Hoofdstuk 4: het medisch dossier
INLEIDING
✓ Gegevens van de patiënt zijn belangrijk
✓ Belangrijk voor solowerkende artsen en voor samenwerkingsverbanden
✓ Digitaal bijhouden of op papier
✓ Gegevens zijn ofwel zuiver medisch bv. medische antecedenten
✓ Gegevens zijn administratief bv. woonplaats, geboortedatum, verzekering...
✓ Belang van MD en de beveiliging ervan stijgt, het bevat:
▪ MTO (MMB)
▪ Protocollen
▪ Diagnosen
▪ MV’s
DEFINITIE
Sinds 1999 KB met definitie van begrip ‘medisch dossier’, we omschrijven het als:
Een geschreven geheugen van alle informatie betreffende een patiënt, zowel individueel
als collectief en dat permanent wordt bewaard.
Momenteel zijn er ook voorschriften voor een GMD (globaal medisch dossier) bij de
huisarts.
✓ Meer dan 20 jaar geleden beweerde de solowerkende arts patiëntgegevens te
kunnen onthouden zonder ze te noteren
✓ Nu is dit niet meer mogelijk voor volgende redenen:
▪ Toegenomen informatie
▪ Frequenter samenwerken
▪ Continuïteit der zorgen bv. wachtposten, adviezen van specialisten...
✓ Gegevens noteren is dus noodzakelijk, maar nog steeds niet verplicht
✓ Gegevens zijn geen eigendom van de patiënt, er is geen wetgeving rond van wie
wel
Alle informatie betreffende een patiënt
Het MD bevat 2 informatiegroepen:
✓ De feitelijke gegevens
✓ De persoonlijke interpretatiegegevens
Feitelijke basisgegevens:
✓ Patiëntidentificatie
, ✓ Administratieve gegevens: naam, woonplaats, geboortedatum, echtgenoot,
verwijzende arts, huisarts...)
Feitelijke, klinische basisgegevens van MD:
✓ De anamnese van de patiënt (en evt. van de familie) naar de medische klachten
✓ De persoonlijke en familiale antecedenten
✓ Het sociale profiel: tabak- en alcoholgebruik, druggebruik, werk...
✓ Het algemeen klinisch onderzoek
✓ De actuele en vorige behandelschema’s
✓ De resultaten van MTO’s en interdisciplinaire consulten
✓ De voorgeschreven behandeling en/of het operatieprotocol
✓ De follow-up
Het medisch- interpretatief deel: het neerschrijven van de eigen gedachtegang en eigen
werkhypothesen van de arts.
✓ Weerhouden klachten + eventueel verwijsbrief
✓ Weerhouden elementen van KO (klinisch onderzoek) die bijdragen tot vormen
van diagnose
✓ Hierop extra verrichte onderzoeken + ingrepen
✓ Voorlopige of einddiagnose
✓ MV voor huisarts of specialist
Het onderscheid tussen de twee groepen gegevens niet altijd even duidelijk omdat elke
arts op zijn eigen manier gegevens in PD noteert.
Zowel individueel als collectief
De individuele relatie tussen arts en patiënt vormt oorsprong voor de samenvattingen in
het MD.
✓ Individueel: contact tussen arts en patiënt
✓ Collectief: bij verwijzingen (discretie is verplicht)
Patiënt heeft slechts 1 MD (CMD: centraal medisch dossier):
✓ Hierin worden alle medische notities van verschillende specialisten in genoteerd
Dat permanent wordt bijgehouden
✓ Is dynamisch indien patiënt over bepaalde tijd wordt gevolgd
✓ MD’s worden in ziekenhuis bewaard in een MA (medisch archief), tenzij gebruik
van EPD (elektronisch patiëntdossier)
▪ Indien frequent gebruikt --> levend medisch archief
▪ Indien langere tijd niet gebruikt --> dood archief
INLEIDING
✓ Gegevens van de patiënt zijn belangrijk
✓ Belangrijk voor solowerkende artsen en voor samenwerkingsverbanden
✓ Digitaal bijhouden of op papier
✓ Gegevens zijn ofwel zuiver medisch bv. medische antecedenten
✓ Gegevens zijn administratief bv. woonplaats, geboortedatum, verzekering...
✓ Belang van MD en de beveiliging ervan stijgt, het bevat:
▪ MTO (MMB)
▪ Protocollen
▪ Diagnosen
▪ MV’s
DEFINITIE
Sinds 1999 KB met definitie van begrip ‘medisch dossier’, we omschrijven het als:
Een geschreven geheugen van alle informatie betreffende een patiënt, zowel individueel
als collectief en dat permanent wordt bewaard.
Momenteel zijn er ook voorschriften voor een GMD (globaal medisch dossier) bij de
huisarts.
✓ Meer dan 20 jaar geleden beweerde de solowerkende arts patiëntgegevens te
kunnen onthouden zonder ze te noteren
✓ Nu is dit niet meer mogelijk voor volgende redenen:
▪ Toegenomen informatie
▪ Frequenter samenwerken
▪ Continuïteit der zorgen bv. wachtposten, adviezen van specialisten...
✓ Gegevens noteren is dus noodzakelijk, maar nog steeds niet verplicht
✓ Gegevens zijn geen eigendom van de patiënt, er is geen wetgeving rond van wie
wel
Alle informatie betreffende een patiënt
Het MD bevat 2 informatiegroepen:
✓ De feitelijke gegevens
✓ De persoonlijke interpretatiegegevens
Feitelijke basisgegevens:
✓ Patiëntidentificatie
, ✓ Administratieve gegevens: naam, woonplaats, geboortedatum, echtgenoot,
verwijzende arts, huisarts...)
Feitelijke, klinische basisgegevens van MD:
✓ De anamnese van de patiënt (en evt. van de familie) naar de medische klachten
✓ De persoonlijke en familiale antecedenten
✓ Het sociale profiel: tabak- en alcoholgebruik, druggebruik, werk...
✓ Het algemeen klinisch onderzoek
✓ De actuele en vorige behandelschema’s
✓ De resultaten van MTO’s en interdisciplinaire consulten
✓ De voorgeschreven behandeling en/of het operatieprotocol
✓ De follow-up
Het medisch- interpretatief deel: het neerschrijven van de eigen gedachtegang en eigen
werkhypothesen van de arts.
✓ Weerhouden klachten + eventueel verwijsbrief
✓ Weerhouden elementen van KO (klinisch onderzoek) die bijdragen tot vormen
van diagnose
✓ Hierop extra verrichte onderzoeken + ingrepen
✓ Voorlopige of einddiagnose
✓ MV voor huisarts of specialist
Het onderscheid tussen de twee groepen gegevens niet altijd even duidelijk omdat elke
arts op zijn eigen manier gegevens in PD noteert.
Zowel individueel als collectief
De individuele relatie tussen arts en patiënt vormt oorsprong voor de samenvattingen in
het MD.
✓ Individueel: contact tussen arts en patiënt
✓ Collectief: bij verwijzingen (discretie is verplicht)
Patiënt heeft slechts 1 MD (CMD: centraal medisch dossier):
✓ Hierin worden alle medische notities van verschillende specialisten in genoteerd
Dat permanent wordt bijgehouden
✓ Is dynamisch indien patiënt over bepaalde tijd wordt gevolgd
✓ MD’s worden in ziekenhuis bewaard in een MA (medisch archief), tenzij gebruik
van EPD (elektronisch patiëntdossier)
▪ Indien frequent gebruikt --> levend medisch archief
▪ Indien langere tijd niet gebruikt --> dood archief
