H1: financiering van gezondheidszorg in België
1.1 Sociale zekerheid
= principes v solidariteit en verzekering
- financiering geschiedt volgens Bismarck-systeem
® financiering afkomstig v:
ð bijdragen betaald dr werkgevers, werknemers, ambtenaren en zelfstandigen
ð staatssubsidies
ð alternatieve financiering
- oorsprong v systeem ligt in Sociaal Pact afgesloten dr vakbonden en werknemers in 1944
® verplichte verzekering ingevoerd + Rijksdienst vr Sociale Zekerheid (RSZ)
ð RSZ int bijdragen v werkgevers en werknemers en verdeelt deze over 7 takken v sociale zekerheid
takken sociale zekerheid instelling per tak die zorgt vr uitbetaling
verzekering vr geneeskundige verzorging en Rijksinstituut vr Ziekte- en
uitkeringen (GVU-uitkeringen) Invaliditeitsverzekering (RIZIV)
rust- en overlevingspensioenen Rijksdienst vr Pensioenen (RVP)
werkloosheid Rijksdienst vr Arbeidsvoorziening (RVA)
gezinsbijslag Federaal Agentschap vr Kinderbijslag (FAMIFED)
jaarlijkse vakantie Rijksdienst vr Jaarlijkse Vakantie (RJV)
arbeidsongevallenverzekering Fonds vr Arbeidsongevallen (FAO)
verzekering tegen beroepsziekten Fonds vr beroepsziekten (FBZ)
1.2 RIZIV
= financieel management en organisatie v de verzekering vr geneeskundige verzorging en uitkeringen verzorgen
- verdeelt zijn middelen over de ziekenfondsen die deze verzekering in praktijk uitvoeren
® elke werknemer die bijdrage tot RSZ levert via zijn/haar werkgever kan zich aansluiten bij ziekenfonds
ð in BE 100-tal ziekenfondsen die gegroepeerd zijn in
• 5 landsbonden (Christelijke, Socialistische, Liberale, Neutrale en Onafhankelijke)
• 2 bijzondere ziekenfondsen
o Hulpkas vr Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
o Kas vr Geneeskundige Verzorging v de NMBS
ð RIZIV komt ook tssn beide vr zelfstandigen die aangesloten zijn bij ziekenfonds of bij private
verzekeringsmaatschappij
1.3 Terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen
- verzekering vr gnk verzorging betaalt geheel/gedeeltelijk bepaalde gnk verstrekkingen trg
® gnk verstrekkingen w dus betaalt dr bijdrage v 3e betaler (RIZIV via ziekenfondsen/remgeld dr patiënt)
ð in 3e betalersregeling
• ziekenfonds betaalt bijdrage v 3e betaler rechtstreeks aan zorgverlener en betaalt de verzekerde
enkel persoonlijk aandeel aan zorgverlener en evt supplementen bij niet-geconventioneerde
zorgverlener
ð in sociale 3e betalersregeling (voorbehouden vr specifieke sociale categorieën v verzekerden
• verzekerde betaalt alleen zijn/haar deel vr raadpleging v huisarts
- lijst v terugbetaalde gnk verstrekkingen = Nomenclatuur v de geneeskundige verstrekkingen
® lijst gepubliceerd in Belgisch Staatsblad
® ook online databank om te kijken wie hoeveel betaalt
1
,1.3.1 Individuele verzorging
- verzekering vr gnk verzorging betaalt geheel/gedeeltelijk de tarieven v verstrekkingen trg die zorgverleners
vragen buiten zkh of andere verzorgingsinstelling
® tarieven zijn vastgelegd in overeenkomst tssn zorgverleners, ziekenfondsen en overheid
ð geconventioneerde zorgverleners volgen bepalingen v overeenkomst en houden zich aan tarief
ð niet-geconventioneerde zorgverleners mogen supplementen bovenop tarieven aanrekenen
• supplementen volledig ten laste v patiënt
1.3.2 Ziekenhuisopname
- persoonlijk aandeel v de patiënt hangt af v de voorkeurregeling, duur v opname en keuze v kamer
® financiëring v opname in AZ heeft betrekking op volgende elementen
(1) verpleegdagprijs
• verwijst nr forfait vr financiering v het verblijf en verzorging in zkh
o dekt niet de GM, technische verstrekkingen en tarieven v artsen
• vastgelegd dr Federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid v de Voedselketen en
Leefmilieu
o gedeeltelijk betaald dr ziekenfondsen en dr patiënt
Ø ong 80% v budget toegekend aan zkh op 1 januari en 1 juli dr bovenstaanden w betaald
dr ziekenfondsen via maandelijkse voorschotten
Ø rest via patiëntenfactuur obv bedrag per opname en bedrag per dag
(2) GM
(a) vr gehospitaliseerde patiënten
o vanaf 1/7/’06 systeem v forfaitaire trgbetaling v toegediende GM per verblijf (v min 1 nacht)
Ø dit pakt variabiliteit in medische praktijk aan dr verantwh te verschuiven nr zorgverleners
Ø terugbetaald dr verzekering vr geneeskundige verzorging
à zkh ontvangt:
§ forfait v farmaceutische specialiteiten vr dat zkh
° berekend uitgaande v nationaal gem kost per All Patient Refined Diagnosis
Related Group (APR-DRG) en per graad v ernst
* casemix dat zkh/tot casemix BE = deel dat zkh ontvangt
^ w omgerekend nr #opnames/jaar en uitbetaald per opname
§ 25% v de terugbetalingsbasis vr GM opgenomen in forfait
§ remgeld v patiënt
° €0,62/verpleegdag onafh v werkelijke GM-verbruik
o sommige farma specialiteiten vallen niet onder forfaitaire trgbetaling v GM in zkh
Ø werkzame bestanddelen v groot belang in medische praktijk
Ø als prijs de toediening ervan sterk kan afremmen igv forfaitarisering
Ø specif producten: wees-GM, cytostatica, immunoglobulinen, anti-AIDS, radio-isotopen
o sinds 2019 factureert zkh slechts 85% v kosten v sommige GM aan verzekering vr
geneeskundige verzorging
Ø GM onder referentieterugbetalingssysteem
Ø biologische GM wrvr biosimilar beschikbaar is
Ø contrastmiddelen
(b) vr ambulante patiënten
o persoonlijk aandeel in GM begrensd dr plafondwaarde per terugbetalingscategorie
Ø waarden knn jaarlijks geïndexeerd w
2
, (c) biologische GM
o 4x/jaar (1/1, 1/4, 1/7 of 1/10) kan prijsdaling w toegepast wnr
Ø GM meer dan 12jaar w trgbetaald
Ø trgbetaalbaar biosimilar GM beschikbaar is tijdens vorige 2 maanden
o prijs en terugbetalingsbasis op niveau ‘buiten bedrijf’ v origineel en biosimilar daalt met 20%
Ø indien maatregel ‘oude GM’ nog niet werd toegepast op tijdstip v maatregel ‘biologische
GM’ w beide maatregelen tegelijk toegepast = bio-clin
à bijkomende dalingen afh v de jaarlijkse omzet
(3) tarieven vr verstrekkingen dr een arts
(4) evt supplementen
• afh v type kamer
® drnaast ook forfaitaire tarieven vr verstrekking klinische biologie en medische beeldvorming
ð waarden verschillen v zkh tot zkh
1.3.3 Verzorging in een ouderenvoorziening
- sinds 1/1/’19 staat Vlaamse sociale bescherming in vr trgbetaling v deel v de verzorgingskosten v bewoners
v woonzorgcentra en centra vr kortverblijf en v personen die gebruik maken v centrum vr dagverzorging
® ziekenfonds v bewoner betaalt dit bedrag aan ouderenvoorziening
- sinds 1/4/’15 w sommige GM afgeleverd aan bewoners v rust- en verzorgingstehuis (RVT) of rustoord vr
bejaarden (ROB) dr openbare apotheken verplicht getarifieerd per eenheid (bv per tablet)
® v toepassing op terugbetaalbare farma specialiteiten met oraal-vaste toedieningsvorm vr behandeling v
acute en chronische behandelingen
1.3.4 Verzorging in een gespecialiseerd centrum
- verzekering vr gnk verzorging komt ook tssn in verzorging in gespecialiseerde centra vr
® bepaalde ziekten (ademhalingsziekten, autisme, mucoviscidose)
® specifieke (revalidatie)begeleidingen (ongewenste zwangerschap, transgender, genderdysforie)
1.3.5 Geestelijke gezondheidszorg
- verzekering vr gnk verzorging betaalt gedeeltelijk/volledig geestelijke gezondheidszorg in versch instellingen
afh v hun specifieke behoeften
® onderscheid tssn:
ð eerstelijns en gespecialiseerde psychologische verzorging in netwerk vr geestelijke gezondheidszorg
ð verzorging v mentale en neurologische stoornissen in gespecialiseerd centrum met overeenkomst,
geheugenkliniek, zkh of rustoord
ð verzorging in kader v beschut wonen vr psychiatrische patiënten
ð verzorging in psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT)
ð verzorging in zkh of psychiatrische dienst
1.3.6 Geneesmiddelen
- GM op voorschrift knn trgbetaald w
® trgbetaling is vrzien vr:
ð magistrale bereidingen ⇒ radio-isotopen
ð voorbehoedsmiddelen tem 20jaar ⇒ medische zuurstof
ð pijnstillers bij chronische zieken ⇒ vruchtbaarheidsstoornissen
ð actieve verbandmiddelen ⇒ onbeantwoorde medische behoefte
3
, ð farma specialiteiten
• referentieterugbetalingssysteem (RTS) toegepast indien trgbetaalbaar generisch GM met
hetzelfde werkzame bestanddeel als origineel GM in handel is gebracht tijdens vorige 2 maand
o RTS 4x/jaar bijgewerkt
• referentiecluster kan geopend w vr werkzame bestanddelen wrvr trgbetaalbaar generisch GM
beschikbaar is
o binnen cluster w trgbetalingsbasis op niveau buiten bedrijf v origineel GM verminderd met
44,75%
Ø nieuwe trgbetalingsbasis = referentieprijs
à bedrijf v origineel GM beslist zelf om prijs geheel/gedeeltelijk te laten zakken tot
nieuwe trgbetalingsbasis
° indien prijs erboven betaald patiënt supplement op remgeld
o origineel GM in referentiecluster ondergaat ook daling in prijs
Ø terugbetalingsbasis buiten bedrijf opgelegd dr maatregelen ‘oude GM’ en ‘volume clin’
à bijkomende dalingen na respectievelijk 12 en 15 jaren terugbetaling
• bijdrage v RTS tot:
o verminderen v prijs en trgbetaling v GM
o stimuleren v voorschrijven v ‘goedkope’ GM
Ø artsen w gestimuleerd om zo goedkoop mogelijk vr te schrijven
à v toepassing op:
(a) generische GM en originele GM wrvan prijs verlaagd is tot nieuwe
trgbetalingsbasis in ref cluster en die behoren tot groep v goedkoopste GM
° per groep v GM met zelfde werkzaam bestanddeel, sterkte, toedieningsvorm en
verpakkingsgrootte w ‘goedkope/goedkoopste’ GM bepaald mbt de 3 GM die
max 5% duurder zijn dan goedkoopste GM
(b) voorschrift op stofnaam (VOS) met aflevering in onicina
° bij VOS dient apotheker verplicht GM af te leveren dat deel uitmaakt v
‘goedkoopste’ GM
° indien antibioticum/antimycoticum vr acute behandeling voorgeschreven op
merknaam mr w beschouwd als VOS
(c) biosimilaire GM en in prijs gedaalde originele biologische GM
à in april ’19 werd goedkoop voorschrijven uitgebreid nr zkhapotheek
ð wees GM
• meeste wees GM trgbetaald mits voorafgaand akkoord v adviserend geneesheer v ziekenfonds
- er w tarief v €21,89 aan apotheker betaald vr begleidingsgesprek vr goed gebruik v GM (GGG) met patiënt
® GGG beoogt info te geven en verwachtingen v patiënt na te gaan:
ð over farmacologische behandeling v chronische ziekte
ð wnr additionele gepersonaliseerde behandeling ndzkl is
ð wnr acute medicatie w afgeleverd die bijzondere opvolging vraagt
® GGG vr chronische astmapatiënten bestaat uit infogesprek en opvolggesprek wnr behandeling start of
wnr astma niet voldoende onder controle is
4
1.1 Sociale zekerheid
= principes v solidariteit en verzekering
- financiering geschiedt volgens Bismarck-systeem
® financiering afkomstig v:
ð bijdragen betaald dr werkgevers, werknemers, ambtenaren en zelfstandigen
ð staatssubsidies
ð alternatieve financiering
- oorsprong v systeem ligt in Sociaal Pact afgesloten dr vakbonden en werknemers in 1944
® verplichte verzekering ingevoerd + Rijksdienst vr Sociale Zekerheid (RSZ)
ð RSZ int bijdragen v werkgevers en werknemers en verdeelt deze over 7 takken v sociale zekerheid
takken sociale zekerheid instelling per tak die zorgt vr uitbetaling
verzekering vr geneeskundige verzorging en Rijksinstituut vr Ziekte- en
uitkeringen (GVU-uitkeringen) Invaliditeitsverzekering (RIZIV)
rust- en overlevingspensioenen Rijksdienst vr Pensioenen (RVP)
werkloosheid Rijksdienst vr Arbeidsvoorziening (RVA)
gezinsbijslag Federaal Agentschap vr Kinderbijslag (FAMIFED)
jaarlijkse vakantie Rijksdienst vr Jaarlijkse Vakantie (RJV)
arbeidsongevallenverzekering Fonds vr Arbeidsongevallen (FAO)
verzekering tegen beroepsziekten Fonds vr beroepsziekten (FBZ)
1.2 RIZIV
= financieel management en organisatie v de verzekering vr geneeskundige verzorging en uitkeringen verzorgen
- verdeelt zijn middelen over de ziekenfondsen die deze verzekering in praktijk uitvoeren
® elke werknemer die bijdrage tot RSZ levert via zijn/haar werkgever kan zich aansluiten bij ziekenfonds
ð in BE 100-tal ziekenfondsen die gegroepeerd zijn in
• 5 landsbonden (Christelijke, Socialistische, Liberale, Neutrale en Onafhankelijke)
• 2 bijzondere ziekenfondsen
o Hulpkas vr Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
o Kas vr Geneeskundige Verzorging v de NMBS
ð RIZIV komt ook tssn beide vr zelfstandigen die aangesloten zijn bij ziekenfonds of bij private
verzekeringsmaatschappij
1.3 Terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen
- verzekering vr gnk verzorging betaalt geheel/gedeeltelijk bepaalde gnk verstrekkingen trg
® gnk verstrekkingen w dus betaalt dr bijdrage v 3e betaler (RIZIV via ziekenfondsen/remgeld dr patiënt)
ð in 3e betalersregeling
• ziekenfonds betaalt bijdrage v 3e betaler rechtstreeks aan zorgverlener en betaalt de verzekerde
enkel persoonlijk aandeel aan zorgverlener en evt supplementen bij niet-geconventioneerde
zorgverlener
ð in sociale 3e betalersregeling (voorbehouden vr specifieke sociale categorieën v verzekerden
• verzekerde betaalt alleen zijn/haar deel vr raadpleging v huisarts
- lijst v terugbetaalde gnk verstrekkingen = Nomenclatuur v de geneeskundige verstrekkingen
® lijst gepubliceerd in Belgisch Staatsblad
® ook online databank om te kijken wie hoeveel betaalt
1
,1.3.1 Individuele verzorging
- verzekering vr gnk verzorging betaalt geheel/gedeeltelijk de tarieven v verstrekkingen trg die zorgverleners
vragen buiten zkh of andere verzorgingsinstelling
® tarieven zijn vastgelegd in overeenkomst tssn zorgverleners, ziekenfondsen en overheid
ð geconventioneerde zorgverleners volgen bepalingen v overeenkomst en houden zich aan tarief
ð niet-geconventioneerde zorgverleners mogen supplementen bovenop tarieven aanrekenen
• supplementen volledig ten laste v patiënt
1.3.2 Ziekenhuisopname
- persoonlijk aandeel v de patiënt hangt af v de voorkeurregeling, duur v opname en keuze v kamer
® financiëring v opname in AZ heeft betrekking op volgende elementen
(1) verpleegdagprijs
• verwijst nr forfait vr financiering v het verblijf en verzorging in zkh
o dekt niet de GM, technische verstrekkingen en tarieven v artsen
• vastgelegd dr Federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid v de Voedselketen en
Leefmilieu
o gedeeltelijk betaald dr ziekenfondsen en dr patiënt
Ø ong 80% v budget toegekend aan zkh op 1 januari en 1 juli dr bovenstaanden w betaald
dr ziekenfondsen via maandelijkse voorschotten
Ø rest via patiëntenfactuur obv bedrag per opname en bedrag per dag
(2) GM
(a) vr gehospitaliseerde patiënten
o vanaf 1/7/’06 systeem v forfaitaire trgbetaling v toegediende GM per verblijf (v min 1 nacht)
Ø dit pakt variabiliteit in medische praktijk aan dr verantwh te verschuiven nr zorgverleners
Ø terugbetaald dr verzekering vr geneeskundige verzorging
à zkh ontvangt:
§ forfait v farmaceutische specialiteiten vr dat zkh
° berekend uitgaande v nationaal gem kost per All Patient Refined Diagnosis
Related Group (APR-DRG) en per graad v ernst
* casemix dat zkh/tot casemix BE = deel dat zkh ontvangt
^ w omgerekend nr #opnames/jaar en uitbetaald per opname
§ 25% v de terugbetalingsbasis vr GM opgenomen in forfait
§ remgeld v patiënt
° €0,62/verpleegdag onafh v werkelijke GM-verbruik
o sommige farma specialiteiten vallen niet onder forfaitaire trgbetaling v GM in zkh
Ø werkzame bestanddelen v groot belang in medische praktijk
Ø als prijs de toediening ervan sterk kan afremmen igv forfaitarisering
Ø specif producten: wees-GM, cytostatica, immunoglobulinen, anti-AIDS, radio-isotopen
o sinds 2019 factureert zkh slechts 85% v kosten v sommige GM aan verzekering vr
geneeskundige verzorging
Ø GM onder referentieterugbetalingssysteem
Ø biologische GM wrvr biosimilar beschikbaar is
Ø contrastmiddelen
(b) vr ambulante patiënten
o persoonlijk aandeel in GM begrensd dr plafondwaarde per terugbetalingscategorie
Ø waarden knn jaarlijks geïndexeerd w
2
, (c) biologische GM
o 4x/jaar (1/1, 1/4, 1/7 of 1/10) kan prijsdaling w toegepast wnr
Ø GM meer dan 12jaar w trgbetaald
Ø trgbetaalbaar biosimilar GM beschikbaar is tijdens vorige 2 maanden
o prijs en terugbetalingsbasis op niveau ‘buiten bedrijf’ v origineel en biosimilar daalt met 20%
Ø indien maatregel ‘oude GM’ nog niet werd toegepast op tijdstip v maatregel ‘biologische
GM’ w beide maatregelen tegelijk toegepast = bio-clin
à bijkomende dalingen afh v de jaarlijkse omzet
(3) tarieven vr verstrekkingen dr een arts
(4) evt supplementen
• afh v type kamer
® drnaast ook forfaitaire tarieven vr verstrekking klinische biologie en medische beeldvorming
ð waarden verschillen v zkh tot zkh
1.3.3 Verzorging in een ouderenvoorziening
- sinds 1/1/’19 staat Vlaamse sociale bescherming in vr trgbetaling v deel v de verzorgingskosten v bewoners
v woonzorgcentra en centra vr kortverblijf en v personen die gebruik maken v centrum vr dagverzorging
® ziekenfonds v bewoner betaalt dit bedrag aan ouderenvoorziening
- sinds 1/4/’15 w sommige GM afgeleverd aan bewoners v rust- en verzorgingstehuis (RVT) of rustoord vr
bejaarden (ROB) dr openbare apotheken verplicht getarifieerd per eenheid (bv per tablet)
® v toepassing op terugbetaalbare farma specialiteiten met oraal-vaste toedieningsvorm vr behandeling v
acute en chronische behandelingen
1.3.4 Verzorging in een gespecialiseerd centrum
- verzekering vr gnk verzorging komt ook tssn in verzorging in gespecialiseerde centra vr
® bepaalde ziekten (ademhalingsziekten, autisme, mucoviscidose)
® specifieke (revalidatie)begeleidingen (ongewenste zwangerschap, transgender, genderdysforie)
1.3.5 Geestelijke gezondheidszorg
- verzekering vr gnk verzorging betaalt gedeeltelijk/volledig geestelijke gezondheidszorg in versch instellingen
afh v hun specifieke behoeften
® onderscheid tssn:
ð eerstelijns en gespecialiseerde psychologische verzorging in netwerk vr geestelijke gezondheidszorg
ð verzorging v mentale en neurologische stoornissen in gespecialiseerd centrum met overeenkomst,
geheugenkliniek, zkh of rustoord
ð verzorging in kader v beschut wonen vr psychiatrische patiënten
ð verzorging in psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT)
ð verzorging in zkh of psychiatrische dienst
1.3.6 Geneesmiddelen
- GM op voorschrift knn trgbetaald w
® trgbetaling is vrzien vr:
ð magistrale bereidingen ⇒ radio-isotopen
ð voorbehoedsmiddelen tem 20jaar ⇒ medische zuurstof
ð pijnstillers bij chronische zieken ⇒ vruchtbaarheidsstoornissen
ð actieve verbandmiddelen ⇒ onbeantwoorde medische behoefte
3
, ð farma specialiteiten
• referentieterugbetalingssysteem (RTS) toegepast indien trgbetaalbaar generisch GM met
hetzelfde werkzame bestanddeel als origineel GM in handel is gebracht tijdens vorige 2 maand
o RTS 4x/jaar bijgewerkt
• referentiecluster kan geopend w vr werkzame bestanddelen wrvr trgbetaalbaar generisch GM
beschikbaar is
o binnen cluster w trgbetalingsbasis op niveau buiten bedrijf v origineel GM verminderd met
44,75%
Ø nieuwe trgbetalingsbasis = referentieprijs
à bedrijf v origineel GM beslist zelf om prijs geheel/gedeeltelijk te laten zakken tot
nieuwe trgbetalingsbasis
° indien prijs erboven betaald patiënt supplement op remgeld
o origineel GM in referentiecluster ondergaat ook daling in prijs
Ø terugbetalingsbasis buiten bedrijf opgelegd dr maatregelen ‘oude GM’ en ‘volume clin’
à bijkomende dalingen na respectievelijk 12 en 15 jaren terugbetaling
• bijdrage v RTS tot:
o verminderen v prijs en trgbetaling v GM
o stimuleren v voorschrijven v ‘goedkope’ GM
Ø artsen w gestimuleerd om zo goedkoop mogelijk vr te schrijven
à v toepassing op:
(a) generische GM en originele GM wrvan prijs verlaagd is tot nieuwe
trgbetalingsbasis in ref cluster en die behoren tot groep v goedkoopste GM
° per groep v GM met zelfde werkzaam bestanddeel, sterkte, toedieningsvorm en
verpakkingsgrootte w ‘goedkope/goedkoopste’ GM bepaald mbt de 3 GM die
max 5% duurder zijn dan goedkoopste GM
(b) voorschrift op stofnaam (VOS) met aflevering in onicina
° bij VOS dient apotheker verplicht GM af te leveren dat deel uitmaakt v
‘goedkoopste’ GM
° indien antibioticum/antimycoticum vr acute behandeling voorgeschreven op
merknaam mr w beschouwd als VOS
(c) biosimilaire GM en in prijs gedaalde originele biologische GM
à in april ’19 werd goedkoop voorschrijven uitgebreid nr zkhapotheek
ð wees GM
• meeste wees GM trgbetaald mits voorafgaand akkoord v adviserend geneesheer v ziekenfonds
- er w tarief v €21,89 aan apotheker betaald vr begleidingsgesprek vr goed gebruik v GM (GGG) met patiënt
® GGG beoogt info te geven en verwachtingen v patiënt na te gaan:
ð over farmacologische behandeling v chronische ziekte
ð wnr additionele gepersonaliseerde behandeling ndzkl is
ð wnr acute medicatie w afgeleverd die bijzondere opvolging vraagt
® GGG vr chronische astmapatiënten bestaat uit infogesprek en opvolggesprek wnr behandeling start of
wnr astma niet voldoende onder controle is
4
