1
Literatuur Diagnostiek & Behandeling II
Hoorcollege 1
Boek H6 – de empirische cyclus
2. Empirische cyclus
1. Probleemstelling
2. Verzamelen gegevens: observeren en theorie eerdere theorie stuurt wat te observeren
3. Voorspelling: hypothesen
4. Toetsen: opnieuw observeren of werkelijkheid manipuleren (experiment)
5. Evaluatie: resultaten toetsing teruggekoppeld naar voorspellingen
3. Empirische cyclus binnen gedragstherapie
1. Aanmeldingsprobleem
2. Informatieverzameling en HT (holistische theorie) en FA (functieanalysen)
- Proberen vinden verklaring voor ontstaan en bestaan probleem ipv enkel begrijpen
3. Behandelplan
4. Therapeutische methoden/technieken: met oog op bereiden behandeldoelen
5. Evaluatie: zijn de behandeldoelen bereikt?
- Volgen empirische cyclus laat zien dat (gedrags)therapie veel meer is dan alleen maar toepassen
van behandeltechnieken even belangrijkrijk als probleemanalyse (observeren, HT en FA)
- Cruciale plaats evaluatie: therapeut stelt niet alleen behandeling in maar kijkt ook of interventie het beoogde
effect heeft
- Evalueren behandeling enkel mogelijk als vooraf behandeldoelen duidelijk concretiseren
- Belang concretiseren in communicatie met cliënt: cliënt als deelgenoot diagnostisch proces
- Praktijkexperiment nooit sterk ‘gecontroleerd’ karakter: andere variabelen en relatie therapeut en cliënt
4. Empirische cyclus en aandacht voor het functionele
- Verzamelen relevante informatie vormen hypothese instandhoudende factoren probleemgedrag
behandelvoorstel en concrete behandeldoelen behandeling evalueren en bijsturen
- Kookboekaanpak = voor elk type probleem een bijpassende behandeling
o Empirische cyclus gereduceerd tot stellen diagnose en uitvoeren bijhorende behandeling
o Nadelen:
Kern probleem niet gelegen in uiting ervan, maar in functie die
probleem heeft
Veelheid protocollen parallel aan elkaar moeten gebruiken om één
complexe casus te behandelen
- Transdiagnostisch: behandeling niet rechtstreeks verbonden aan beschrijvende
diagnose, maar rekening houden met betekenis en functie probleemgedrag
5. Tot besluit: gedragstherapeutisch proces in praktijk
Stroomdiagram gedragstherapeutisch proces:
Boek H7 – informatieverzameling en de werkrelatie
2. Eerste contact (aanmelding en kennismaking in eerste gesprek)
Aanmelding: over wie gaat het, waar woont de persoon en kort de aard van de problemen
Eerste gesprek
Doelen:
- Uitmaken of verdere behandeling (bij jou als therapeut) aanbevelenswaardig is
- Cliënt informeren over aard en verloop behandeling
- Bijstellen van verkeerde verwachtingen
- Cliënt (verder) motiveren voor behandeling
- Cliënt hoop geven op verandering
- Informatie verzamelen
- Opbouwen therapeutische werkrelatie
- Geven van informatie: cliënt heeft inzicht in manier van werken therapeut en van verwachtingen
o Verduidelijken gedragstherapeutisch proces en werkwijze
o Transparantie en samenwerking: cliënt als deelgenoot van alle stappen (zet je samen)
, 2
= collaboratief empirisme
- Doorgaan of niet: probleem niet psychologisch van aard, organische factoren, normale reactie op bepaalde
situatie, te zwaar of niet gepast voor setting of therapeut
- Crisisgesprek: tijdens eerste zitting wordt probleemkeuze gemaakt, probleem dmv rollenspelen
geconcretiseerd, FA opgesteld en begonnen met planning, procedures én uitvoering
- Structuur: bespreken periode sinds laatste gesprek agenda opstellen bespreking thuiswerk info
verzamelen, planning volgende stappen in behandeling planning nieuwe thuiswerkopdracht en afspraak
3. Informatieverzameling
Analyse klachtengebieden
- Inhoud probleem
- Sinds wanneer, aanleidingen, oorzaken
- Ernst: in welke mate verstoren klachten leven of bemoeilijken functioneren cliënt en omgeving
- Uitlokkende/inhiberende (verhinderende) factoren
- Wat is er al gedaan
- Ziektetheorie: eigen idee cliënten over oorzaken klachten
- Behandeldoelen: wat wil de cliënt precies bereiken
Analyse gezond functioneren
- Bespreken sterke punten, vaardigheden of ‘krachtbronnen’
- Focussen op wat wel goed gaat tegenwicht negatieve
- Negatieve kijk cliënt zelf doorbreken
- Sociale vaardigheden, sociale netwerken en contacten, goed functionerende rollen, hobby’s en vaardigheden
Anamnese
- Beknopt: problemen cliënt centraal, inzicht aanmeldingsproblematiek en eventuele andere problemen en
beter leren kennen cliënt
Methoden informatie verzamelen
- Interview, observatie, rollenspellen, vragenlijsten en semigestructureerde interviews
Gespreksvaardigheden
- Volgen: binnen gedachtespoor cliënt blijven
o Open vragen, doorvragen inhaken, aanmoedigen, stiltes hanteren, indruk weergeven en samenvatten
- Sturen: sturing aan gesprek
o Gericht vragen, doel benoemen, procedure aangeven, voorstellen doen, argumenteren, afremmen en
nieuwe onderwerpen aansnijden
- Herhalen en samenvatten, metacommunicatie (in gesprek vragen over het gesprek) en concretiseren
4. Opbouwen therapeutische (werk)relatie
Therapeutische relatie
- In eerste instantie werkrelatie: werkt samen met cliënt
- Goede therapeutische relatie is basisvoorwaarde om goed te werken
therapeutische relatie en technieken
Communicatiekanalen
- Referentiekaders: komen tot stand door erfelijkheid, leergeschiedenis en
momentale toestanden cultuur, normen en waarden
- Communicatiekanalen: wat en hoe iets gezegd wordt
o Inhoudelijk/verbaal: letterlijke vraag
o Non-verbaal: niet-hoorbare informatie
o Paralinguïstisch: hoorbare, niet-inhoudelijke informatie (volume stem, pauzes)
- Beluisteren communicatiekanalen: luisteren
o Kanaal 1: wat patiënt hier en nu beleeft
o Kanaal 2: wens tot verandering
o Kanaal 3: hoe omschrijft en ziet cliënt zichzelf
o Kanaal 4: hoe wil cliënt dat anderen hem zien
Boek H8.1-H8.2.3 – de holistische theorie en de probleemselectie
2. De holistische theorie
- FA = factoren die klachten in stand houden microniveau
o Inzoomen probleemgebied of -gedrag en opsporen antecedenten of bekrachtigers in betekeniscontext
van gedrag
- HT = theorie over de wijze waarop problemen of klachten samenhangen macroniveau
, 3
o Model van probleemsamenhang dat relatie tussen meerdere aanwezige probleemgebieden beschrijft
Opstellen holistische theorie: empirische cyclus
- Model van probleemsamenhang: verduidelijkt onderlinge relaties tussen meerdere probleemgebieden
- Gestructureerde samenvatting verzamelde informatie: goede probleemselectie en aanscherpen behandelplan
- Kritisch toetsen van de eigen klinische oordelen: tegengaan confirmation bias
(tegenovergestelde disconfirmerende aanpak)
Eerdere versie HT: voorlopige probleemsamenhang (VPS)
- Empirische cyclus: opstellen en toetsen VPS resultaat toetsingsproces = HT
o Starten met opstellen VPS = samenvatting samenhang tussen probleemdomeinen
o Daarna toetsen VPS in twee fasen: onderkennend (diagnose) en verklarend (verbanden
probleemgebieden)
- Opstellen probleemsamenhang: omschrijven probleemgebieden en beschrijven relaties tussen
probleemgebieden
- Toetsen probleemsamenhang: hypothesetoetsende empirische methode
o Niet wachten tot implementeren methoden en technieken bij toetsen hypothesen voor behandelen
o Empirische cyclus niet alleen in gehele gedragstherapeutisch proces, maar ook binnen
probleemanalyse
Bespreken holistische theorie
Na opstellen werkbare HT deze bespreken met cliënt: cliënt en therapeut moeten het erover eens zijn, omdat het
zo een belangrijk werkinstrument is voor de behandeling gemeenschappelijk uitgangspunt
Boek H9.1-H9.2.4 – de functieanalyse
1. Inleiding
FA: overgang HT en concrete behandeling; en algemene leertheorie en individuele cliënt
- Analyseren van gedrag = zinvolle reactie op betekenisvolle situatie
- Achterhalen op welke wijze geselecteerde gedrag ‘zinvolle reactie’ is en op welke ‘betekenisvolle situatie’
het gericht is
2. Laag 1: verzamelen informatie volgens ABC-model
De antecedenten (A) = stimuluszijde: welke stimuli gaan aan het gedrag vooraf
- Extern vs intern (cognitief; gedachten, intrusies, fantasieën, dagdromen en herinneringen)
- Concreet vs abstract
- Gedachten kunnen zowel rol stimulus (A) als respons (B) vervullen (of simultaan)
Het probleemgedrag (B) = aanwezigheid of afwezigheid gedrag
- Verbale respons: overt (openlijk; schreeuwen) vs covert (verborgen; bidden)
- Psychofysiologische responsen: onwillekeurige, viscerale reacties, behorende tot de autonome responsen
o Hartritme en hartslagfrequentie, transpiratie, vasculaire veranderingen (bleek/blozen), speekselreacties
(droge mond) en functioneren ingewanden (misselijkheid)
- Motorische responsen: handelingen alles gebaseerd op dwarsgestreepte spieren (ook spierspanning)
De consequenten (C) = gevolgen op korte, middellange en lange termijn
ABC-analyse in de praktijk: het ABC-schema
- Voordeel: cliënt zelf actief aan de slag met analyseren eigen situatie vaardig in analyseren eigen gedrag
- Nadeel: als therapeut deels afhankelijk van selectie informatie die cliënt presenteert en slechts
momentopname
Van der Schaaf – Feedback Informed Treatment (FIT)
Feedback Informed Treatment (FIT)
- 87% verandering cliënt verklaard door clientfactoren, 13% door therapiefactoren
- 4 therapiefactoren: therapeutfactoren, behandelrelatie, gebruikte model of techniek en feedback
o Therapeutfactoren: persoon therapeut vanaf begin richten op kracht cliënt
- FIT brengt in kaart hoeverre aanpak therapeut leidt tot gewenste resultaat cliënt
o Helpt therapeut om cliënt regie te geven over eigen behandeling
o Voor therapeut makkelijker om optimale behandelrelatie op te bouwen
- Voordeel:
Literatuur Diagnostiek & Behandeling II
Hoorcollege 1
Boek H6 – de empirische cyclus
2. Empirische cyclus
1. Probleemstelling
2. Verzamelen gegevens: observeren en theorie eerdere theorie stuurt wat te observeren
3. Voorspelling: hypothesen
4. Toetsen: opnieuw observeren of werkelijkheid manipuleren (experiment)
5. Evaluatie: resultaten toetsing teruggekoppeld naar voorspellingen
3. Empirische cyclus binnen gedragstherapie
1. Aanmeldingsprobleem
2. Informatieverzameling en HT (holistische theorie) en FA (functieanalysen)
- Proberen vinden verklaring voor ontstaan en bestaan probleem ipv enkel begrijpen
3. Behandelplan
4. Therapeutische methoden/technieken: met oog op bereiden behandeldoelen
5. Evaluatie: zijn de behandeldoelen bereikt?
- Volgen empirische cyclus laat zien dat (gedrags)therapie veel meer is dan alleen maar toepassen
van behandeltechnieken even belangrijkrijk als probleemanalyse (observeren, HT en FA)
- Cruciale plaats evaluatie: therapeut stelt niet alleen behandeling in maar kijkt ook of interventie het beoogde
effect heeft
- Evalueren behandeling enkel mogelijk als vooraf behandeldoelen duidelijk concretiseren
- Belang concretiseren in communicatie met cliënt: cliënt als deelgenoot diagnostisch proces
- Praktijkexperiment nooit sterk ‘gecontroleerd’ karakter: andere variabelen en relatie therapeut en cliënt
4. Empirische cyclus en aandacht voor het functionele
- Verzamelen relevante informatie vormen hypothese instandhoudende factoren probleemgedrag
behandelvoorstel en concrete behandeldoelen behandeling evalueren en bijsturen
- Kookboekaanpak = voor elk type probleem een bijpassende behandeling
o Empirische cyclus gereduceerd tot stellen diagnose en uitvoeren bijhorende behandeling
o Nadelen:
Kern probleem niet gelegen in uiting ervan, maar in functie die
probleem heeft
Veelheid protocollen parallel aan elkaar moeten gebruiken om één
complexe casus te behandelen
- Transdiagnostisch: behandeling niet rechtstreeks verbonden aan beschrijvende
diagnose, maar rekening houden met betekenis en functie probleemgedrag
5. Tot besluit: gedragstherapeutisch proces in praktijk
Stroomdiagram gedragstherapeutisch proces:
Boek H7 – informatieverzameling en de werkrelatie
2. Eerste contact (aanmelding en kennismaking in eerste gesprek)
Aanmelding: over wie gaat het, waar woont de persoon en kort de aard van de problemen
Eerste gesprek
Doelen:
- Uitmaken of verdere behandeling (bij jou als therapeut) aanbevelenswaardig is
- Cliënt informeren over aard en verloop behandeling
- Bijstellen van verkeerde verwachtingen
- Cliënt (verder) motiveren voor behandeling
- Cliënt hoop geven op verandering
- Informatie verzamelen
- Opbouwen therapeutische werkrelatie
- Geven van informatie: cliënt heeft inzicht in manier van werken therapeut en van verwachtingen
o Verduidelijken gedragstherapeutisch proces en werkwijze
o Transparantie en samenwerking: cliënt als deelgenoot van alle stappen (zet je samen)
, 2
= collaboratief empirisme
- Doorgaan of niet: probleem niet psychologisch van aard, organische factoren, normale reactie op bepaalde
situatie, te zwaar of niet gepast voor setting of therapeut
- Crisisgesprek: tijdens eerste zitting wordt probleemkeuze gemaakt, probleem dmv rollenspelen
geconcretiseerd, FA opgesteld en begonnen met planning, procedures én uitvoering
- Structuur: bespreken periode sinds laatste gesprek agenda opstellen bespreking thuiswerk info
verzamelen, planning volgende stappen in behandeling planning nieuwe thuiswerkopdracht en afspraak
3. Informatieverzameling
Analyse klachtengebieden
- Inhoud probleem
- Sinds wanneer, aanleidingen, oorzaken
- Ernst: in welke mate verstoren klachten leven of bemoeilijken functioneren cliënt en omgeving
- Uitlokkende/inhiberende (verhinderende) factoren
- Wat is er al gedaan
- Ziektetheorie: eigen idee cliënten over oorzaken klachten
- Behandeldoelen: wat wil de cliënt precies bereiken
Analyse gezond functioneren
- Bespreken sterke punten, vaardigheden of ‘krachtbronnen’
- Focussen op wat wel goed gaat tegenwicht negatieve
- Negatieve kijk cliënt zelf doorbreken
- Sociale vaardigheden, sociale netwerken en contacten, goed functionerende rollen, hobby’s en vaardigheden
Anamnese
- Beknopt: problemen cliënt centraal, inzicht aanmeldingsproblematiek en eventuele andere problemen en
beter leren kennen cliënt
Methoden informatie verzamelen
- Interview, observatie, rollenspellen, vragenlijsten en semigestructureerde interviews
Gespreksvaardigheden
- Volgen: binnen gedachtespoor cliënt blijven
o Open vragen, doorvragen inhaken, aanmoedigen, stiltes hanteren, indruk weergeven en samenvatten
- Sturen: sturing aan gesprek
o Gericht vragen, doel benoemen, procedure aangeven, voorstellen doen, argumenteren, afremmen en
nieuwe onderwerpen aansnijden
- Herhalen en samenvatten, metacommunicatie (in gesprek vragen over het gesprek) en concretiseren
4. Opbouwen therapeutische (werk)relatie
Therapeutische relatie
- In eerste instantie werkrelatie: werkt samen met cliënt
- Goede therapeutische relatie is basisvoorwaarde om goed te werken
therapeutische relatie en technieken
Communicatiekanalen
- Referentiekaders: komen tot stand door erfelijkheid, leergeschiedenis en
momentale toestanden cultuur, normen en waarden
- Communicatiekanalen: wat en hoe iets gezegd wordt
o Inhoudelijk/verbaal: letterlijke vraag
o Non-verbaal: niet-hoorbare informatie
o Paralinguïstisch: hoorbare, niet-inhoudelijke informatie (volume stem, pauzes)
- Beluisteren communicatiekanalen: luisteren
o Kanaal 1: wat patiënt hier en nu beleeft
o Kanaal 2: wens tot verandering
o Kanaal 3: hoe omschrijft en ziet cliënt zichzelf
o Kanaal 4: hoe wil cliënt dat anderen hem zien
Boek H8.1-H8.2.3 – de holistische theorie en de probleemselectie
2. De holistische theorie
- FA = factoren die klachten in stand houden microniveau
o Inzoomen probleemgebied of -gedrag en opsporen antecedenten of bekrachtigers in betekeniscontext
van gedrag
- HT = theorie over de wijze waarop problemen of klachten samenhangen macroniveau
, 3
o Model van probleemsamenhang dat relatie tussen meerdere aanwezige probleemgebieden beschrijft
Opstellen holistische theorie: empirische cyclus
- Model van probleemsamenhang: verduidelijkt onderlinge relaties tussen meerdere probleemgebieden
- Gestructureerde samenvatting verzamelde informatie: goede probleemselectie en aanscherpen behandelplan
- Kritisch toetsen van de eigen klinische oordelen: tegengaan confirmation bias
(tegenovergestelde disconfirmerende aanpak)
Eerdere versie HT: voorlopige probleemsamenhang (VPS)
- Empirische cyclus: opstellen en toetsen VPS resultaat toetsingsproces = HT
o Starten met opstellen VPS = samenvatting samenhang tussen probleemdomeinen
o Daarna toetsen VPS in twee fasen: onderkennend (diagnose) en verklarend (verbanden
probleemgebieden)
- Opstellen probleemsamenhang: omschrijven probleemgebieden en beschrijven relaties tussen
probleemgebieden
- Toetsen probleemsamenhang: hypothesetoetsende empirische methode
o Niet wachten tot implementeren methoden en technieken bij toetsen hypothesen voor behandelen
o Empirische cyclus niet alleen in gehele gedragstherapeutisch proces, maar ook binnen
probleemanalyse
Bespreken holistische theorie
Na opstellen werkbare HT deze bespreken met cliënt: cliënt en therapeut moeten het erover eens zijn, omdat het
zo een belangrijk werkinstrument is voor de behandeling gemeenschappelijk uitgangspunt
Boek H9.1-H9.2.4 – de functieanalyse
1. Inleiding
FA: overgang HT en concrete behandeling; en algemene leertheorie en individuele cliënt
- Analyseren van gedrag = zinvolle reactie op betekenisvolle situatie
- Achterhalen op welke wijze geselecteerde gedrag ‘zinvolle reactie’ is en op welke ‘betekenisvolle situatie’
het gericht is
2. Laag 1: verzamelen informatie volgens ABC-model
De antecedenten (A) = stimuluszijde: welke stimuli gaan aan het gedrag vooraf
- Extern vs intern (cognitief; gedachten, intrusies, fantasieën, dagdromen en herinneringen)
- Concreet vs abstract
- Gedachten kunnen zowel rol stimulus (A) als respons (B) vervullen (of simultaan)
Het probleemgedrag (B) = aanwezigheid of afwezigheid gedrag
- Verbale respons: overt (openlijk; schreeuwen) vs covert (verborgen; bidden)
- Psychofysiologische responsen: onwillekeurige, viscerale reacties, behorende tot de autonome responsen
o Hartritme en hartslagfrequentie, transpiratie, vasculaire veranderingen (bleek/blozen), speekselreacties
(droge mond) en functioneren ingewanden (misselijkheid)
- Motorische responsen: handelingen alles gebaseerd op dwarsgestreepte spieren (ook spierspanning)
De consequenten (C) = gevolgen op korte, middellange en lange termijn
ABC-analyse in de praktijk: het ABC-schema
- Voordeel: cliënt zelf actief aan de slag met analyseren eigen situatie vaardig in analyseren eigen gedrag
- Nadeel: als therapeut deels afhankelijk van selectie informatie die cliënt presenteert en slechts
momentopname
Van der Schaaf – Feedback Informed Treatment (FIT)
Feedback Informed Treatment (FIT)
- 87% verandering cliënt verklaard door clientfactoren, 13% door therapiefactoren
- 4 therapiefactoren: therapeutfactoren, behandelrelatie, gebruikte model of techniek en feedback
o Therapeutfactoren: persoon therapeut vanaf begin richten op kracht cliënt
- FIT brengt in kaart hoeverre aanpak therapeut leidt tot gewenste resultaat cliënt
o Helpt therapeut om cliënt regie te geven over eigen behandeling
o Voor therapeut makkelijker om optimale behandelrelatie op te bouwen
- Voordeel:
