Samenvatting OWG’s Blok 5
Bloedgroepen
Bloedgroep wordt bepaald door de antigenen die op een erytrocyt zitten.
In het bloedplasma zitten antistoffen (antilichamen) tegen andere bloedgroepen.
Rhesus D factor bepaalt of een bloedgroep positief of negatief is.
Regulaire erytrocytenantistoffen ➔ antistoffen tegen de “gewone” bloedgroepen. Anti-A en anti-B
antistoffen komen van nature voor. Deze antistoffen zijn altijd aanwezig bij mensen die het
betreffende antigeen missen. De regulaire antistoffen behoren tot de IgM-klasse.
IgM ➔ zijn grote moleculen, kunnen tijdens de zwangerschap de placenta niet passeren.
Irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) ➔ 0,4 % in NL zijn normaal niet in het bloed aanwezig, dit zijn
andere typen antistoffen dan anti-A en anti-B. Deze worden pas gevormd na blootstelling aan
‘vreemde erytrocyten’, dit kan gebeuren tijdens een bloedtransfusie, zwangerschap of baring.
Soms hebben zwangeren irregulaire antistoffen zonder duidelijke oorzaak. Bij negatieve irregulaire
antistoffen zijn er geen extra maatregelen nodig. Bij positieve irregulaire antistoffen, dan is meer
onderzoek en soms extra controle gewenst.
De meest voorkomende antistoffen zijn tegen de antigenen uit het Rhesus-bloedgroepensysteem.
Dit zijn anti-Rhd, anti- c, anti-C, anti-E, anti-e.
Ook vanuit het Kell-bloedgroepensysteem (anti-K), Duffy-Bloedgroepensysteem (anti-Fy(a) en
anti-Fy(b)), Kidd-bloedgroepensysteem (anti-Jk(a) en anti-Jk(b)) en uit het MNSs-systeem (anti-S en
anti-s).
Rhesus D
Rhesus D is positief (85%) wanneer een erytrocyt het rhesus antigeen op het membraan heeft.
Ontbreekt dit antigeen op het membraan is de Rhesus negatief.
Wanneer je rhesus positief bent, heb je geen rhesus antistoffen.
,Wanneer je rhesus negatief bent, kun je rhesus antistoffen aanmaken, wanneer je in contact komt
met rhesus positief bloed.
Wanneer er bij de screening blijkt dat de Rhesus D factor negatief is, wordt er verder onderzoek
ingesteld. In week 27 van de zwangerschap wordt er bij moeder dan nogmaals bloed afgenomen. Het
maternale bloed wordt onderzocht op IEA tegen het rhesus-D antigeen en andere non-rhesus D-IEA.
Ook wordt er via het maternale bloed gekeken naar de foetale rhesus D-typering.
Alleen bij een rhesus D-positieve baby krijgt de moeder bij een zwangerschapsduur van 30 weken en
direct post partum 1000 IE anti-D-immunoglobuline i.m. toegediend.
Anti-D-immunoglobuline ➔ passieve antistoffen die foetomaternale transfusie kunnen neutraliseren
(1000 IE neutraliseren 20 ml FMT).
Als een zwangere om een andere reden al eerder in de zwangerschap anti-D heeft gekregen krijgt ze
alsnog bij 30 weken de 1000 IE i.m.
Ook na een uitwendige versie in de à terme periode en dan de geboorte wordt opnieuw de anti-D
toegediend.
Wanneer na een mislukte of teruggedraaide uitwendige versie er binnen 2 weken weer een poging
wordt gedaan hoeft er niet nogmaals een dosis anti-D gegeven te worden.
Rhesus C
Wanneer een zwangere rhesus-c positief is (82%) zijn er geen verdere maatregelen nodig.
Wanneer een zwangere rhesus-c negatief is (18%), wordt er verder onderzoek ingesteld.
Na 27 weken zwangerschap wordt er bij mevrouw wederom bloed afgenomen. Dit bloed wordt
(opnieuw) onderzocht op (laat gevormde) rhesus c-antistoffen en andere IEA.
Ook wordt de rhesus c-antigeen factor van de foetus bepaald. Wanneer de foetus rhesus c-negatief
blijkt te zijn, is er geen verder onderzoek of monitoring nodig.
Wanneer de foetus rhesus c-positief is worden er extra controles bij de verloskundige en/of
gynaecoloog ingepland, voor een betere monitoring van de foetale conditie.
Diagnostiek
ADCC-test ➔ antibody-dependent cellular cytotoxicity-test, onderzoekt het vermogen van de
antistoffen om de antigeen-positieve erytrocyten af te breken. De uitslag geeft het percentage
afbraak aan, variërend tussen <10% tot >80% (alleen bij Sanquin Diagnostiek)
Bij ADCC-test > 50% is er een verhoogd risico op ernstige HZFP
Bij K-antistoffen is de ADCC niet informatief omdat de K-antistoffen vooral de bloedaanmaak
belemmeren. Voor K-antistoffen wordt een titer bepaald.
Een titer van 1:4 K-antistoffen is een verhoogd risico op ernstige HZFP.
Voor andere antistoffen is er een verhoogd risico op ernstige HZFP bij een titer ≥ 1:16 of ADCC >30%)
Monitoring
Nadat er een verhoogd risico op HZFP is vastgesteld is er monitoring naar de foetale conditie
aangewezen.
Dit gebeurd door:
- Meten van de PSV (peak systolic velocity) hierbij wordt de maximale systolische snelheid van de
bloeddoorstroming gemeten in de foetale arteria cerebri media. De PSV is verhoogd bij foetale
anemie, waardoor de PSV accuraat foetale anemie kan vaststellen. Dit komt omdat er minder ery-
trocyten waardoor je meer plasma heb en het bloed wordt “minder stroperig” en stroomt dus
sneller.
- Echoscopisch onderzoek, waarbij wordt gekeken naar lever- en miltvergroting, tekenen van hydrops
,foetalis en naar foetale bewegingen.
- CTG, afwijkingen hierop zijn pas zichtbaar bij ernstige foetale anemie. Het CTG krijgt dan een
kenmerkend sinusoïdaal patroon.
Tijdens de zwangerschap, maar vooral tijdens de bevalling kan er een FMT optreden.
FMT ➔ foetomaternale transfusie, de overgang van foetaal bloed naar de maternale circulatie.
Hoe groter de FMT hoe hoger de kans op erytrocytenimmunisatie. Een FMT kan worden
gediagnosticeerd met de Kleihauer-Betke test of door flowcytometrie.
Kleihauer-Betke test ➔ laboratoriumtest waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen HbA en
HbF.
Flowcytometrie ➔ techniek voor het tellen en bestuderen van in een stromende vloeistof
voorkomende microscopisch kleine deeltjes.
Postnatal zijn er bij ⅔ van de vrouwen foetale cellen aantoonbaar in het bloed.
Factoren die kans op FMT verhogen:
- Invasieve ingrepen gedurende zwangerschap
- Placenta previa
- Buiktrauma
- Sectio
- Manuele placenta verwijdering
- Vruchtwaterpunctie
- Vlokkentest
Maternale IEA (IgG) kunnen de placenta passeren en zich hechten aan foetale erytrocyten. Dit kan
alleen als de foetale erytrocyten het antigeen dragen (afkomstig van vader) waartegen de antistoffen
zijn gericht. Hierdoor kan HZFP ontstaan.
HZFP ➔ hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene genoemd. Als de kinderlijke erytrocyten
afgebroken worden door de IgG antistoffen afkomstig van de moeder.
3 hoofdgroepen als oorzaak van HZFP :
- ABO antagonisme door anti-A of anti-B als gevolg van een verschil in ABO bloedgroep tussen
moeder en kind
- Anti-rhesus-D
- Andere erytrocyten antistoffen dan anti-D.
In de zwangerschap veroorzaken de maternale IEA hemolyse en compensatoire erytropoëse
(aanmaak erytrocyten). Hierdoor zijn er veel “jonge” erytrocyten en reticulocyten (nog onrijpe
erytrocyten) aanwezig in het foetale bloed.
De bilirubine die ontstaat bij de hemolyse wordt door de placenta afgevoerd naar de moeder, en de
moeder scheidt de bilirubine uit.
De compensatoire foetale bloedaanmaak in de lever en milt, en de verhoogde afbraak in de milt
leiden tot lever- en miltvergroting. In ernstige gevallen kan de leverfunctie verstoord worden.
Hierdoor ontstaat er hypoproteïnemie, wat kan leiden tot hydrops (ophoping vocht) van de foetus en
de placenta.
Bij zeer ernstige anemie kan er decompensatio cordis (hartfalen) optreden en zelfs IUVG.
Postnataal is het met name de hyperbilirubinemie die een gevaar vormt.
Afhankelijk van de ernst van de foetale anemie en de termijn van de zwangerschap kan er vanaf 16
weken gekozen worden voor een intra-uteriene bloedtransfusie (LUMC), tot ongeveer 35 weken,
vervolgens zal de baring tussen week 37-38 worden ingeleid. De kans op een goede afloop is bij het
, LUMC bijna 100%. Bij voorkeur moet er met de transfusie gestart worden voor het optreden van
hydrops foetalis.
In het LUMC worden gemiddeld per jaar 90-100 IUT’s verricht.
Het risico op complicaties bij een IUT is gemiddeld 0,5-1%.
Mogelijke complicaties zijn:
- Vroegtijdige weeën
- Gebroken vliezen
- Infectie of verstopping van navelstreng (spoedsectio)
Anemie
Wanneer erytrocyten verouderen of beschadigen scheurt een deel van de cellen. Als dit gebeurt
wordt de erytrocyt afgebroken en uitgescheiden.
Hemolyse ➔ uit elkaar vallen van erytrocyten (10%)
Meestal worden versleten erytrocyten door fagocyterende cellen (macrofagen) in de lever, milt en
het beenmerg herkend en worden ze in deze cellen opgenomen, voordat ze hemolyse ondergaan.
Bij dit proces worden hemoglobine en andere onderdelen van de erytrocyt opnieuw gebruikt.
Het hergebruik van hemoglobine:
1. De 4 globulaire eiwitten van elk hemoglobinemolecuul worden afgebroken tot de
aminozuren waaruit ze waren opgebouwd. Deze aminozuren kunnen weer worden
afgebroken voor energie of ze worden aan het bloed afgegeven, zodat andere cellen ze
kunnen gebruiken.
2. Elk haemmolecuul wordt ontdaan van ijzer en wordt omgezet in biliverdine (organische
verbinding met groene kleur). Vervolgens wordt het biliverdine omgezet in bilirubine, een
oranje/geel pigment dat aan het bloed wordt afgegeven. In de lever nemen levercellen de
bilirubine op en geven het via de gal af aan de dunne darm.
Bilirubine die in de dikke darm terechtkomt wordt omgezet in pigmentmoleculen (urobilinen
en stercobilinen). Deze worden voor een deel in het bloed opgenomen en met de urine
uitgescheiden. Deze pigmenten zorgen voor de gele kleur van urine en de bruine kleur van
ontlasting.
Voor een normaal verlopende erytropoëse moet het rode beenmerg voldoende aminozuren, ijzer en
vitaminen (B12, B6 en foliumzuur) aangevoerd krijgen, deze zijn nodig voor de eiwitsynthese.
Vitamine B12 moeten we verkrijgen uit onze voeding (zuivelproducten en vlees). Voor de opname
van vitamine B12 is een intrinsieke factor aanwezig, die in de maag wordt gevormd. Als er geen
vitamine B12 in de voeding zit kunnen de stamcellen zich niet normaal delen en is er pernicieuze
anemie.
EPO ➔ erytropoëtine, een hormoon dat in nieren wordt geproduceerd. Dit wordt aan het
bloedplasma afgegeven wanneer de perifere weefsels, maar vooral de nieren aan een lage
zuurstofconcentratie worden blootgesteld.
EPO wordt afgegeven:
- Tijdens bloedarmoede
- Als bloedtoevoer naar de nieren afneemt
- Als het zuurstofgehalte van de lucht in de longen afneemt
- Als gaswisselingsoppervlak in de longen beschadigd is
Zodra EPO in het bloed aanwezig is wordt dit naar het rode beenmerg vervoerd. EPO bevordert de
deling van stamcellen en de ontwikkeling van erytrocyten.
Bloedgroepen
Bloedgroep wordt bepaald door de antigenen die op een erytrocyt zitten.
In het bloedplasma zitten antistoffen (antilichamen) tegen andere bloedgroepen.
Rhesus D factor bepaalt of een bloedgroep positief of negatief is.
Regulaire erytrocytenantistoffen ➔ antistoffen tegen de “gewone” bloedgroepen. Anti-A en anti-B
antistoffen komen van nature voor. Deze antistoffen zijn altijd aanwezig bij mensen die het
betreffende antigeen missen. De regulaire antistoffen behoren tot de IgM-klasse.
IgM ➔ zijn grote moleculen, kunnen tijdens de zwangerschap de placenta niet passeren.
Irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) ➔ 0,4 % in NL zijn normaal niet in het bloed aanwezig, dit zijn
andere typen antistoffen dan anti-A en anti-B. Deze worden pas gevormd na blootstelling aan
‘vreemde erytrocyten’, dit kan gebeuren tijdens een bloedtransfusie, zwangerschap of baring.
Soms hebben zwangeren irregulaire antistoffen zonder duidelijke oorzaak. Bij negatieve irregulaire
antistoffen zijn er geen extra maatregelen nodig. Bij positieve irregulaire antistoffen, dan is meer
onderzoek en soms extra controle gewenst.
De meest voorkomende antistoffen zijn tegen de antigenen uit het Rhesus-bloedgroepensysteem.
Dit zijn anti-Rhd, anti- c, anti-C, anti-E, anti-e.
Ook vanuit het Kell-bloedgroepensysteem (anti-K), Duffy-Bloedgroepensysteem (anti-Fy(a) en
anti-Fy(b)), Kidd-bloedgroepensysteem (anti-Jk(a) en anti-Jk(b)) en uit het MNSs-systeem (anti-S en
anti-s).
Rhesus D
Rhesus D is positief (85%) wanneer een erytrocyt het rhesus antigeen op het membraan heeft.
Ontbreekt dit antigeen op het membraan is de Rhesus negatief.
Wanneer je rhesus positief bent, heb je geen rhesus antistoffen.
,Wanneer je rhesus negatief bent, kun je rhesus antistoffen aanmaken, wanneer je in contact komt
met rhesus positief bloed.
Wanneer er bij de screening blijkt dat de Rhesus D factor negatief is, wordt er verder onderzoek
ingesteld. In week 27 van de zwangerschap wordt er bij moeder dan nogmaals bloed afgenomen. Het
maternale bloed wordt onderzocht op IEA tegen het rhesus-D antigeen en andere non-rhesus D-IEA.
Ook wordt er via het maternale bloed gekeken naar de foetale rhesus D-typering.
Alleen bij een rhesus D-positieve baby krijgt de moeder bij een zwangerschapsduur van 30 weken en
direct post partum 1000 IE anti-D-immunoglobuline i.m. toegediend.
Anti-D-immunoglobuline ➔ passieve antistoffen die foetomaternale transfusie kunnen neutraliseren
(1000 IE neutraliseren 20 ml FMT).
Als een zwangere om een andere reden al eerder in de zwangerschap anti-D heeft gekregen krijgt ze
alsnog bij 30 weken de 1000 IE i.m.
Ook na een uitwendige versie in de à terme periode en dan de geboorte wordt opnieuw de anti-D
toegediend.
Wanneer na een mislukte of teruggedraaide uitwendige versie er binnen 2 weken weer een poging
wordt gedaan hoeft er niet nogmaals een dosis anti-D gegeven te worden.
Rhesus C
Wanneer een zwangere rhesus-c positief is (82%) zijn er geen verdere maatregelen nodig.
Wanneer een zwangere rhesus-c negatief is (18%), wordt er verder onderzoek ingesteld.
Na 27 weken zwangerschap wordt er bij mevrouw wederom bloed afgenomen. Dit bloed wordt
(opnieuw) onderzocht op (laat gevormde) rhesus c-antistoffen en andere IEA.
Ook wordt de rhesus c-antigeen factor van de foetus bepaald. Wanneer de foetus rhesus c-negatief
blijkt te zijn, is er geen verder onderzoek of monitoring nodig.
Wanneer de foetus rhesus c-positief is worden er extra controles bij de verloskundige en/of
gynaecoloog ingepland, voor een betere monitoring van de foetale conditie.
Diagnostiek
ADCC-test ➔ antibody-dependent cellular cytotoxicity-test, onderzoekt het vermogen van de
antistoffen om de antigeen-positieve erytrocyten af te breken. De uitslag geeft het percentage
afbraak aan, variërend tussen <10% tot >80% (alleen bij Sanquin Diagnostiek)
Bij ADCC-test > 50% is er een verhoogd risico op ernstige HZFP
Bij K-antistoffen is de ADCC niet informatief omdat de K-antistoffen vooral de bloedaanmaak
belemmeren. Voor K-antistoffen wordt een titer bepaald.
Een titer van 1:4 K-antistoffen is een verhoogd risico op ernstige HZFP.
Voor andere antistoffen is er een verhoogd risico op ernstige HZFP bij een titer ≥ 1:16 of ADCC >30%)
Monitoring
Nadat er een verhoogd risico op HZFP is vastgesteld is er monitoring naar de foetale conditie
aangewezen.
Dit gebeurd door:
- Meten van de PSV (peak systolic velocity) hierbij wordt de maximale systolische snelheid van de
bloeddoorstroming gemeten in de foetale arteria cerebri media. De PSV is verhoogd bij foetale
anemie, waardoor de PSV accuraat foetale anemie kan vaststellen. Dit komt omdat er minder ery-
trocyten waardoor je meer plasma heb en het bloed wordt “minder stroperig” en stroomt dus
sneller.
- Echoscopisch onderzoek, waarbij wordt gekeken naar lever- en miltvergroting, tekenen van hydrops
,foetalis en naar foetale bewegingen.
- CTG, afwijkingen hierop zijn pas zichtbaar bij ernstige foetale anemie. Het CTG krijgt dan een
kenmerkend sinusoïdaal patroon.
Tijdens de zwangerschap, maar vooral tijdens de bevalling kan er een FMT optreden.
FMT ➔ foetomaternale transfusie, de overgang van foetaal bloed naar de maternale circulatie.
Hoe groter de FMT hoe hoger de kans op erytrocytenimmunisatie. Een FMT kan worden
gediagnosticeerd met de Kleihauer-Betke test of door flowcytometrie.
Kleihauer-Betke test ➔ laboratoriumtest waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen HbA en
HbF.
Flowcytometrie ➔ techniek voor het tellen en bestuderen van in een stromende vloeistof
voorkomende microscopisch kleine deeltjes.
Postnatal zijn er bij ⅔ van de vrouwen foetale cellen aantoonbaar in het bloed.
Factoren die kans op FMT verhogen:
- Invasieve ingrepen gedurende zwangerschap
- Placenta previa
- Buiktrauma
- Sectio
- Manuele placenta verwijdering
- Vruchtwaterpunctie
- Vlokkentest
Maternale IEA (IgG) kunnen de placenta passeren en zich hechten aan foetale erytrocyten. Dit kan
alleen als de foetale erytrocyten het antigeen dragen (afkomstig van vader) waartegen de antistoffen
zijn gericht. Hierdoor kan HZFP ontstaan.
HZFP ➔ hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene genoemd. Als de kinderlijke erytrocyten
afgebroken worden door de IgG antistoffen afkomstig van de moeder.
3 hoofdgroepen als oorzaak van HZFP :
- ABO antagonisme door anti-A of anti-B als gevolg van een verschil in ABO bloedgroep tussen
moeder en kind
- Anti-rhesus-D
- Andere erytrocyten antistoffen dan anti-D.
In de zwangerschap veroorzaken de maternale IEA hemolyse en compensatoire erytropoëse
(aanmaak erytrocyten). Hierdoor zijn er veel “jonge” erytrocyten en reticulocyten (nog onrijpe
erytrocyten) aanwezig in het foetale bloed.
De bilirubine die ontstaat bij de hemolyse wordt door de placenta afgevoerd naar de moeder, en de
moeder scheidt de bilirubine uit.
De compensatoire foetale bloedaanmaak in de lever en milt, en de verhoogde afbraak in de milt
leiden tot lever- en miltvergroting. In ernstige gevallen kan de leverfunctie verstoord worden.
Hierdoor ontstaat er hypoproteïnemie, wat kan leiden tot hydrops (ophoping vocht) van de foetus en
de placenta.
Bij zeer ernstige anemie kan er decompensatio cordis (hartfalen) optreden en zelfs IUVG.
Postnataal is het met name de hyperbilirubinemie die een gevaar vormt.
Afhankelijk van de ernst van de foetale anemie en de termijn van de zwangerschap kan er vanaf 16
weken gekozen worden voor een intra-uteriene bloedtransfusie (LUMC), tot ongeveer 35 weken,
vervolgens zal de baring tussen week 37-38 worden ingeleid. De kans op een goede afloop is bij het
, LUMC bijna 100%. Bij voorkeur moet er met de transfusie gestart worden voor het optreden van
hydrops foetalis.
In het LUMC worden gemiddeld per jaar 90-100 IUT’s verricht.
Het risico op complicaties bij een IUT is gemiddeld 0,5-1%.
Mogelijke complicaties zijn:
- Vroegtijdige weeën
- Gebroken vliezen
- Infectie of verstopping van navelstreng (spoedsectio)
Anemie
Wanneer erytrocyten verouderen of beschadigen scheurt een deel van de cellen. Als dit gebeurt
wordt de erytrocyt afgebroken en uitgescheiden.
Hemolyse ➔ uit elkaar vallen van erytrocyten (10%)
Meestal worden versleten erytrocyten door fagocyterende cellen (macrofagen) in de lever, milt en
het beenmerg herkend en worden ze in deze cellen opgenomen, voordat ze hemolyse ondergaan.
Bij dit proces worden hemoglobine en andere onderdelen van de erytrocyt opnieuw gebruikt.
Het hergebruik van hemoglobine:
1. De 4 globulaire eiwitten van elk hemoglobinemolecuul worden afgebroken tot de
aminozuren waaruit ze waren opgebouwd. Deze aminozuren kunnen weer worden
afgebroken voor energie of ze worden aan het bloed afgegeven, zodat andere cellen ze
kunnen gebruiken.
2. Elk haemmolecuul wordt ontdaan van ijzer en wordt omgezet in biliverdine (organische
verbinding met groene kleur). Vervolgens wordt het biliverdine omgezet in bilirubine, een
oranje/geel pigment dat aan het bloed wordt afgegeven. In de lever nemen levercellen de
bilirubine op en geven het via de gal af aan de dunne darm.
Bilirubine die in de dikke darm terechtkomt wordt omgezet in pigmentmoleculen (urobilinen
en stercobilinen). Deze worden voor een deel in het bloed opgenomen en met de urine
uitgescheiden. Deze pigmenten zorgen voor de gele kleur van urine en de bruine kleur van
ontlasting.
Voor een normaal verlopende erytropoëse moet het rode beenmerg voldoende aminozuren, ijzer en
vitaminen (B12, B6 en foliumzuur) aangevoerd krijgen, deze zijn nodig voor de eiwitsynthese.
Vitamine B12 moeten we verkrijgen uit onze voeding (zuivelproducten en vlees). Voor de opname
van vitamine B12 is een intrinsieke factor aanwezig, die in de maag wordt gevormd. Als er geen
vitamine B12 in de voeding zit kunnen de stamcellen zich niet normaal delen en is er pernicieuze
anemie.
EPO ➔ erytropoëtine, een hormoon dat in nieren wordt geproduceerd. Dit wordt aan het
bloedplasma afgegeven wanneer de perifere weefsels, maar vooral de nieren aan een lage
zuurstofconcentratie worden blootgesteld.
EPO wordt afgegeven:
- Tijdens bloedarmoede
- Als bloedtoevoer naar de nieren afneemt
- Als het zuurstofgehalte van de lucht in de longen afneemt
- Als gaswisselingsoppervlak in de longen beschadigd is
Zodra EPO in het bloed aanwezig is wordt dit naar het rode beenmerg vervoerd. EPO bevordert de
deling van stamcellen en de ontwikkeling van erytrocyten.
