OPO Heelkundige problematiek – Casuïstiek
Casus 1: ACUTE PANCREATITIS
OPDRACHTEN
1. Kader de pathologie van deze patiënt. Beschrijf de oorzaken en de
pathogenese.
Een acute pancreatitis is een ‘autodigestief’ ontstekingsproces van het pancreas, door
een vroegtijdige activatie van de pancreasenzymen in de pancreas zelf.
De pancreas heeft een endocriene en exocriene functie. De exocriene functie bevat de
productie van pancreassap, dat enzymen bevat die koolhydraten, eiwitten en vetten
verteren. De pancreasenzymen worden gesecreteerd in een inactieve vorm, die pas
wordt geactiveerd in het duodenum; dit beschermt het pancreas tegen vertering door
zijn eigen enzymen.
Als deze voorloperenzymen worden geactiveerd wanneer ze nog in het pancreas zijn,
ontstaat pancreatitis. Bij deze patiënt ligt de oorzaak bij het alcoholgebruik. Alcohol
verhoogt namelijk de hoeveelheid pancreassap, waardoor proteïnen klonters
veroorzaken die de afvoergang van de pancreas blokkeren.
Er zijn 2 vormen van pancreatitis, oedemateuze en necrotiserende. Bij een oedemateuze
pancreatitis kan de pancreas opzwellen door vochtophoping. Een necrotiserende
pancreatitis betreft necrose van het pancreasweefsel, met eventuele bloedingen tot
gevolg.
Aangezien de patiënt eerder al een milde acute pancreatitis doormaakte, bestaat het
gevaar dat hij een chronische pancreatitis zal ontwikkelen. Ook kan diabetes mellitus
optreden door beschadiging van de eilandjes van Langerhans.
Een acute pancreatitis kan nog enkele complicaties veroorzaken, zoals een pseudocyste
vorming, hypovolemische shock of sepsis indien er necrotisch weefsel aanwezig is.
2. Bespreek diagnosestelling (onderzoeken) en behandeling.
De patiënt vertoont symptomen die kunnen wijzen op een pancreatitis. Zo heeft hij zeer
hevige, stekende epigastrische pijn. Hij heeft last van nausea en heeft reeds herhaalde
keren moeten braken.
Het soort pijn is viscerale pijn (pijn veroorzaakt door een ontsteking van een inwendig
orgaan, de pijn is niet exact te lokaliseren). Geen koliekpijn aangezien kolieken krampen
zijn van het spierweefsel van de holle organen.
Ook heeft hij recent gegeten, bij een pancreatitis nemen de klachten toe na een maaltijd.
De patiënt heeft reeds een milde acute pancreatitis doorgemaakt in 2006. Vermoedelijk
werd deze uitgelokt door alcohol. De patiënt had daarna zijn levensstijl wat aangepast
maar geeft nu aan dat hij de laatste weken af en toe weer alcohol dronk.
1
,Een bloedonderzoek is een zeer belangrijk onderdeel van de diagnosestelling. Een sterk
verhoogd gehalte aan pancreasenzymen, namelijk amylase en lipase, wijst op een
pancreatitis, aangezien deze enzymen worden vrijgegeven in het bloed. Bij deze patiënt
zijn de waarden van amylase en lipase sterk gestegen. De terugkaar naar de
normaalwaarden gebeurt langzamer bij lipase dan bij amylase.
De patiënt heeft ook een verhoogd bilirubine gehalte, dit is vooral afkomstig van de
afbraak van rode bloedcellen. Indien de concentratie van geconjugeerd bilirubine in de
levercel stijgt is er reflux van dit bilirubine in de bloedcirculatie, wat een icterus
veroorzaakt.
Ook opvallend aan het bloedonderzoek zijn enkele infectieparameters. Zo is er een
verhoogd CRP (C-reactieve proteïne), een gestegen CK (creatine-kinase) en een toename
in het aantal witte bloedcellen.
Bijkomend onderzoek door middel van beeldvorming kan de diagnose van een
pancreatitis bevestigen.
Er werd bij deze patiënt een echo abdomen uitgevoerd. Er werd hierbij enkel een
hoeveelheid perisplenisch vocht aangetoond.
Een CT abdomen met intraveneuze contraststof stelde vast dat er een lichte pleurale
verbreding bilateraal dorsobasaal aanwezig is. De pancreasstaart en het distale gedeelte
van de pancreaskop komen verbreed voor met een uitgesproken infiltratie van het
omgeven peripancreatische vetweefsel. Er werd ook een kleine hoeveelheid vocht rond
de lever opgemerkt. Opnieuw werd bevestigd dat er perisplenisch vocht aanwezig is,
alsook een grote hoeveelheid vrij vocht in de onderbuik rectovesicaal (= holte tussen
blaas en rectum bij de man).
Er werden geen galstenen vastgesteld in de uitgevoerde onderzoeken, een andere vaak
voorkomende mogelijke oorzaak van acute pancreatitis.
Reflectie:
Een onderzoek dat niet uitgevoerd werd is een CT-geleide punctie van het vocht dat zich
in en/of rond de pancreas bevindt. Wanneer het vocht bacteriën bevat, wijst dit op een
minder goede prognose.
Er zou eventueel (in een latere fase van het ziekteverloop) ook nog een RX abdomen
uitgevoerd kunnen worden, aangezien er risico is op een paralytische ileus.
De behandeling betreft allereerst het toedienen van analgetica, aangezien de patiënt
hevige pijn ervaart. Op dag 3 wordt ook een matig krachtig opioïd voorgeschreven, dat
op vraag van de patiënt gegeven wordt.
Er wordt ook vocht toegediend om dehydratatie te vermijden, aangezien de patiënt last
heeft van diarree. Dit is ook belangrijk om een hypovolemische shock te vermijden
aangezien er vochtophopingen ontstaan in en rondom de pancreas.
Aangezien de patiënt last heeft van nausea en repetitief moest braken, wordt een
evacuerende maagsonde geplaatst en een anti-emeticum toegediend. Het is ook
belangrijk dat de patiënt de eerste dagen niets per os krijgt.
Er werd eerst beslist om TPN op te starten, maar een dag later wordt beslist om een
nasojejunale sonde te plaatsen vanwege aanslepende hevige diarree en slechte
voedingstoestand. De sonde wordt geplaatst zodat malnutritie vermeden kan worden,
zonder dat de pancreasenzymen gestimuleerd worden. Na enkele dagen krijgt de patiënt
2
, lichte voeding, wanneer dit goed verloopt wordt de nasojejunale sonde afgekoppeld en
verwijderd.
Vanaf de 3de dag werd ook zuurstof opgestart, aangezien de saturatie gedaald was naar
92%. Met 2l O2 via een neusbril bleven de saturatiewaarden stabiel.
De patiënt ontwikkelde hyperthermie op dag 3, er werd antibiotica opgestart.
Uiteraard is het zeer belangrijk om de parameters goed op te volgen bij deze patiënt. Op
deze manier kunnen bepaalde complicaties vroegtijdig opgespoord en eventueel
vermeden worden.
Reflectie:
De patiënt krijgt pas 2 dagen na opname een evacuerende maagsonde (wegens braken).
3. Bespreek de medicatie.
De patiënt krijgt 1l Glucose®5% over 8u, afgewisseld met 1l Glucion®5% over 8u, om
de vocht- en elektrolytenbalans te herstellen en in evenwicht te brengen.
Als analgeticum wordt Perfusalgan® gebruikt, 4x 1g/24u. Op dag 3 wordt bijkomend
nog Dolantine® opgestart, een matig krachtig opioïd. De patiënt kan hier zelf naar
vragen wanneer de pijn aanhoudt ondanks Perfusalgan®.
Aangezien de patiënt veel last heeft van nausea en braken, worden Litican® als anti-
emeticum en Zantac® als maagzuursecretie-inhibitor toegediend (+ voorkomen van
stress-ulcus aangezien opname op semi-intensieve afdeling voor spanning zorgt). Na
enkele dagen is het braken gestopt en voelt de patiënt zich niet meer misselijk, indien er
toch opnieuw nausea zou optreden mag een anti-emeticum toegediend worden.
Op dag 3 wordt ook Actrapid® (een snelwerkend insuline) voorgeschreven, aangezien
de glycemiewaarde sterk gestegen was na het opstarten van TPN.
Ter preventie van diep veneuze trombose en longembool, wordt dagelijks 0,3ml
Fraxiparine® toegediend.
De patiënt ontwikkelde hyperthermie gedurende de 3de dag, waarvoor Meronem®
opgestart werd, een breedspectrum antibioticum.
Reflectie:
Meronem® pas opgestart bij hyperthermie, maar er was bij opname reeds een stijging
van CRP en WBC. Ook had eventueel een cultuur genomen kunnen worden zodat een
smalspectrum antibioticum gebruikt kon worden.
Bij IV toediening van Zantac® bestaat het risico op bradycardie en hypotensie, dit moet
opgevolgd worden.
4. Wat zijn de verpleegtechnische aspecten die van belang zijn in deze casus.
Nausea regelmatig bevragen. Anti-emeticum geven indien nodig.
3
Casus 1: ACUTE PANCREATITIS
OPDRACHTEN
1. Kader de pathologie van deze patiënt. Beschrijf de oorzaken en de
pathogenese.
Een acute pancreatitis is een ‘autodigestief’ ontstekingsproces van het pancreas, door
een vroegtijdige activatie van de pancreasenzymen in de pancreas zelf.
De pancreas heeft een endocriene en exocriene functie. De exocriene functie bevat de
productie van pancreassap, dat enzymen bevat die koolhydraten, eiwitten en vetten
verteren. De pancreasenzymen worden gesecreteerd in een inactieve vorm, die pas
wordt geactiveerd in het duodenum; dit beschermt het pancreas tegen vertering door
zijn eigen enzymen.
Als deze voorloperenzymen worden geactiveerd wanneer ze nog in het pancreas zijn,
ontstaat pancreatitis. Bij deze patiënt ligt de oorzaak bij het alcoholgebruik. Alcohol
verhoogt namelijk de hoeveelheid pancreassap, waardoor proteïnen klonters
veroorzaken die de afvoergang van de pancreas blokkeren.
Er zijn 2 vormen van pancreatitis, oedemateuze en necrotiserende. Bij een oedemateuze
pancreatitis kan de pancreas opzwellen door vochtophoping. Een necrotiserende
pancreatitis betreft necrose van het pancreasweefsel, met eventuele bloedingen tot
gevolg.
Aangezien de patiënt eerder al een milde acute pancreatitis doormaakte, bestaat het
gevaar dat hij een chronische pancreatitis zal ontwikkelen. Ook kan diabetes mellitus
optreden door beschadiging van de eilandjes van Langerhans.
Een acute pancreatitis kan nog enkele complicaties veroorzaken, zoals een pseudocyste
vorming, hypovolemische shock of sepsis indien er necrotisch weefsel aanwezig is.
2. Bespreek diagnosestelling (onderzoeken) en behandeling.
De patiënt vertoont symptomen die kunnen wijzen op een pancreatitis. Zo heeft hij zeer
hevige, stekende epigastrische pijn. Hij heeft last van nausea en heeft reeds herhaalde
keren moeten braken.
Het soort pijn is viscerale pijn (pijn veroorzaakt door een ontsteking van een inwendig
orgaan, de pijn is niet exact te lokaliseren). Geen koliekpijn aangezien kolieken krampen
zijn van het spierweefsel van de holle organen.
Ook heeft hij recent gegeten, bij een pancreatitis nemen de klachten toe na een maaltijd.
De patiënt heeft reeds een milde acute pancreatitis doorgemaakt in 2006. Vermoedelijk
werd deze uitgelokt door alcohol. De patiënt had daarna zijn levensstijl wat aangepast
maar geeft nu aan dat hij de laatste weken af en toe weer alcohol dronk.
1
,Een bloedonderzoek is een zeer belangrijk onderdeel van de diagnosestelling. Een sterk
verhoogd gehalte aan pancreasenzymen, namelijk amylase en lipase, wijst op een
pancreatitis, aangezien deze enzymen worden vrijgegeven in het bloed. Bij deze patiënt
zijn de waarden van amylase en lipase sterk gestegen. De terugkaar naar de
normaalwaarden gebeurt langzamer bij lipase dan bij amylase.
De patiënt heeft ook een verhoogd bilirubine gehalte, dit is vooral afkomstig van de
afbraak van rode bloedcellen. Indien de concentratie van geconjugeerd bilirubine in de
levercel stijgt is er reflux van dit bilirubine in de bloedcirculatie, wat een icterus
veroorzaakt.
Ook opvallend aan het bloedonderzoek zijn enkele infectieparameters. Zo is er een
verhoogd CRP (C-reactieve proteïne), een gestegen CK (creatine-kinase) en een toename
in het aantal witte bloedcellen.
Bijkomend onderzoek door middel van beeldvorming kan de diagnose van een
pancreatitis bevestigen.
Er werd bij deze patiënt een echo abdomen uitgevoerd. Er werd hierbij enkel een
hoeveelheid perisplenisch vocht aangetoond.
Een CT abdomen met intraveneuze contraststof stelde vast dat er een lichte pleurale
verbreding bilateraal dorsobasaal aanwezig is. De pancreasstaart en het distale gedeelte
van de pancreaskop komen verbreed voor met een uitgesproken infiltratie van het
omgeven peripancreatische vetweefsel. Er werd ook een kleine hoeveelheid vocht rond
de lever opgemerkt. Opnieuw werd bevestigd dat er perisplenisch vocht aanwezig is,
alsook een grote hoeveelheid vrij vocht in de onderbuik rectovesicaal (= holte tussen
blaas en rectum bij de man).
Er werden geen galstenen vastgesteld in de uitgevoerde onderzoeken, een andere vaak
voorkomende mogelijke oorzaak van acute pancreatitis.
Reflectie:
Een onderzoek dat niet uitgevoerd werd is een CT-geleide punctie van het vocht dat zich
in en/of rond de pancreas bevindt. Wanneer het vocht bacteriën bevat, wijst dit op een
minder goede prognose.
Er zou eventueel (in een latere fase van het ziekteverloop) ook nog een RX abdomen
uitgevoerd kunnen worden, aangezien er risico is op een paralytische ileus.
De behandeling betreft allereerst het toedienen van analgetica, aangezien de patiënt
hevige pijn ervaart. Op dag 3 wordt ook een matig krachtig opioïd voorgeschreven, dat
op vraag van de patiënt gegeven wordt.
Er wordt ook vocht toegediend om dehydratatie te vermijden, aangezien de patiënt last
heeft van diarree. Dit is ook belangrijk om een hypovolemische shock te vermijden
aangezien er vochtophopingen ontstaan in en rondom de pancreas.
Aangezien de patiënt last heeft van nausea en repetitief moest braken, wordt een
evacuerende maagsonde geplaatst en een anti-emeticum toegediend. Het is ook
belangrijk dat de patiënt de eerste dagen niets per os krijgt.
Er werd eerst beslist om TPN op te starten, maar een dag later wordt beslist om een
nasojejunale sonde te plaatsen vanwege aanslepende hevige diarree en slechte
voedingstoestand. De sonde wordt geplaatst zodat malnutritie vermeden kan worden,
zonder dat de pancreasenzymen gestimuleerd worden. Na enkele dagen krijgt de patiënt
2
, lichte voeding, wanneer dit goed verloopt wordt de nasojejunale sonde afgekoppeld en
verwijderd.
Vanaf de 3de dag werd ook zuurstof opgestart, aangezien de saturatie gedaald was naar
92%. Met 2l O2 via een neusbril bleven de saturatiewaarden stabiel.
De patiënt ontwikkelde hyperthermie op dag 3, er werd antibiotica opgestart.
Uiteraard is het zeer belangrijk om de parameters goed op te volgen bij deze patiënt. Op
deze manier kunnen bepaalde complicaties vroegtijdig opgespoord en eventueel
vermeden worden.
Reflectie:
De patiënt krijgt pas 2 dagen na opname een evacuerende maagsonde (wegens braken).
3. Bespreek de medicatie.
De patiënt krijgt 1l Glucose®5% over 8u, afgewisseld met 1l Glucion®5% over 8u, om
de vocht- en elektrolytenbalans te herstellen en in evenwicht te brengen.
Als analgeticum wordt Perfusalgan® gebruikt, 4x 1g/24u. Op dag 3 wordt bijkomend
nog Dolantine® opgestart, een matig krachtig opioïd. De patiënt kan hier zelf naar
vragen wanneer de pijn aanhoudt ondanks Perfusalgan®.
Aangezien de patiënt veel last heeft van nausea en braken, worden Litican® als anti-
emeticum en Zantac® als maagzuursecretie-inhibitor toegediend (+ voorkomen van
stress-ulcus aangezien opname op semi-intensieve afdeling voor spanning zorgt). Na
enkele dagen is het braken gestopt en voelt de patiënt zich niet meer misselijk, indien er
toch opnieuw nausea zou optreden mag een anti-emeticum toegediend worden.
Op dag 3 wordt ook Actrapid® (een snelwerkend insuline) voorgeschreven, aangezien
de glycemiewaarde sterk gestegen was na het opstarten van TPN.
Ter preventie van diep veneuze trombose en longembool, wordt dagelijks 0,3ml
Fraxiparine® toegediend.
De patiënt ontwikkelde hyperthermie gedurende de 3de dag, waarvoor Meronem®
opgestart werd, een breedspectrum antibioticum.
Reflectie:
Meronem® pas opgestart bij hyperthermie, maar er was bij opname reeds een stijging
van CRP en WBC. Ook had eventueel een cultuur genomen kunnen worden zodat een
smalspectrum antibioticum gebruikt kon worden.
Bij IV toediening van Zantac® bestaat het risico op bradycardie en hypotensie, dit moet
opgevolgd worden.
4. Wat zijn de verpleegtechnische aspecten die van belang zijn in deze casus.
Nausea regelmatig bevragen. Anti-emeticum geven indien nodig.
3
