Casus Tom
Patiënt bespreking
1
Donna van der Wal
VKV-M20-B
Donna van der Wal
VKV-M20-B
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/ klinisch beeld........................................................................................................... 3
Stap 2: Probleemanalyse...................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose......................................................................................................... 11
Stap 4: Klinisch beleid........................................................................................................................................ 12
Stap 5 Klinisch verloop....................................................................................................................................... 13
Stap 6: Evaluatie................................................................................................................................................ 14
Literatuur........................................................................................................................................................... 16
2
Donna van der Wal
VKV-M20-B
, Stap 1: Probleemoriëntatie/ klinisch beeld
In deze eerste stap wordt de actuele gezondheid van de patiënt in beeld gebracht. Dit wordt gedaan door
een probleemoriëntatie en klinisch beeld te schetsen aan de hand van de SBAR.
1. Situation: de mentale en fysieke gezondheidstoestand
Bij ons op de kinderafdeling werd een jongen op genomen, Tom van 9 jaar oud.
Tom heeft nog één jonger zusje.
Tom voelt zich al een aantal dagen niet zo lekker, heeft last van heftige buikkrampen, heeft geen eetlust,
braakt meerdere keren per dag en in zijn ontlasting zit de laatste twee dagen helderrood bloed.
Naam: Tom
Geslacht: jongen
Leeftijd: 9 jaar
Sociale situatie: oudste kind van ouders, heeft nog een jonger zusje.
2. Background (AMPLE)
AMPLE
Allergieën NSAID’s (incl. Salicylaten) (mild), symptomen:
braken en gezwollen handen.
Medicatie: Lidocaine/prilocaine crème 25/25 mg/g
(cutaan), volgens afspraak crème afdekken
met een occlusief verband en tenminste 1 uur
laten inwerken.
Tramadol druppels 100mg/ml (oraal), zo nodig
2 x per dag 10 druppels
Past ilness Juli 2019 recidiverende infecties en
buikklachten. Coeliakie serologie negatief bij
normaal Iga.
2017 naevus
2012 reflux
2011 perianaal abces
Last meal --
Event Vanmiddag is Tom met zijn moeder op de SEH
gekomen met sinds 4 dagen bestaande
buikpijnaanvallen die zo’n 6 keer per dag
optreden. Hierbij gebruikt hij paracetamol wat
voor ongeveer twee uur werkt, waarna hij
vervolgens weer hevige pijn krijgt en om
paracetamol vraagt. Deze buikpijn zit in het
midden van de buik, iets boven de navel en is
niet met een vinger aan te wijzen. De
pijnaanvallen duren vaak zo’n 10 minuten.
Sinds gister is de pijn constant aanwezig onder
tramadol en paracetamol, waarbij hij zijn benen
optrekt en op zijn zij wil liggen. Geen koorts
gehad, niet ziek geweest. Niet misselijk, wel
3
Donna van der Wal
VKV-M20-B
Patiënt bespreking
1
Donna van der Wal
VKV-M20-B
Donna van der Wal
VKV-M20-B
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/ klinisch beeld........................................................................................................... 3
Stap 2: Probleemanalyse...................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose......................................................................................................... 11
Stap 4: Klinisch beleid........................................................................................................................................ 12
Stap 5 Klinisch verloop....................................................................................................................................... 13
Stap 6: Evaluatie................................................................................................................................................ 14
Literatuur........................................................................................................................................................... 16
2
Donna van der Wal
VKV-M20-B
, Stap 1: Probleemoriëntatie/ klinisch beeld
In deze eerste stap wordt de actuele gezondheid van de patiënt in beeld gebracht. Dit wordt gedaan door
een probleemoriëntatie en klinisch beeld te schetsen aan de hand van de SBAR.
1. Situation: de mentale en fysieke gezondheidstoestand
Bij ons op de kinderafdeling werd een jongen op genomen, Tom van 9 jaar oud.
Tom heeft nog één jonger zusje.
Tom voelt zich al een aantal dagen niet zo lekker, heeft last van heftige buikkrampen, heeft geen eetlust,
braakt meerdere keren per dag en in zijn ontlasting zit de laatste twee dagen helderrood bloed.
Naam: Tom
Geslacht: jongen
Leeftijd: 9 jaar
Sociale situatie: oudste kind van ouders, heeft nog een jonger zusje.
2. Background (AMPLE)
AMPLE
Allergieën NSAID’s (incl. Salicylaten) (mild), symptomen:
braken en gezwollen handen.
Medicatie: Lidocaine/prilocaine crème 25/25 mg/g
(cutaan), volgens afspraak crème afdekken
met een occlusief verband en tenminste 1 uur
laten inwerken.
Tramadol druppels 100mg/ml (oraal), zo nodig
2 x per dag 10 druppels
Past ilness Juli 2019 recidiverende infecties en
buikklachten. Coeliakie serologie negatief bij
normaal Iga.
2017 naevus
2012 reflux
2011 perianaal abces
Last meal --
Event Vanmiddag is Tom met zijn moeder op de SEH
gekomen met sinds 4 dagen bestaande
buikpijnaanvallen die zo’n 6 keer per dag
optreden. Hierbij gebruikt hij paracetamol wat
voor ongeveer twee uur werkt, waarna hij
vervolgens weer hevige pijn krijgt en om
paracetamol vraagt. Deze buikpijn zit in het
midden van de buik, iets boven de navel en is
niet met een vinger aan te wijzen. De
pijnaanvallen duren vaak zo’n 10 minuten.
Sinds gister is de pijn constant aanwezig onder
tramadol en paracetamol, waarbij hij zijn benen
optrekt en op zijn zij wil liggen. Geen koorts
gehad, niet ziek geweest. Niet misselijk, wel
3
Donna van der Wal
VKV-M20-B
