Samenvatting revalidatie inwendige aandoeningen (clinical reasoning)

Inwendige
Respiratoire pathologieën
Astma
= chronische inflammatie diepere luchtwegen

 Piepen – kortademigheid/dyspnoe – benauwdheid borst – hoesten
 Wisselende luchtwegobstructies
 Varieert over tijd in intensiteit
 Symptomen verband met veralgemeende, wisselende luchtwegobstructie
o Spontaan (1u) of via medicatie reversibel

Gevolgen luchtwegontsteking

 Vernauwing luchtwegen
 Overprikkelbaarheid = bronchiale hyperactiviteit

Allergenen ev. stimulus voor inflammatie  allergie = abnormaal hevige ontstekingsreactie na
prikkel/contact huid/slijmvlies met bepaald bestanddeel, bij merendeel geen reactie

Verergerende factoren

 Acute/chronische blootstelling allergenen
 Infecties onderste (bronchitis) & bovenste (sinusitis) luchtwegen
 Luchtverontreiniging (binnen/buiten), ozon, tabaksrook (P/A)
 Inspanning, lachen
 Obesitas
 Gastro-oesofageale reflux
 Persisterene bovenste luchtweg problematiek (sinusitus, neuspoliepen)
 Bepaalde medicatie (bètablokker)
 Aspirine, NSAID  ernstige astma-aanval (niet allergisch andere klassieke allergenen)

Klinisch onderzoek

 Geen klachten: normale ausculatie, longfunctieonderzoek
 Klachten: dyspnoe, piepen, verlengd expirium bij ausculatie, neussecreties, zwelling slijmvlies
(rhinitis, poliepen), atopische dermatitis/eczeem

Diagnose

 Piekstroommeter
o Sterke variabiliteit ochtend-avond (15%), laag nacht-ochtend
o Reversibiliteit medicatie β2-mimeticum (+60L/min)  met zekerheid diagnose
o Evaluatie behandeling, herkennen astma-aanval & behandeling verzekeren
 Longfunctie-onderzoek: spirometrie & piekstroommeting  normaal = uitsluiting diagnose
o Obstructieve longfunctiestoornis: bronchodilatatietest
o Normale spirometrie: meten bronchiale hyperreactiviteit

Doel behandeling

,  Astmacontrole: symptoom controle & geen toekomstige exacerbaties
o Aanhoudende aanpassing medicatie noodzakelijk
o 3-6M controle behandeling voorzichtig terugschroeven
 Geen beperking inspanningsintolerantie & sport
 Min/geen bijwerkingen medicatie

Medicamenteuze behandeling

 Oraal, parenteraal < inhalatie: dosis nodig voor vereiste effect veel lager dan oraal, veel
sneller effect, sommige medicatie slecht geabsorbeerd in darm
 Bronchusverwijders: 1 & 2
 Anti-inflammatoir: 3 & 4
1. Sympathicomimetica = β2-agonisten = β2-mimetica: β2 receptoren prikkelen  relaxatie
gladde spiercellen, bescherming bronchoconstrictie
o Snel & traag, kort & lang  snel-kort = SABA, lang = LABA
2. Anticholinergica = muscarine antagonisten: muscarine receptoren inhiberen  relaxatie
gladde spiercellen
o Trager, kort & lang  kort = SAMA, (lang = LAMA)
3. Corticosteroïden: aerosol, soms oraal, parenteraal
o Bijwerkingen aerosol: candida mond, huidatrofie  weinig
o Bijwerkingen oraal LT: groeistoornissen, diabetes, cataract, myopathie  vermijden
4. Leukotriene antagonisten: oraal
o Bescherming inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie & aspirine-astma
 Onderhoudsbehandeling
 Noodbehandeling: observatie & meting piekstroom  correcte behandeling
o Indeling ernst aanvallen

Acute astma-aanval

Milde aanval Matige ernstige aanval Ernstige aanval
Dyspnoe bij wandelen Dyspnoe bij praten Dyspnoe in rust
Licht verhoogde ademf (16-20) Duidelijk verhoogde ademf (20-30) Ademfrequentie > 30
Pols < 100/min Pols 100-120 Pols > 120
Piekstroom > 80% vsp/beste Piekstroom 60-80% Piekstroom < 50%
O2 saturatie > 95% O2 saturatie 91-95% O2 saturatie < 90%
 ambulance (spoed)


Inspanningsastma = herhaald optreden klachten tijdens of kort na inspanning (tot 5-10min optreden,
tot 0.5-1u aanhouden)

 Oorzaak: overgevoeligheid luchtwegen  inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie
 Klachten: hoesten, kortademigheid, thoraxwandpijn-druik, wheezing, minder uithouding
 Kan bij alle astmaP, soms enige uiting
 Diagnose: evident bij gekend astma, bij onzekerheid uitlokkingstest
o EWS/piekstroom voor & na gestandaardiseerde belasting  afname > 10% = + test
 Doel behandeling: zonder enige hinder inspanning
 Behandeling: 2-4 puffs SABA, inhalatiesteroïd 5-60 min voor inspanning  …

, COPD = chronic obstructive pulmonary disease (c obstructief
bronchiaallijden)
= aanhoudende, progressieve luchtwegobstructie agv chronische inflamatie door blootstelling
schadelijke stoffen/gassen

 Frequent voorkomend, te voorkomen, behandelbaar
 Genetische factoren spelen rol in versnelde veroudering
 Exacerbaties & comorbiditeit dragen bij tot ernst

Luchtwegobstructie: oorzaken

 Vernauwing kleine luchtwegen (door slijm, inflammatie …)
 Destructie longparenchym (elastineskelet) + collaberen/platvallen longen

Hyperinflatie door emfyseem (schade longblaasjes/alveoli)

 Oorzaken: emfyseem (schade longblaasjes/alveoli), destructie longparenchym (elastineskelet)
 Gevolgen: hoger eind expiratoir longvolume, afplatten diafragmakoepels, dyspnoegevoel

Risicofactoren

 Roken: sigaret – sigaren – pijpen, P roken ook (! marihuana 4-10x krachtiger gewone sigaret)
 dosisafhankelijk
 Leeftijd: > 40J
 Beroepen waarbij men stof inadement (mijnwerkers, houtbewerkers)
 Andere: familiaal, astma, herhaalde luchtweginfecties

Klassieke fenotypering

 Pink puffer: rood, mager, alert, dyspneugevoel
o Tachypneu (rust), hoge ventilatie  normale PaO2
 Blue boater: cyanose, obees
o Relatief rustige AH  lage Pa O2, oppervlakkig, CO2 retentie hypoventilatie

Moderne fenotypering

 Emfyseem type: hyperinflatie  dyspneuklachten, lage QOL
 Frequent exacerbator type
 ACOS = astma-COPD overlap

Klinisch beeld Inspectie
 Chronisch hoesten (wel/niet productief)  Hyperinflatiestand
 Dyspnoe  Dyspnoe
 Soms piepen & benauwdheid  Pursed lip breathing  😊LW open
 Exacerbaties (opstoten) houden
 Vermoeidheid  Perifere oedemen
 Comorbiditeiten  Ademhalingspatroon (snel/traag)


Diagnose: spirometrie

 ESW/FVC (Tiffeneau-index) < 70% na bronchodilatatie  aanhoudende luchtwegobstructie