Samenvatting Abdomen 2 - partim spijsverteringsorganen| Beantwoorde open vragen (deel B)

​pathogenese​
​●​ ​mechanische theorie​
​○​ ​normaal: verankering van hemorroïden aan het​
​sfincterapparaat door bindweefsel​
​○​ ​hemorroïden: verzwakking van het omliggende​
​steunweefsels​
​○​ ​oorzaken​
​■​ ​veroudering​
​■​ ​drukstijging bij chronische constipatie,​
​diarree, zwangerschap, pelvische tumoren,​
​portale hypertensie​
​●​ ​vasculaire theorie​
​○​ ​hemorroïden zijn geen dilatatie van normale venen, maar arterioveneuze malformaties​
​●​ ​interne anale sfinctertheorie​
​○​ ​hypertrofie van interne anale sfincter → functionele stenose in het anaal kanaal​
​○​ ​bij defecatie en persen duwt de fecale bolus de hemorroïden naar buiten → uitrekken van​
​mucosa​

​presentatie​
​●​ ​inwendige hemorroïden​
​○​ ​vaak asymptomatisch​
​○​ ​indien symptomatisch​
​■​ ​uitgelokt door obstipatie, hevig persen, alcohol, specerijen, sedentaire levensstijl​
​■​ ​pruritus ani​
​■​ ​anaal vochtverlies (fecal soiling)​
​■​ ​RBPA​
​●​ ​helderrood, meestal op einde van defecatie → op toiletpapier, niet occult of in​
​stoelgang​
​●​ ​soms oorzaak van ferriprieve anemie​
​■​ ​prolaps​
​●​ ​massa bij defecatie​
​●​ ​indien inklemming met afsnoeren van bloedtoevoer: hevige pijn, gangreen,​
​infectie (​​fluxio haemorrhoidalis​​)​
​●​ ​uitwendige hemorroïden​
​○​ ​trombose​
​■​ ​hevige anale pijn: plots ontstaan → spontane afname na 48-72u​
​■​ ​ulceratie van overliggende huid → expulsie van hematoom → bloeding​
​○​ ​skin tag = mariske​
​■​ ​teveel aan huid hangt als een slap aanhangsel rond de anus​
​■​ ​hinderlijk voor anale hygiëne​

​diagnose​​: KO​
​●​ ​inspectie​
​○​ ​interne hemorroïden: vanaf graad 2 klinisch zichtbaar bij persen​
​○​ ​uitwendige hemorroïden: trombose, skin tag​
​●​ ​niet​​te palperen bij PPA: hemorroïden platdrukken​​door vinger​
​●​ ​anoscopie: rectale mucosa plooien, 3 kussentjes​

​gradatie​​obv graad van prolaps (klinisch)​
​●​ ​graad 1: gezwollen inwendige hemorroïden, geen prolaps door anus​
​●​ ​graad 2: inwendige hemorroïden die prolaberen bij persen, nadien spontane reductie​
​●​ ​graad 3: protrusie tijdens persen, geen spontane reductie, enkel manueel​
​●​ ​graad 4: protrusie, geen manuele reductie mogelijk → risico op inklemming​
​198​

,​complicaties​​(zie dia 31)​
​●​ ​externe hemorroïdale trombose​
​○​ ​klinisch: harde zwelling​
​○​ ​verloop​
​■​ ​spontane resorptie​
​■​ ​erosie van de huid, waardoor trombose door de huid geëvalueerd wordt​
​○​ ​aanpak​
​■​ ​binnen 48-72u: incisie​
​■​ ​daarna: NSAID, laxativa​
​●​ ​interne hemorroïdale trombose​
​○​ ​klinisch: pijn & ongemak​
​○​ ​aanpak​
​■​ ​NSAID, laxativa (​​geen​​incisie)​
​■​ ​chirurgie​
​●​ ​niet-reduceerbare acute hemorroïdale​
​prolaps (=​​fluxio haemorrhoidalis​​)​
​○​ ​chirurgie​
​○​ ​DD totale rectumprolaps​
​●​ ​peri-anaal exceem en pruritus​
​●​ ​metaplasie en fibrose van anale​
​mucosa​


​Anale fissuur​
​= pijnlijke lineaire ulceratie van het anaal kanaal​

​●​ ​voorkomen​
​○​ ​90% dorsaal (plaats waar huid het zwakst is + weinig vascularisatie)​
​○​ ​10% ventraal​
​●​ ​types (zie dia 41-43)​
​○​ ​primaire anale fissuur​
​■​ ​constipatie​
​■​ ​slechte vascularisatie​
​■​ ​hoge rustdruk van anaal kanaal​
​■​ ​anale seks​
​■​ ​insertie van vreemde voorwerpen​
​○​ ​secundaire anale fissuur​
​■​ ​Crohn: vaak multiple proctologische problemen (fissuren, fistels, abcessen…)​
​■​ ​SOA​
​●​ ​syfilis: laterale fissuur​
​●​ ​chlamydia: meer purulent, inflammatoir, etterig​



​199​

, ​○​ ​acute fissuur​
​■​ ​smalle lineaire scheur met gladde randen​
​■​ ​loodrecht op linea dentata​
​○​ ​chronische fissuur (6-8 weken)​
​■​ ​atone ulcus met losse randen​
​■​ ​witglinsterende bodem, met doorschemeren van spiervezels van IAS​
​■​ ​hypertrofie van omliggend weefsel​
​●​ ​fibrotische huidreactie distaal van de fissuur →​
​distale huidplooi om fissuur te overdekken →​
​sentinel skin tag​
​●​ ​hypertrofe anale papil​
​●​ ​symptomen​
​○​ ​anale pijn: intense pijn tijdens en kort na defecatie, brandend​
​○​ ​RBPA​
​○​ ​complicaties: tekens van fistula of abcedatie​
​ ​ ​diagnose: KO​
●
​○​ ​CAVE proctologische onderzoek met rectaal toucher en anoscopie​
​soms onmogelijk door pijn​
​●​ ​moeilijk geneesbaar​
​○​ ​lokalisatie: chronische infectie door stoelgangspassage​
​○​ ​vicieuze cirkel van anale pijn → reflectoire spasme van interne​
​sfincter → relatieve ischemie → onvoldoende perfusie voor​
​wondheling​


​Anale abcessen​
​●​ ​voorkomen​
​○​ ​oppervlakkig (meest frequent)​
​■​ ​peri-anaal​
​■​ ​ischio-rectaal​
​●​ ​in ischio-rectale fossa = vetgevulde​
​ruimte tussen externe anale sfincter​
​en m. gluteus en benig bekken​
​■​ ​klinisch: rubor, calor, dolor, tumor​
​○​ ​diep​
​■​ ​intersfincterisch = tussen interne en​
​externe sfincters​
​■​ ​supralevator​
​■​ ​klinisch: niet extern zichtbaar, moeilijk voelbaar bij PPA, vaak nood aan beeldvorming​
​●​ ​behandeling​
​○​ ​geen​​AB: tijdelijke verlichting, maar vaak recidief​
​○​ ​wel chirurgische drainage +/- seton​


​Functionele proctalgia = (peri)anale pijnsyndromen​
​DD frequentste oorzaken van anale pijn​
​1.​ ​fissuur​
​2.​ ​getromboseerde hemorroïden​
​3.​ ​perianaal abces​

​CAVE​​vaak geen oorzaak te vinden → functionele aandoening​



​200​

,​Levator ani syndroom​
​​ p
● ​ revalentie: 6.6%, V > M, 30-60 jaar​
​●​ ​pathofysiologie​
​○​ ​spasme/hypertonie van bekkenbodemspieren​
​○​ ​associatie met bekkenbodemdysfunctie​
​●​ ​presentatie​
​○​ ​(ano)rectale pijn​
​■​ ​chronisch​
​■​ ​intermittent met langdurige periodes (> 30 minuten)​
​○​ ​PPA: pijn bij tractie op m. puborectalis (KO: met vinger anaal aanhaken en trekken)​
​●​ ​risicofactoren​
​○​ ​langdurig zitten​
​○​ ​seksueel contact​
​○​ ​stress​
​○​ ​defecatie​
​○​ ​bevalling​

​Proctalgia fugax​
​●​ ​presentatie​
​○​ ​stekende pijn​
​■​ ​seconden tot minuten​
​■​ ​opkomend zonder aanleiding​
​■​ ​soms erg infrequent, doorgaans klachtenvrij met beperkte opstoten​
​○​ ​geen abnormaliteiten bij rectaal en endoscopisch onderzoek​
​●​ ​voorkomen​
​○​ ​vnl ‘ nachts​
​○​ ​bij jonge mensen​
​●​ ​prevalentie 8%, V = M​
​●​ ​risicofactoren​
​○​ ​stress, anxiety​
​○​ ​geen​​relatie met defecatie​
​●​ ​pathofysiologie​
​○​ ​onbekend​
​○​ ​genetische variant: aangeboren hypertrofe interne anale sfincter, geassocieerd met defecatie​
​●​ ​behandeling​
​○​ ​onderhoudsbehandeling? moeilijk voor pijn die zeer infrequent optreedt​
​○​ ​geruststelling​
​○​ ​bij opstoot: warme zitbaden, perineale massage​
​○​ ​Salbutamol inhalatie (​β​2-adrenerge agonist, Ventolin​​®)​

​Coccygodynie​
​●​ ​presentatie​
​○​ ​pijn thv coccyx, die kan uitstralen naar rectum en dijen​
​●​ ​oorzaken​
​○​ ​rechtstreeks trauma​
​○​ ​arthritis / artrose van coccyxgewricht​
​○​ ​fractuur van coccyxgewricht​
​○​ ​ongewone oorzaken: tumoren van cauda equina, retrorectale cysten, tumoren​
​●​ ​behandeling​
​○​ ​warme zitbaden​
​○​ ​lokale injectie met corticoïden​
​201​

, ​Aanpak​
​aanpak​
​●​ ​warme zitbaden​
​●​ ​massage puborectalis​
​●​ ​biofeedback therapie​
​●​ ​TCA​
​●​ ​botox?​
​●​ ​sacrale neuromodulatie?​
​●​ ​multidisciplinaire aanpak: pijnkliniek, psychotherapeut (CBT), kinesist​


​Vreemde lichamen & traumata​
​vreemde lichamen​
​●​ ​voorkomen​
​○​ ​accidenteel: thermometers, canule van lavement​
​○​ ​drugssmokkel (body packer syndroom)​
​○​ ​tijdens seksuele activiteit (vibratoren, fruit, lampen, tuinslangen…)​
​●​ ​presentatie: anale pijn, bloedverlies​
​●​ ​aanpak​
​1.​ ​voorwerp verwijderen: evt. algemene anesthesie, via laparotopie bij grote voorwerpen​
​2.​ ​endoscopie: laceraties, hematomen, perforaties opsporen​

​traumata​
​●​ ​voorkomen​
​○​ ​penetrerend accident (bv. schotwonde)​
​○​ ​stomp trauma (bv. auto-ongeval)​
​○​ ​seksuele aciviteiten (bv. fist fucking, verkrachting)​
​○​ ​iatrogeen (bv. bij rectoscopie, coloninloop, chirurgie)​
​●​ ​aanpak: medicamenteus / chirurgie​

​regelmatig gebruik van suppo’s met ergotamine of paracetamol​
​●​ ​presentatie: volledige vernietiging van het anaal kanaal + beschadiging van sfincterapparaat​
​○​ ​anale pijn, tenesmen​
​○​ ​fecale incontinentie​
​○​ ​ernstige anale stenose → obstructie​
​●​ ​voorkomen: vrouwen met migraine of chronische hoofdpijn​
​●​ ​aanpak​
​○​ ​suppositoria stoppen​
​○​ ​evt. anorectale stenose dilateren​
​○​ ​indien ernstig: colostomie​




​202​

, ​3.​​Oorzaken en behandeling van pruritus ani.​

​Pruritus ani = anale jeuk​
​voorkomen​
​●​ ​M 4x meer dan V​
​●​ ​vnl ‘s avonds en ‘s nachts​

j​euk-krab cyclus​​: jeuk → krabben, wrijven… → wondjes,​​ragaden (scheurtjes) → vochtig eczeem →​
​maceratie → jeuk → …​


​Oorzaken​
​●​ ​hygiëne​
​○​ ​overbodig gebruik van zeep, papier …​
​○​ ​insufficiënt: irritatie en maceratie van perianale huid​
​●​ ​irriterende & chemisch stoffen​
​○​ ​geparfumeerd vochtig toiletpapier, bepaalde zepen…​
​○​ ​hevig transpireren (vnl bij obesitas)​
​●​ ​proctologische aandoeningen​
​○​ ​hemorroïden​
​○​ ​anale fistula​
​○​ ​condylomata​
​○​ ​incontinentie​
​●​ ​dermatologisch​
​○​ ​mycosis​
​○​ ​psoriasis​
​○​ ​eczeem​
​●​ ​algemeen​
​○​ ​diarree​
​○​ ​Crohn​
​○​ ​uremie​
​○​ ​ethylisme​
​○​ ​voedsel​
​●​ ​infecties​
​○​ ​parasitair​
​■​ ​Enterobius vermicularis: ‘s nachts naar buiten komen → eitjes leggen in huidplooien​
​→ jeuk → krabben → inoculatie​
​■​ ​Scabies​
​○​ ​Candida albicans (vnl bij diabetes)​
​○​ ​SOA: gonorroe, syfilis, herpes, condylomata accuminata​
​●​ ​functioneel​
​○​ ​nervositas, angst​




​203​

, ​Behandeling​
​●​ ​gegeneraliseerd​
​○​ ​oorzakelijk​
​■​ ​bv. Enterobius vermicularis: Vermox​
​■​ ​bv. diabetes regulatie​
​■​ ​bv. schimmelinfectie met Candida: antimycotica​
​■​ ​uitlokkende factoren (bv. voedingsstoffen, irriterende huidproducten) vermijden​
​○​ ​hygiëne: anale regio zuiver & droog houden, wrijven en krabben vermijden​
​■​ ​lauw of koud water​
​■​ ​geen toiletpapier, wel deppen met vochtig toiletpapier (CAVE niet geparfumeerd)​
​■​ ​geen zeep → normale huidflora niet beschadigen​
​■​ ​losse kledij​
​○​ ​voedsel​
​■​ ​minder alcohol, koffie, kruiden → congestie vermijden, sporen in stoelgang vermijden​
​○​ ​antihistaminica (tegen jeuk)​
​●​ ​lokaal​
​○​ ​interne hemorroïden​
​○​ ​excisie van skin tags​
​○​ ​zinkoxide zalven (Saforelle ®, Somex ®)​
​○​ ​cortisone zalven (Locoïd ®, Daktacort ®): max. 2 weken​
​○​ ​dermatologisch consult​




​204​