantal gedragingen richtlijnen opgesteld.
Omgevingsfactoren kunnen een directe invloed hebben op gezondheidsuitkomsten.
- Sociaal-culturele omgevingsfactoren: bijvoorbeeld de mate waarin mensen sociale
steun ontvangen
- Economische omgevingsfactoren: bijvoorbeeld de betaalbaarheid van zorg
- Persoonsgebonden factoren: bijvoorbeeld erfelijke, biologische en psychologische
factoren.
Ongezond gedrag is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van veel voorkomende
aandoeningen. De belangrijkste risicogedragingen: roken, ongezonde voeding, te weinig
bewegen en overmatig gebruik van alcohol. Belangrijk is dat gedrag als risicofactor voor
gezondheid niet los gezien kan worden van omgevingsfactoren en persoonsgebonden
risicofactoren.
Om de oorzaken van het gezondheidsprobleem en de relatieve bijdragen van gedrag vast te
stellen kan epidemiologisch onderzoek uitgevoerd worden. Epidemiologie is de tak van
gezondheids-en medische wetenschappen die zich onder andere bezig houdt met onderzoek
,naar het verband tussen gedrag en gezondheid. Interventies om gezond gedrag te bevorderen
moeten gericht worden op verander-of beïnvloedbaar gedrag en gedrag waarvoor bewijs bestaat
dat het een oorzaak is van ongezondheid. Wanneer er een samenhang wordt gevonden tussen
een bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem, dan wil dat nog niet zeggen dat het gedrag de
ongezondheid veroorzaakt. Het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen gedrag en
gezondheid is sterker als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan welke te maken hebben
met:
- biologische plausibiliteit: het gevonden verband sluit aan bij de huidige kennis en
inzichten over oorzaken van ongezondheid. Bijvoorbeeld het verband tussen gebrek aan
lichamelijke activiteit en overgewicht.
- Tijdsrelatie: een oorzaak moet voorafgaan aan een gevolg. Als wordt aangetoond dat het
probleem bestond voor het gedrag is er geen sprake van dat het gedrag het
gezondheidsprobleem heeft veroorzaakt.
- Sterkte van het verband: als een relatie tussen een gedrag en een
gezondheidsprobleem sterker is, dan ligt het meer voor de hand dat beide ook echt iets
met elkaar te maken hebben.
- Dosis-effectrelatie: wanneer mensen met een hogere blootstellingsgraad ook
inderdaad meer kans op gezondheidsschade dan mensen die minder zijn blootgesteld
aan een bepaalde risicofactor, dan is dit ook een aanwijzing voor een oorzakelijk
verband. Bijvoorbeeld het feit dat rokers die veel roken een grotere kans hebben op
longkanker dan rokers die minder roken.
- Consistentie: als een verband tussen gedrag en gezondheid in verschillende
onderzoeken is geconstateerd, en er zijn geen studies waarin dit verband niet werd
gevonden, dan is dit ook een aanwijzing dat het verband ‘echt’ is
- Analogie: als in eerder onderzoek een causaal verband tussen een bepaald gedrag en
een aandoening is geconstateerd, dan is de kans groter dat een gevonden relatie tussen
dat gedrag en een gelijksoortige aandoening ook causaal is.
Een aantal kenmerken van epidemiologisch onderzoek bepaalt hoe zeker we kunnen zijn dat een
in onderzoek gevonden relatie tussen gedrag en gezondheid oorzakelijk is, en in hoeverre we
zeker kunnen zijn dat als er geen verband wordt gevonden, dit verband ook werkelijk niet
bestaat. De kenmerken:
1. Het onderzoeksontwerp (study desing): epidemiologisch onderzoek maakt
onderscheid tussen een experimenteel en een observationeel onderzoeksontwerp:
a. Experimenteel onderzoeksontwerp: onder strikt gecontroleerde
omstandigheden wordt een interventiegroep blootgesteld aan een vermeende
risicofactor, terwijl een controlegroep juist niet aan die risicofactor wordt
blootgesteld.
b. Observationeel onderzoeksontwerp: onderzoek waarbij men de
gezondheidsuitkomsten van deelnemers met gezond en ongezond gedrag
vergelijkt. Er zijn 4 soorten observationeel onderzoeken, in sterkte van
onderzoeksontwerp:
i. Prospectief-cohortonderzoek: informatie wordt verzameld over
gezondheidsgedrag in een grote groep mensen (cohort) en deze worden
een periode gevolg. Er komt een follow-up meting waarbij een vergelijking
gemaakt kan worden in de gezondheid tussen mensen die zich ongezond
en gezond hebben gedragen. Een belangrijke positieve eigenschap van dit
, design is dat de potentiële oorzaak eerder in de tijd wordt gemeten dan
de gezondheidsuitkomst -> duidt op een causaal verband.
ii. Patiënt-controle-onderzoek: mensen met een aandoening worden
vergeleken met mensen die de aandoening niet hebben. Bij beide wordt
retrospectief informatie verzameld over de blootstelling aan
risicofactoren. Vervolgens kan worden onderzocht of de frequentie van
deze risicofactoren hoger is onder de patiëntengroep dan onder de
controlegroep.
iii. Dwarsdoorsnede (cross-sectional) onderzoek: bij een groep mensen
wordt tegelijkertijd informatie verzameld over de risicofactoren en
gezondheidsproblemen. Een nadeel is dat de oorzaak en het gevolg in de
tijd niet meer uit elkaar te houden zijn – moeilijk te interpreteren
resultaten.
Een probleem binnen het onderzoek is sociaal gewenste antwoorden. Om problemen met een
verkeerde rapportage te voorkomen kan men gebruikmaken van objectieve metingen, echter kan
niet elke vorm van gedrag objectief gemeten worden. Een belangrijke overweging bij de
interpretatie van epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen gedrag en gezondheid is in
hoeverre rekening is gehouden met mogelijk verstorende (cofounding) variabelen; een variabele
welke verantwoordelijk is voor een vertekende associatie tussen gedrag en gezondheid. Een
valide meetinstrument meet wat er gemeten moet worden. Door een beoordeling te maken van
een aantal factoren (design van de studie, wijze van meten van gedrag/gezondheid,
aanwezigheid van verstorende factoren, generaliseerbaarheid van resulaten) kan de GB’er een
goede indruk krijgen van de sterkte van het bewijs van het verband tussen gedrag en het
gezondheidsprobleem.
Het relatieve risico (RR) op een gezondheidsprobleem wordt bepaald door het delen van het
incidentie-of sterftecijfer van dat gezondheidsprobleem in de groep mensen met de risicofactor
door het incidentie-of sterftecijfer van de groep mensen zonder.
De belangrijkste dimensies waarlangs varianties in ongezond gedrag zich kunnen voordoen zijn:
leeftijd, geslacht, SES, migratieachtergrond, geografie, tijd, etniciteit.
Hoofdstuk 4 – Determinanten van gedrag
De belangrijkste voorwaarde voor het goed kunnen bepalen van determinanten van gedrag is dat
dit gedrag goed en helder geïdentificeerd wordt. Wegens verschillende redenen is dit niet
gemakkelijk:
1. Het gedrag dat men in de gedragsanalyse als een belangrijke oorzaak van het probleem
heeft benoemt, bestaat vaak uit meerdere gedragingen.
2. Het is de vraag of men met name moet zoeken naar de determinanten van het gewenste
gedrag (waarom roken mensen niet?), het ongewenste gedrag (waarom roken mensen),
of naar determinanten van gedragsverandering (waarom beginnen/stoppen mensen met
roken?).
3. Het is een belangrijke vraag wiens gedrag we willen verklaren, omdat we diens gedrag in
de te ontwikkelen interventie wollen beïnvloeden en veranderen. Moeten we de roker
aanspreken of de overheid?
4. Het is van belang dat men zich afvraagt of mensen wel weten dat ze zich gezond of
ongezond gedragen.
