Prof. Dr. Dirk van West
KLINISCHE PSYCHIATRIE
1. GEBRUIK VAN DE DSM-5
De DSM (= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een classificatiesysteem waarop de klinische
psychiatrie gebaseerd is = kapstok; verschil tussen classificatie en diagnostiek!
1.1 Inleiding
§ Psychopathologie
§ Psychiatrische stoornis
1.1.1 Psychopathologie
PSYCHÉ PATHOS LOGOS/LOGIE
= het psychisch functioneren; !!! = de leer
§ geestelijke, = last, lijdensdruk die de patiënt/
§ vs. soma (lichamelijke) cliënt/omgeving ervaart. Indien dit
niet aanwezig is, kan je niet spreken
over een aandoening maar wel over
psychische klachten/problemen. De
‘pathos’ – m.a.w. last voor zichzelf of
voor anderen – moet aanwezig zijn.
§ Lijden bij de patiënt zelf:
angst- of stemmingsstoornis
§ Lijden bij de omgeving:
gedragsstoornis
⇒ Psychopathologie = ‘de wetenschap of studie van geestelijk of psychisch lijden’.
9 Er zijn twee benaderingen hoe je psychiatrie kunt bestuderen:
SYNDROOMBENADERING SYMPTOOMBENADERING
= psychologie van het pathologische (gegroepeerde = pathologie van het psychische (algemene psychische
entiteiten) – een samenhangend geheel van klachten en processen of functies).
symptomen.
Bv. het syndroom ‘depressie’, syndroom ‘autisme’, … Bv. het bestuderen van het psychisch functioneren
Welke klinische kenmerken kunnen we onder- doe je in gesprek met de patiënt voor een symptoom-
scheiden? En wat is de prevalentie (het voorkomen), benadering, in dialoog. Psychisch functioneren in
het etiopathogenese (het verklaringsmodel)? Wat is kaart brengen, hoe was het bewustzijn? De affectieve
de behandeling, preventie, interventie, … ? functies? Het denken? De inhoud? De gedachtengang?
9 Wij vertrekken vanuit het SYNDROOM. De vaststelling is reeds gebeurd, om samen te kijken naar welke
klachten eronder vallen en welke behandeling de beste optie is.
1
,Er zijn dan ook twee typen diagnosen:
SYNDROOMDIAGNOSE STRUCTUURDIAGNOSE
= descriptieve/beschrijvende diagnose – deze is = meer handelingsgericht! Deze diagnose geeft naast
alleen beschrijvend en geeft GEEN informatie over een beschrijving van de symptomathologie aan waar-
de redenen en manier van ontstaan. door en op welke wijze het syndroom ontstaan is.
§ Factoren die iemand kwetsbaar maken (pre-
disponerende of voorbeschikkende factoren)
= voorbeschikkend, aanwezig in de aanleg.
Bv. de genetische kwetsbaarheid
§ Factoren die de stoornis uitlokken
(precipiterende of uitlokkende factoren)
= triggers
Bv. cannabis in een psychose
§ Factoren die de stoornis onderhouden
(perpetuerende of onderhoudende factoren)
= onderhouden het toestandsbeeld
!!! Deze factoren zijn te kennen, het is belangrijk om
de juiste behandeling te kunnen bepalen.
1.1.2 Psychiatrische stoornis
Een psychiatrische stoornis = een ‘abnormaal’ verschijnsel. Het is m.a.w. afwijkend van de sociale norm of van
wat in de cultuur als ‘normaal’ gedrag geldt.
We spreken ook over bio-psycho-socio-cultureel verklaringsmodel – dit duidt erop dat het culturele zeer belangrijk is.
Er is dus ook sprake van een biologisch/medisch model, naast het psychologisch en sociologisch model. In de diagnostiek
werken we vanuit een holistische benadering, waarbij al deze factoren in samenhang worden meegenomen.
9 Het veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of de omgeving.
Het medisch model van psychiatrische stoornissen richt zich op de
stoornis als een ziekte (‘disease’). Hierbij spelen verschillende factoren
een rol in het ontstaan en beloop van de stoornis. We onderscheiden …
§ de etiologie, ofwel het ontstaan, waarbij er wordt gekeken naar …
- de oorzakelijke factoren (predispositie; aanleg),
- uitlokkende factoren (precipitatie; aanleidingen die de stoor-
1. Medisch model (‘disease’) nis triggeren),
- en in stand houdende factoren (perpetuatie) die de stoornis
blijven ondersteunen.
§ Vervolgens kijken we naar de pathogenese, oftewel de ontwikkeling
van de ziekte,
§ en de prognose, het verwachte natuurlijke beloop van de stoornis.
§ Behandeling kan bestaan uit preventie en therapie.
Naast het medisch model bestaat ook het psychologisch model, dat zich
2. Psychologisch model
richt op hoe iemand de ziekte ervaart, oftewel de ziektebeleving (‘illness’).
3. Sociologisch model Het sociologisch model ten slotte benadrukt de ziekterol (‘sickness’).
2
, Het Bio-Psycho-Sociaal model wordt ook wel
gehanteerd als het stresskwetsbaarheidsmodel.
Op de dag van vandaag weten we dat alle andere
psychiatrische aandoeningen ook veel te maken
hebben met draagkracht & draaglast, en met
stressoren.
Bv. Schizofrenie, ontwikkelingsstoornissen, …
Drugs is ook een psychopharma, medicatie voor
een ziektebeeld kan ook andere klachten uit-
lokken.
De verklaring voor het optreden van psychopathologie op een bepaald moment ligt vaak in een disbalans tussen
draagkracht en draaglast, wat samenhangt met de kwetsbaarheid die iemand heeft. Wanneer iemand zich
afvraagt: “Waarom ben ik nu depressief?”, komt dit door een verstoring van dit evenwicht (= onevenwicht). In
dit geval leidt die verstoring tot een depressieve decompensatie, wat betekent dat de persoon psychisch instort.
9 De behandeling en interventie zijn erop gericht om de draagkracht te versterken, bijvoorbeeld door
therapie, en de draaglast of stressoren te verminderen.
Levensgebeurtenissen kunnen hierbij als trigger fungeren. Iemand die al kwetsbaar is en een disbalans heeft
tussen draagkracht en draaglast, kan bijvoorbeeld door een relatiebreuk gaan decompenseren. Dit kan zich op
verschillende manieren uiten:
PSYCHISCHE DECOMPENSATIE SOMATISCHE DECOMPENSATIE
zoals depressie, angst, of psychose. lichamelijke klachten zoals maagzweren, spannings-
hoofdpijn, buikpijn bij jongere kinderen, of vermoeid-
heid bij tieners.
9 Deze psychosomatische klachten zijn signalen dat de draaglast te hoog wordt en de draagkracht niet meer
toereikend is. Stressoren kunnen dus leiden tot zowel psychische als lichamelijke decompensatie, al ligt
in dit model de nadruk op de psychische gevolgen.
3
, 1.2 Classificatie
1.2.1 Algemeen
Doel
Classificatie heeft als doel om …
§ orde te scheppen,
§ door fenomenen (klachten/symptomen) te groeperen/clusteren,
§ en een gemeenschappelijke taal te ontwikkelen.
Ideaal
In een ideale situatie …
§ biedt classificatie een perfecte representatie van de onderliggende realiteit en diversiteit.
§ Dit maakt het mogelijk om het verloop, de oorzaken en de reacties op behandelingen nauwkeurig te voor-
spellen.
In een ideaal scenario zou het stellen van de diagnose depressie ook inzicht geven in het verklaringsmodel van
de individuele patiënt. Je zou niet alleen de diagnose kunnen stellen o.b.v. het classificatiesysteem, maar ook
kunnen achterhalen waar de depressie vandaan komt: welke factoren voorbeschikkend, onderhoudend of
uitlokkend zijn. Dit zou helpen om beter te kunnen voorspellen hoe de depressie zich ontwikkelt. In een perfecte
wereld zou de DSM op deze manier gebruikt kunnen worden. Helaas is dit in de praktijk vaak niet het geval.
9 Het ideale scenario voor het stellen van een diagnose en het bepalen van de beste behandeling of voor-
spelling is een situatie waarin het proces helder is. Helaas biedt de DSM hier geen volledige uitkomst
voor.
Op populatieniveau kan de DSM nuttige informatie geven over algemene behandelmogelijkheden voor een
bepaalde aandoening, zoals X, maar wat je als behandelaar vooral wilt weten, is hoe je een behandeling kunt
afstemmen op jouw individuele cliënt.
De vertaling van algemene richtlijnen naar een specifiek behandelplan voor je cliënt blijft altijd noodzakelijk.
Hierbij is het belangrijk om te kijken naar de specifieke kwetsbaarheden van de patiënt en de levensstressoren
of triggers die voor hen relevant zijn. Op basis daarvan kun je een persoonlijk behandelplan ontwikkelen dat
precies aansluit bij de behoeften van die ene persoon.
Nuttig
Daarnaast is classificatie vooral nuttig als …
§ Communicatiemiddel,
§ en als hulpmiddel voor registratie.
De DSM-5 blijft een nuttig communicatiemiddel, met name door zijn psychometrische eigenschappen. De
betrouwbaarheid is relatief hoog, vooral wat betreft de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit verwijst naar
de mate van overeenstemming tussen de beoordelingen van twee of meer onafhankelijke beoordelaars die hetzelfde
object of persoon beoordelen. Daarnaast speelt de DSM-5 ook een belangrijke rol als registratiemiddel binnen
de samenleving.
4
KLINISCHE PSYCHIATRIE
1. GEBRUIK VAN DE DSM-5
De DSM (= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een classificatiesysteem waarop de klinische
psychiatrie gebaseerd is = kapstok; verschil tussen classificatie en diagnostiek!
1.1 Inleiding
§ Psychopathologie
§ Psychiatrische stoornis
1.1.1 Psychopathologie
PSYCHÉ PATHOS LOGOS/LOGIE
= het psychisch functioneren; !!! = de leer
§ geestelijke, = last, lijdensdruk die de patiënt/
§ vs. soma (lichamelijke) cliënt/omgeving ervaart. Indien dit
niet aanwezig is, kan je niet spreken
over een aandoening maar wel over
psychische klachten/problemen. De
‘pathos’ – m.a.w. last voor zichzelf of
voor anderen – moet aanwezig zijn.
§ Lijden bij de patiënt zelf:
angst- of stemmingsstoornis
§ Lijden bij de omgeving:
gedragsstoornis
⇒ Psychopathologie = ‘de wetenschap of studie van geestelijk of psychisch lijden’.
9 Er zijn twee benaderingen hoe je psychiatrie kunt bestuderen:
SYNDROOMBENADERING SYMPTOOMBENADERING
= psychologie van het pathologische (gegroepeerde = pathologie van het psychische (algemene psychische
entiteiten) – een samenhangend geheel van klachten en processen of functies).
symptomen.
Bv. het syndroom ‘depressie’, syndroom ‘autisme’, … Bv. het bestuderen van het psychisch functioneren
Welke klinische kenmerken kunnen we onder- doe je in gesprek met de patiënt voor een symptoom-
scheiden? En wat is de prevalentie (het voorkomen), benadering, in dialoog. Psychisch functioneren in
het etiopathogenese (het verklaringsmodel)? Wat is kaart brengen, hoe was het bewustzijn? De affectieve
de behandeling, preventie, interventie, … ? functies? Het denken? De inhoud? De gedachtengang?
9 Wij vertrekken vanuit het SYNDROOM. De vaststelling is reeds gebeurd, om samen te kijken naar welke
klachten eronder vallen en welke behandeling de beste optie is.
1
,Er zijn dan ook twee typen diagnosen:
SYNDROOMDIAGNOSE STRUCTUURDIAGNOSE
= descriptieve/beschrijvende diagnose – deze is = meer handelingsgericht! Deze diagnose geeft naast
alleen beschrijvend en geeft GEEN informatie over een beschrijving van de symptomathologie aan waar-
de redenen en manier van ontstaan. door en op welke wijze het syndroom ontstaan is.
§ Factoren die iemand kwetsbaar maken (pre-
disponerende of voorbeschikkende factoren)
= voorbeschikkend, aanwezig in de aanleg.
Bv. de genetische kwetsbaarheid
§ Factoren die de stoornis uitlokken
(precipiterende of uitlokkende factoren)
= triggers
Bv. cannabis in een psychose
§ Factoren die de stoornis onderhouden
(perpetuerende of onderhoudende factoren)
= onderhouden het toestandsbeeld
!!! Deze factoren zijn te kennen, het is belangrijk om
de juiste behandeling te kunnen bepalen.
1.1.2 Psychiatrische stoornis
Een psychiatrische stoornis = een ‘abnormaal’ verschijnsel. Het is m.a.w. afwijkend van de sociale norm of van
wat in de cultuur als ‘normaal’ gedrag geldt.
We spreken ook over bio-psycho-socio-cultureel verklaringsmodel – dit duidt erop dat het culturele zeer belangrijk is.
Er is dus ook sprake van een biologisch/medisch model, naast het psychologisch en sociologisch model. In de diagnostiek
werken we vanuit een holistische benadering, waarbij al deze factoren in samenhang worden meegenomen.
9 Het veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of de omgeving.
Het medisch model van psychiatrische stoornissen richt zich op de
stoornis als een ziekte (‘disease’). Hierbij spelen verschillende factoren
een rol in het ontstaan en beloop van de stoornis. We onderscheiden …
§ de etiologie, ofwel het ontstaan, waarbij er wordt gekeken naar …
- de oorzakelijke factoren (predispositie; aanleg),
- uitlokkende factoren (precipitatie; aanleidingen die de stoor-
1. Medisch model (‘disease’) nis triggeren),
- en in stand houdende factoren (perpetuatie) die de stoornis
blijven ondersteunen.
§ Vervolgens kijken we naar de pathogenese, oftewel de ontwikkeling
van de ziekte,
§ en de prognose, het verwachte natuurlijke beloop van de stoornis.
§ Behandeling kan bestaan uit preventie en therapie.
Naast het medisch model bestaat ook het psychologisch model, dat zich
2. Psychologisch model
richt op hoe iemand de ziekte ervaart, oftewel de ziektebeleving (‘illness’).
3. Sociologisch model Het sociologisch model ten slotte benadrukt de ziekterol (‘sickness’).
2
, Het Bio-Psycho-Sociaal model wordt ook wel
gehanteerd als het stresskwetsbaarheidsmodel.
Op de dag van vandaag weten we dat alle andere
psychiatrische aandoeningen ook veel te maken
hebben met draagkracht & draaglast, en met
stressoren.
Bv. Schizofrenie, ontwikkelingsstoornissen, …
Drugs is ook een psychopharma, medicatie voor
een ziektebeeld kan ook andere klachten uit-
lokken.
De verklaring voor het optreden van psychopathologie op een bepaald moment ligt vaak in een disbalans tussen
draagkracht en draaglast, wat samenhangt met de kwetsbaarheid die iemand heeft. Wanneer iemand zich
afvraagt: “Waarom ben ik nu depressief?”, komt dit door een verstoring van dit evenwicht (= onevenwicht). In
dit geval leidt die verstoring tot een depressieve decompensatie, wat betekent dat de persoon psychisch instort.
9 De behandeling en interventie zijn erop gericht om de draagkracht te versterken, bijvoorbeeld door
therapie, en de draaglast of stressoren te verminderen.
Levensgebeurtenissen kunnen hierbij als trigger fungeren. Iemand die al kwetsbaar is en een disbalans heeft
tussen draagkracht en draaglast, kan bijvoorbeeld door een relatiebreuk gaan decompenseren. Dit kan zich op
verschillende manieren uiten:
PSYCHISCHE DECOMPENSATIE SOMATISCHE DECOMPENSATIE
zoals depressie, angst, of psychose. lichamelijke klachten zoals maagzweren, spannings-
hoofdpijn, buikpijn bij jongere kinderen, of vermoeid-
heid bij tieners.
9 Deze psychosomatische klachten zijn signalen dat de draaglast te hoog wordt en de draagkracht niet meer
toereikend is. Stressoren kunnen dus leiden tot zowel psychische als lichamelijke decompensatie, al ligt
in dit model de nadruk op de psychische gevolgen.
3
, 1.2 Classificatie
1.2.1 Algemeen
Doel
Classificatie heeft als doel om …
§ orde te scheppen,
§ door fenomenen (klachten/symptomen) te groeperen/clusteren,
§ en een gemeenschappelijke taal te ontwikkelen.
Ideaal
In een ideale situatie …
§ biedt classificatie een perfecte representatie van de onderliggende realiteit en diversiteit.
§ Dit maakt het mogelijk om het verloop, de oorzaken en de reacties op behandelingen nauwkeurig te voor-
spellen.
In een ideaal scenario zou het stellen van de diagnose depressie ook inzicht geven in het verklaringsmodel van
de individuele patiënt. Je zou niet alleen de diagnose kunnen stellen o.b.v. het classificatiesysteem, maar ook
kunnen achterhalen waar de depressie vandaan komt: welke factoren voorbeschikkend, onderhoudend of
uitlokkend zijn. Dit zou helpen om beter te kunnen voorspellen hoe de depressie zich ontwikkelt. In een perfecte
wereld zou de DSM op deze manier gebruikt kunnen worden. Helaas is dit in de praktijk vaak niet het geval.
9 Het ideale scenario voor het stellen van een diagnose en het bepalen van de beste behandeling of voor-
spelling is een situatie waarin het proces helder is. Helaas biedt de DSM hier geen volledige uitkomst
voor.
Op populatieniveau kan de DSM nuttige informatie geven over algemene behandelmogelijkheden voor een
bepaalde aandoening, zoals X, maar wat je als behandelaar vooral wilt weten, is hoe je een behandeling kunt
afstemmen op jouw individuele cliënt.
De vertaling van algemene richtlijnen naar een specifiek behandelplan voor je cliënt blijft altijd noodzakelijk.
Hierbij is het belangrijk om te kijken naar de specifieke kwetsbaarheden van de patiënt en de levensstressoren
of triggers die voor hen relevant zijn. Op basis daarvan kun je een persoonlijk behandelplan ontwikkelen dat
precies aansluit bij de behoeften van die ene persoon.
Nuttig
Daarnaast is classificatie vooral nuttig als …
§ Communicatiemiddel,
§ en als hulpmiddel voor registratie.
De DSM-5 blijft een nuttig communicatiemiddel, met name door zijn psychometrische eigenschappen. De
betrouwbaarheid is relatief hoog, vooral wat betreft de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit verwijst naar
de mate van overeenstemming tussen de beoordelingen van twee of meer onafhankelijke beoordelaars die hetzelfde
object of persoon beoordelen. Daarnaast speelt de DSM-5 ook een belangrijke rol als registratiemiddel binnen
de samenleving.
4
