Samenvatting Ziekte- en ongevallen verzekeringen - Verhaege J.

ZIEKTE-EN ONGEVALLENVERZEKERING
1. ORGANISATIE VAN DE SOCIALE ZEKERHEID

WETGEVING & SITUERING


SOORTEN VERZEKERINGEN VOLGENS MAATSCHAPPELIJK DOEL:

PRIVATE VERZEKERINGEN

- Verzekerde richt zich tot de private verzekeringsmarkt
- Richt zich tot een fysieke persoon of een rechtspersoon
o Doel: bescherming van de financiële belangen
o Hoe groter het risico hoe meer belangstelling om dit risico te verzekeren
 Risicoberoepen
 Dakwerker
 Piloot
 Militair
 Brandweer
 Gevaarlijke sporten
 Wielrenner
 Alpinist
 Valschermspringer

SOCIALE VERZEKERINGEN

- Verzekerde doet beroep op de sociale zekerheid
- Georganiseerd door de overheid
- Richt zich enkel tot fysieke personen
- Betaalt via bijdragen door werkgevers, werknemers
- Voorwaarden worden bepaald door de overheid
- Systeem van solidariteit

Historisch
- Tot bloei gekomen in midden van de 20ste eeuw
- Streven naar solidariteit heeft steeds bestaan
- Waarom en wanneer is de nood sterk ontstaan?
o Einde van de 19de eeuw
 Industrialisering
 Armoede bij een groot deel van de bevolking
 Weinig sociale voorzieningen
o Ontwikkeling van privé-initiatieven
 Mutualiteiten (ziekenfondsen)
 In bedrijven
 Spaarkassen
- Werd een verplichte verzekering




Kenmerken



1

, - Verplichte toetreding voor iedere fysieke persoon
- Systeem wordt gefinancierd:
o Op basis van sociale bijdragen betaald door
 Werkgevers
 Werknemers
 Zelfstandigen
- Als de bijdragen niet toereikend zijn wordt dit aangezuiverd via nationale
solidariteit (herverdelingssysteem)

7 takken
- Ouderdoms- en overlevingspensioenen
- Werkloosheid
- Arbeidsongevallen
- Beroepsziekten
- Jaarlijkse vakantie
- Verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen
- Geneeskundige verzorging
- Verbeteren van de algemene gezondheid
- Terugbetaling van de medische kosten
- Uitkeringen
- Bij arbeidsongeschiktheid het verlies van inkomen gedeeltelijk op te vangen
- Kinderbijslag


DRIE STELSELS

WERKNEMERSSTELSEL

- Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (RSZ): taken
o Is in de eerste plaats een inningsorganisme
 Ontvangt
 Werknemersbijdragen  wordt afgehouden van het
brutoloon van de werknemer (13,7%)
 Patronale bijdragen van werkgevers  wordt door de
werkgever betaald bovenop het brutoloon van de werknemer
(25%)
 Overheidstussenkomsten  bijdragen werknemers en
patronale bijdragen werkgevers zijn onvoldoende voor alle
uitgaven
o Herverdeling over de verschillende taken van de sociale zekerheid
 Rijksdienst voor Pensioenen (RVP)
 Rijksdienst voor Arbeidsvoorzieningen (RVA) (werkloos)
 Federaal agentschap voor Beroepsrisico’s (Fedris)
 Rijksdienst voor Jaarlijkse Vakantie (RJV)
 Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekeringen (RIZIV)
 Federaal Agentschap voor de Kinderbijslag (FAMIFED)
o Uitbetalingen aan de gerechtigden
o Hoofdzakelijk door privé-instellingen:
 Ziekenfondsen
 Vakbonden
 Hulpkassen opgericht door de overheid

ZELFSTANDIGENSTELSEL


2

, - Zelfstandige  persoon die zijn beroep uitoefent zonder in een statuut van
werknemer of ambtenaren is opgenomen, persoon die werk autonoom uitoefent
- Moeten zich verplicht verzekeren voor:
o Geneeskundige zorgen
o Kinderbijslag
o Ziekte- en invaliditeit
o Rust- en overlevingspensioenen
- Beiden staan in voor de inning van de sociale bijdragen van de zelfstandige
o Bijdrage van de zelfstandige: 20,5% van het inkomen van de zelfstandige
 Geen bijdragen voor het inkomen boven € 103.000
 Daarboven geen sociale rechten
- Sociale verzekeringsfondsen en de Hulpkas
o Storten de bijdragen aan het Rijksinstituut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering (RSVZ)
 RSVZ ontvangt niet genoeg bijdragen
 De overheid betaalt daarom nog bijkomende tussenkomsten
- RSVZ herverdeelt over
o Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)
o Rijksdienst voor pensioenen (RVP)

AMBTENARENSTELSEL

- Wordt tewerkgesteld door de overheid
o Statuut van de openbare dienst
o De sociale bijdragen worden afgehouden op het loon van de ambtenaar

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTEN EN INVALIDITEITSVERZEKERING (RIZIV)

- Organiseert, beheert en controleert de verplichte verzekering inzake ziekte en
invaliditeit
o Staat onder toezicht van de minister van Sociale Zaken
- Organiseert ook het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering
voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
o Ziekenfondsen
o Vertegenwoordigers van de zorgverstrekkers
o Vertegenwoordigers van vakbonden en werkgevers
o Overheid
- Samenstelling nomenclatuur geneeskundige prestaties
- Sluiten van akkoorden met zorgverleners en ziekenfondsen
- Erkenning van invaliditeit
- Controle op de werking van de ziekenfondsen

VERZEKERINGSINSTELLING KIEZEN VOOR UITKERING ZIEKTE EN
INVALIDITEIT

- Ofwel aansluiten bij een ziekenfonds
o De ziekenfondsen hebben zich verenigd in landsbonden: 5
 Landsbond van de Christelijke Mutualiteiten (LCM)
 Nationaal Verbond van de Socialistische Mutualiteiten (NVSM)
 Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen (LNZ)
 Landsbond van de Liberale Mutualiteiten (LLM)
 Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (LOZ)


3

, - Ofwel aansluiten bij een gewestelijke dienst van de Hulpkas voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering (HKZIV): gratis
- Ofwel aansluiten bij de Kas der geneeskundige verzorging van de Nationale
Maatschappij der Belgische Spoorwegen (NMBS)
- Keuze ziekenfonds is vrij


SITUERING ZIEKTE-, ONGEVALLEN- EN
ARBEIDSONGEVALLENVERZEKERING

ZIEKTE

- Elke niet door een ongeval veroorzaakte aantasting van de gezondheid van de
getroffene, die objectieve & organische symptomen vertoont & erkend is door arts
die de wettelijke toelating heeft om de geneeskunde uit te oefenen

ONGEVALLEN

- Plotselinge gebeurtenis die een lichamelijk letsel of de dood tot gevolg heeft en
waarvan minstens één van de oorzaken een van buiten uit inwerkende kracht
uitmaakt
- Onderscheid tussen:
o Ongevallen die zich voordoen in de privé-sfeer
o Ongevallen die zich voordoen naar aanleiding van de uitoefening ve
beroepsactiviteit
 Bijzondere bescherming voor Arbeidsongevallen:
 Plotselinge gebeurtenis die een letsel teweegbrengt met
arbeidsongeschiktheid/ dood van de werknemer tot gevolg &
waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het
organisme van het slachtoffer ligt

Drie essentiële bestanddelen

- Plotselinge gebeurtenis
o Wanneer zij zich snel, opeens, onverwacht en gedurende een relatief korte
tijd voordoet.
 Plots moet geïnterpreteerd worden: fracties van een seconde,
seconden, enkele minuten, …
 Mag niet geleidelijk of progressief zijn
 Zoals bij een beroepsziekte
o Gebeurtenis moet plots zijn, gevolgen mogen in de tijd evolueren
 Genezingsproces
 Verergering van de gevolgen van een ongeval
- Uitwendige oorzaak
o Oorzaak moet vreemd zijn aan de innerlijke gesteldheid van het slachtoffer,
geconfronteerd worden met een extern feit
- Lichamelijk letsel of de dood tot gevolg
o Lichamelijk schade zonder dood tot gevolg
o Lichamelijk schade met de dood tot gevolg
 Onmiddellijk of een periode na het ongeval




4