Klinisch redeneren C
Naam:
Studentnummer:
Naam assessor:
Toetscode:
Domein: Gezondheid, Sport en Welzijn
Toetsdatum: 29-01-2021
,Voorwoord
In de leeruitkomst ‘Klinisch redeneren B’ heb ik laten zien dat ik bij een middelcomplexe chronische
zorgvrager en een zorgvrager in het domein van de geestelijke gezondheidszorg een verpleegplan
kan opstellen. In deze leeruitkomst ’Klinisch redeneren C’ laat ik zien dat ik bij een acute hoog
complexe zorgvrager een zorgplan op kan stellen. Daarbij laat ik ook zien dat ik klinisch kan
redeneren op hoog complex niveau door het leggen van klinische verbanden. Daarnaast betrek ik
zowel de zorgvrager als de mantelzorger(s) bij de behandeling om zelfmanagement te stimuleren.
Op de Acute Opname Afdeling (AOA) in het Zaans Medisch Centrum (..) komen vaak opnames
via de polikliniek of via de Spoedeisende hulp (SEH). Deze categorie zorgvragers is vaak acuut, omdat
er direct een behandeling gestart moet worden. Deze behandeling start vervolgens vaak op de AOA
en het gebeurt regelmatig dat de zorgvrager op de AOA gestabiliseerd moeten worden door
handelen van de AOA-verpleegkundigen samen met de AOA-artsen.
1
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
,Inhoud
Voorwoord .............................................................................................................................................. 1
1.0 Verzamelen van informatie en analyseren ....................................................................................... 3
1.1 Situatiebeschrijving middels SBAR ................................................................................................ 3
1.2 (Medische) onderzoeken ............................................................................................................... 4
1.3 Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon ........................................................... 6
1.4 Risicosignalering ............................................................................................................................ 8
1.5 Toelichting complexiteitsscore .................................................................................................... 10
2.0 Verpleegkundige diagnoses en prioritering .................................................................................... 12
2.1 Verpleegkundige diagnoses......................................................................................................... 12
2.2 Prioritering verpleegkundige diagnoses ...................................................................................... 12
2.2.1 Onderbouwing prioritering .................................................................................................. 13
3.0 Verpleegproblemen, doelen en interventies .................................................................................. 14
4.0 Rapportage en evaluatie ................................................................................................................. 17
4.1 Rapportage .................................................................................................................................. 17
4.2 Evaluatie ...................................................................................................................................... 18
5.0 Zelfmanagement ............................................................................................................................. 19
5.1 Patiënten participatie .................................................................................................................. 20
5.1.1 Pijler 1: Bevorderen eigen regie en verantwoordelijkheid patiënt ...................................... 20
Zelfmanagement ........................................................................................................................... 20
Zelfredzaamheid ............................................................................................................................ 21
Mantelzorgers ............................................................................................................................... 21
5.1.2 Pijler 2: Participatie in beleid................................................................................................ 22
5.1.3 Pijler 3: Samen beslissen ...................................................................................................... 22
6.0 Indiceren van zorg ........................................................................................................................... 22
7.0 Ethisch dilemma .............................................................................................................................. 24
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 25
Bijlage 1: Zakkaart SBAR van .. .............................................................................................................. 28
Bijlage 2: Uitwerking ziektebeelden mevrouw F. .................................................................................. 29
Bijlage 3: Uitwerking medicatie mevrouw F.......................................................................................... 30
Bijlage 4: Uitwerking labuitslagen mevrouw F. ..................................................................................... 32
Bijlage 13: Complexiteitsscore lijst ........................................................................................................ 39
2
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
, 1.0 Verzamelen van informatie en analyseren
1.1 Situatiebeschrijving middels SBAR
De SBAR-methode wordt in het .. gebruikt als communicatiemiddel tijdens een overdracht. Via de
SBAR-methode wordt de Situatie, Background, Assessment en Recommendation op een structurele en
professionele methode gecommuniceerd (Hesselink, 2015). Mevrouw F. werd met de ambulance
binnen gebracht op de SEH en vervolgens opgenomen op de AOA. Om de gezondheidssituatie van
mevrouw F. methodisch te kunnen weergeven is deze middels de SBAR-methode uitgewerkt. De
zakkaart SBAR die gebruikt wordt in het .. is als bijlage 1 toegevoegd.
Situatie
Algemene medisch gegevens:
Mevrouw F. is een 82-jarige vrouw, acuut opgenomen via de SEH op de AOA in verband met acute
dyspneu klachten. Mevrouw werd ’s morgens erg vermoeid en dyspnoïsch wakker met hierbij een
lichaamstemperatuur van 38,9C. Mevrouw heeft geen klachten ervaren van hoesten, hoofdpijn,
misselijkheid en of diarree. Er zijn bij mevrouw geen zieken in de omgeving geweest de afgelopen 10
dagen waar zij mogelijk het COVID-19 virus van gehad zou kunnen hebben. Mevrouw heeft de dag voor
haar komst op de SEH een nitrofurantoïne kuur gekregen van de huisarts in verband met leukocyten
in haar urine. Nitrofurantoïne is antibiotica die wordt voorgeschreven bij blaas- en
urinewegontstekingen (Farmaceutisch kompas, 2020). Leukocyten in de urine worden mogelijk
veroorzaakt door een blaas- of urinewegontsteking (UWI) (Labuitslag, 2018b). Mevrouw had urine
ingeleverd in verband met urinecontrole bij de diabetesverpleegkundige.
Vitale parameters bij binnenkomst AOA:
Bloeddruk: 104/55
Pols: 110-130 regulair
Ademfrequentie (AF): 28/min
Saturatie: 87% zonder extra zuurstoftoediening > 96% met 3L extra zuurstoftoediening via neusbril.
Temperatuur: 39,0 (tympaan)
Mevrouw is hypotensief, tachycard, heeft tachypneu met hyperthermie en een lage saturatie. Deze
vitale parameters kunnen passend zijn bij een ontsteking in het lichaam, waardoor mogelijk een sepsis
wordt veroorzaakt (Het acute boekje, z.d.-b) De lage bloeddruk kan ook wijzen op hypovolemie van
het lichaam van mevrouw. Hypovolemie houdt in dat er verminder vocht aanwezig is in de bloedvaten
(Het acute boekje, z.d.-a). Aan de hand van de vitale parameters kan worden gesteld dat het lichaam
van mevrouw hard aan het werk is in verband met een intern probleem. Om dit probleem te
achterhalen is verdere diagnostiek nodig.
Background:
De ziektebeelden worden uitgebreid uitgewerkt in Tabel 1 in bijlage 2.
Relevante voorgeschiedenis:
2011: Diabetes mellitus type 2
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Gold ll
2012: Myocardinfarct
2018/4-heden: Vijf ziekenhuisopnames in verband met exacerbatie COPD
Allergieën: Geen.
3
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
Naam:
Studentnummer:
Naam assessor:
Toetscode:
Domein: Gezondheid, Sport en Welzijn
Toetsdatum: 29-01-2021
,Voorwoord
In de leeruitkomst ‘Klinisch redeneren B’ heb ik laten zien dat ik bij een middelcomplexe chronische
zorgvrager en een zorgvrager in het domein van de geestelijke gezondheidszorg een verpleegplan
kan opstellen. In deze leeruitkomst ’Klinisch redeneren C’ laat ik zien dat ik bij een acute hoog
complexe zorgvrager een zorgplan op kan stellen. Daarbij laat ik ook zien dat ik klinisch kan
redeneren op hoog complex niveau door het leggen van klinische verbanden. Daarnaast betrek ik
zowel de zorgvrager als de mantelzorger(s) bij de behandeling om zelfmanagement te stimuleren.
Op de Acute Opname Afdeling (AOA) in het Zaans Medisch Centrum (..) komen vaak opnames
via de polikliniek of via de Spoedeisende hulp (SEH). Deze categorie zorgvragers is vaak acuut, omdat
er direct een behandeling gestart moet worden. Deze behandeling start vervolgens vaak op de AOA
en het gebeurt regelmatig dat de zorgvrager op de AOA gestabiliseerd moeten worden door
handelen van de AOA-verpleegkundigen samen met de AOA-artsen.
1
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
,Inhoud
Voorwoord .............................................................................................................................................. 1
1.0 Verzamelen van informatie en analyseren ....................................................................................... 3
1.1 Situatiebeschrijving middels SBAR ................................................................................................ 3
1.2 (Medische) onderzoeken ............................................................................................................... 4
1.3 Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon ........................................................... 6
1.4 Risicosignalering ............................................................................................................................ 8
1.5 Toelichting complexiteitsscore .................................................................................................... 10
2.0 Verpleegkundige diagnoses en prioritering .................................................................................... 12
2.1 Verpleegkundige diagnoses......................................................................................................... 12
2.2 Prioritering verpleegkundige diagnoses ...................................................................................... 12
2.2.1 Onderbouwing prioritering .................................................................................................. 13
3.0 Verpleegproblemen, doelen en interventies .................................................................................. 14
4.0 Rapportage en evaluatie ................................................................................................................. 17
4.1 Rapportage .................................................................................................................................. 17
4.2 Evaluatie ...................................................................................................................................... 18
5.0 Zelfmanagement ............................................................................................................................. 19
5.1 Patiënten participatie .................................................................................................................. 20
5.1.1 Pijler 1: Bevorderen eigen regie en verantwoordelijkheid patiënt ...................................... 20
Zelfmanagement ........................................................................................................................... 20
Zelfredzaamheid ............................................................................................................................ 21
Mantelzorgers ............................................................................................................................... 21
5.1.2 Pijler 2: Participatie in beleid................................................................................................ 22
5.1.3 Pijler 3: Samen beslissen ...................................................................................................... 22
6.0 Indiceren van zorg ........................................................................................................................... 22
7.0 Ethisch dilemma .............................................................................................................................. 24
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 25
Bijlage 1: Zakkaart SBAR van .. .............................................................................................................. 28
Bijlage 2: Uitwerking ziektebeelden mevrouw F. .................................................................................. 29
Bijlage 3: Uitwerking medicatie mevrouw F.......................................................................................... 30
Bijlage 4: Uitwerking labuitslagen mevrouw F. ..................................................................................... 32
Bijlage 13: Complexiteitsscore lijst ........................................................................................................ 39
2
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
, 1.0 Verzamelen van informatie en analyseren
1.1 Situatiebeschrijving middels SBAR
De SBAR-methode wordt in het .. gebruikt als communicatiemiddel tijdens een overdracht. Via de
SBAR-methode wordt de Situatie, Background, Assessment en Recommendation op een structurele en
professionele methode gecommuniceerd (Hesselink, 2015). Mevrouw F. werd met de ambulance
binnen gebracht op de SEH en vervolgens opgenomen op de AOA. Om de gezondheidssituatie van
mevrouw F. methodisch te kunnen weergeven is deze middels de SBAR-methode uitgewerkt. De
zakkaart SBAR die gebruikt wordt in het .. is als bijlage 1 toegevoegd.
Situatie
Algemene medisch gegevens:
Mevrouw F. is een 82-jarige vrouw, acuut opgenomen via de SEH op de AOA in verband met acute
dyspneu klachten. Mevrouw werd ’s morgens erg vermoeid en dyspnoïsch wakker met hierbij een
lichaamstemperatuur van 38,9C. Mevrouw heeft geen klachten ervaren van hoesten, hoofdpijn,
misselijkheid en of diarree. Er zijn bij mevrouw geen zieken in de omgeving geweest de afgelopen 10
dagen waar zij mogelijk het COVID-19 virus van gehad zou kunnen hebben. Mevrouw heeft de dag voor
haar komst op de SEH een nitrofurantoïne kuur gekregen van de huisarts in verband met leukocyten
in haar urine. Nitrofurantoïne is antibiotica die wordt voorgeschreven bij blaas- en
urinewegontstekingen (Farmaceutisch kompas, 2020). Leukocyten in de urine worden mogelijk
veroorzaakt door een blaas- of urinewegontsteking (UWI) (Labuitslag, 2018b). Mevrouw had urine
ingeleverd in verband met urinecontrole bij de diabetesverpleegkundige.
Vitale parameters bij binnenkomst AOA:
Bloeddruk: 104/55
Pols: 110-130 regulair
Ademfrequentie (AF): 28/min
Saturatie: 87% zonder extra zuurstoftoediening > 96% met 3L extra zuurstoftoediening via neusbril.
Temperatuur: 39,0 (tympaan)
Mevrouw is hypotensief, tachycard, heeft tachypneu met hyperthermie en een lage saturatie. Deze
vitale parameters kunnen passend zijn bij een ontsteking in het lichaam, waardoor mogelijk een sepsis
wordt veroorzaakt (Het acute boekje, z.d.-b) De lage bloeddruk kan ook wijzen op hypovolemie van
het lichaam van mevrouw. Hypovolemie houdt in dat er verminder vocht aanwezig is in de bloedvaten
(Het acute boekje, z.d.-a). Aan de hand van de vitale parameters kan worden gesteld dat het lichaam
van mevrouw hard aan het werk is in verband met een intern probleem. Om dit probleem te
achterhalen is verdere diagnostiek nodig.
Background:
De ziektebeelden worden uitgebreid uitgewerkt in Tabel 1 in bijlage 2.
Relevante voorgeschiedenis:
2011: Diabetes mellitus type 2
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Gold ll
2012: Myocardinfarct
2018/4-heden: Vijf ziekenhuisopnames in verband met exacerbatie COPD
Allergieën: Geen.
3
Baars/652794/2019DTKR3A/2021-1
