Module A1
Uitwerking KRF
‘Klinisch redeneren
en vitale functies’
(06.01.2019)
Leids Universitair
Opleidings Centrum
Studenten: [naam]
Groep: December 2018
,Inhoudsopgave
1.0 Oriëntatie op de situatie
1.1 Casusbeschrijving 2
1.2 Reden van opname 2
1.3 Tijdstip casusbespreking 2
1.4 Voorgeschiedenis 3
1.5 Actueel medicatieoverzicht 3
1.6 Controles 4
1.7 Lab 4
2.0 MEWS en SBAR
2.1 ModifiedEarlyWarning Score 5
2.2 SBAR 6
3.0 Observaties, beredenering en conclusies
3.1 Respiratie 7
3.1.1 Observatie respiratie 7
3.1.2 Beredenering en conclusies respiratie 7-8
3.2 Circulatie 9
3.2.1 Observatie circulatie 9
3.2.2 Beredenering en conclusies circulatie 9-10
3.3 Neurologisch systeem 11
3.3.1 Observatie neurologisch systeem 11
3.3.2 Beredenering en conclusies neurologisch systeem 11
3.4 Milieu interne 12
3.4.1 Observatie milieu interne 12
3.4.2 Beredenering en conclusies milieu interne 12-13
3.5 Temperatuurregulatie 14
3.5.1 Observatie temperatuurregulatie 14
3.5.2 Beredenering en conclusies temperatuurregulatie 14
3.6 Psychisch systeem 15
3.6.1 Observatie psychisch systeem 15
3.6.2 Beredenering en conclusies psychisch systeem 15
3.7 Sociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en omgeving 16
3.7.1 Observatie sociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en omgeving 16
3.7.2 Beredenering en conclusiessociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en
omgeving 16
4.0 Verpleegkundige diagnoses
4.1 Actuele diagnoses 17
4.2 Potentiële diagnoses 19
5.0 Literatuurlijst 22
6.0 Bijlagen
I. Procedure PCI 23
II. ECG voor- en na PCI 24
III. Uitwerking medicatie 25
1
, 1.0 Oriëntatie op de situatie
1.1
Casusbeschrijving
Naam Mw. Jansoen
Leeftijd 75
Geslacht Vrouw
Burgerlijke staat Gehuwd
Nationaliteit Zuid-Aziatisch
Lengte 146cm
Gewicht 53,5kg
Kinderen/ouders 2 dochters, uitwonend
Contactpersoon Partner
Geloofsovertuiging Hindoeïsme
Mevrouw Jansoen is een 75-jarige Zuid-Aziatische dame. Mevrouw Jansoen is aangemeld doorde
ambulance met een werkdiagnose ST-Segment ElevationMyocardialInfarcion(STEMI) lateraal. Dit is
gebaseerd op het doorgestuurde ECG en bijpassende klachten. Mevrouw Jansoen is direct voor een
Coronair Angiografie gegaan, waarbij een occlusie werd gevonden in de Right CoronaryArtery(RCA).
Hiervoor werd een percutane coronair interventie via de A. Femoralis toegepast, waarbij mevrouw
een drug-eluting stent heeft gekregen.
11.45
Na de interventie is mevrouw teruggekomen op de [afdeling]. Vrij spoedig na de interventie (11.30)
werd er een hemodynamische achteruitgang waargenomen op de monitor. Mevrouw is hypotensief
en op de scope is een sinusbradycardie te zien. Hierbij vertoont mevrouw een witte gelaatskleur,
voelt klam aan en is tachypneu. Mevrouw heeft hierbij gebraakt.
De rechterkant van de buik is opgezet en drukpijnlijk. De dienstdoende zaalarts en [arts] worden
opgeroepen om mevrouw te beoordelen en een behandelplan op te stellen.
1.2
Reden van opname
Mevrouw presenteerde zich met een STEMI lateraal, waarvoor een percutane coronair interventie in
de RCA.
1.3
Tijdstip casusbespreking
Bij hemodynamische achteruitgang en het oproepen van de arts assistent en de [arts].
2
Uitwerking KRF
‘Klinisch redeneren
en vitale functies’
(06.01.2019)
Leids Universitair
Opleidings Centrum
Studenten: [naam]
Groep: December 2018
,Inhoudsopgave
1.0 Oriëntatie op de situatie
1.1 Casusbeschrijving 2
1.2 Reden van opname 2
1.3 Tijdstip casusbespreking 2
1.4 Voorgeschiedenis 3
1.5 Actueel medicatieoverzicht 3
1.6 Controles 4
1.7 Lab 4
2.0 MEWS en SBAR
2.1 ModifiedEarlyWarning Score 5
2.2 SBAR 6
3.0 Observaties, beredenering en conclusies
3.1 Respiratie 7
3.1.1 Observatie respiratie 7
3.1.2 Beredenering en conclusies respiratie 7-8
3.2 Circulatie 9
3.2.1 Observatie circulatie 9
3.2.2 Beredenering en conclusies circulatie 9-10
3.3 Neurologisch systeem 11
3.3.1 Observatie neurologisch systeem 11
3.3.2 Beredenering en conclusies neurologisch systeem 11
3.4 Milieu interne 12
3.4.1 Observatie milieu interne 12
3.4.2 Beredenering en conclusies milieu interne 12-13
3.5 Temperatuurregulatie 14
3.5.1 Observatie temperatuurregulatie 14
3.5.2 Beredenering en conclusies temperatuurregulatie 14
3.6 Psychisch systeem 15
3.6.1 Observatie psychisch systeem 15
3.6.2 Beredenering en conclusies psychisch systeem 15
3.7 Sociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en omgeving 16
3.7.1 Observatie sociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en omgeving 16
3.7.2 Beredenering en conclusiessociaal systeem, spiritualiteit, cultuur- en
omgeving 16
4.0 Verpleegkundige diagnoses
4.1 Actuele diagnoses 17
4.2 Potentiële diagnoses 19
5.0 Literatuurlijst 22
6.0 Bijlagen
I. Procedure PCI 23
II. ECG voor- en na PCI 24
III. Uitwerking medicatie 25
1
, 1.0 Oriëntatie op de situatie
1.1
Casusbeschrijving
Naam Mw. Jansoen
Leeftijd 75
Geslacht Vrouw
Burgerlijke staat Gehuwd
Nationaliteit Zuid-Aziatisch
Lengte 146cm
Gewicht 53,5kg
Kinderen/ouders 2 dochters, uitwonend
Contactpersoon Partner
Geloofsovertuiging Hindoeïsme
Mevrouw Jansoen is een 75-jarige Zuid-Aziatische dame. Mevrouw Jansoen is aangemeld doorde
ambulance met een werkdiagnose ST-Segment ElevationMyocardialInfarcion(STEMI) lateraal. Dit is
gebaseerd op het doorgestuurde ECG en bijpassende klachten. Mevrouw Jansoen is direct voor een
Coronair Angiografie gegaan, waarbij een occlusie werd gevonden in de Right CoronaryArtery(RCA).
Hiervoor werd een percutane coronair interventie via de A. Femoralis toegepast, waarbij mevrouw
een drug-eluting stent heeft gekregen.
11.45
Na de interventie is mevrouw teruggekomen op de [afdeling]. Vrij spoedig na de interventie (11.30)
werd er een hemodynamische achteruitgang waargenomen op de monitor. Mevrouw is hypotensief
en op de scope is een sinusbradycardie te zien. Hierbij vertoont mevrouw een witte gelaatskleur,
voelt klam aan en is tachypneu. Mevrouw heeft hierbij gebraakt.
De rechterkant van de buik is opgezet en drukpijnlijk. De dienstdoende zaalarts en [arts] worden
opgeroepen om mevrouw te beoordelen en een behandelplan op te stellen.
1.2
Reden van opname
Mevrouw presenteerde zich met een STEMI lateraal, waarvoor een percutane coronair interventie in
de RCA.
1.3
Tijdstip casusbespreking
Bij hemodynamische achteruitgang en het oproepen van de arts assistent en de [arts].
2
