Inleiding
© Erkend medisch specialisme dat zich bezighoudt met opvang & behandeling van kritiek zieke patiënten met
(potentieel) levensbedreigende aandoeninegn
© Bijzondere beroepstitiel (+ 2j) na behalen basisspecialisme:
o Anesthesiologie, inwendige geneeskunde, heelkunde, pediatrie, urgentiegeneeskunde à intensivist
o Intensivist:
§ Brede algemene medische kennis
§ Specifieke kennis & technische skills
§ Arts-intensivist = medisch eindeverantwoordelijke op ICU
© Kritieke ziekte = ≥1 vitale lichaamsfunctie is bedreigd (nood aan vitale monitoring) of faalt (nood aan
supportieve therapie)
o Ademhaling
o Circulatie
o Centraal ZS
o Nier, lever
© Behandeling in gespecialiseerde afdeling: ICU (Intensive Care Units)
© Medische & chirurgische patiënen
o Brede algemene medische kennis
o Specifieke kennis & technische skills
o Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke
§ Multidisciplinair overleg (verwijzers, orgaanspecialisten)
© Alle leeftijden
o Vroeg-/pasgeborene (Neonatale ICU)
o Pasgeborene en kinderen tot 16j (Pediatrische ICU)
o Volwassenen (inclusief geriatrische patiënten) (ICU)
© Geplande & ongeplande (urgente) opnames
o Opname na electieve (majeure) heelkunde
o Urgente opnames: urgente heelkunde, trauma, medische aandoening
© Evolutie sinds 1952:
o Medisch technologische (r)evolutie: uitgebreide monitoring & behandelingsmogelijkheden
o Klinisch & translationeel wetenschappelijk onderzoek: kennis expansie ; meer inzich in pathofysiologie
o Prominente plaats in acuut ziekenhuis à meer nood aan ICU-bedden
o Architecturale vereisten & richtlijnen voor bestaffing
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
© Hoge personeelskosen
o Patient/nurse ratio: 2/1 (à 1/1)
o Medische permanentie: 24/7 in huis
© Dure uitrusting/apparatuur (monitoring, behandeling)
© Dure therapieën (mediactie, artificiële voeding)
© Bouwkunidge & technische vereisten
© Hoge kosten voor
o Ziekenhuisbudget
o Budget gezondheidszorg (= maatschappelijk)
Ethische dimensies
© Mogelijkheden door medisch-technologische vooruitgang
© Doel = herstel naar kwalititsvol leven buiten ziekenhuis
o Wat is kwaliteitsvol leven voor patiënt?
1
, o Wat is kans om dit te bereiken?
o Verschillende leeftijden; quality-adjusted life years
© Reflectie over zin/nut intensievezorgenbehandeling VS futiliteit
© Medische beslissing: onmiddellijke & rechtstreekse impact op leven & dood
o Withdrawal & withholding van therapie
§ Withdrawal: afbouwen van therapie bv stoppen van beademing
§ Withholding: niet meer starten van nieuwe therapie na complicatie bv geen CPR bij hartstilstand
o Reflectie over: futiliteit, therapeutische hardnekkigheid, disproportionaliteit
© Economische aspecten
© Belang brede consensus met behandelend team
© Ethische reflectie: inherent & prominent
© Duidelijke communicatie beslissingen: medewerkers, naaste familie
© Autonomie vd patiënt?:
o substituted judgement
o surrogate decision making
2
, HOOFDSTUK 1
Evaluatie & herstel van de vitale functies
© snelle diagnose & adequate aanpak bij bedreigende / falende vitale functies is essentieel
© gestructureerde aanpak: ABCDE (Airway Breathing Circulation Disability Exposure)
o treat firs what kills first
o vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie
o dan probleem vanuit breder perspectief beoordelen = helicopterview
o beleid = supportief + clausaal
o cave: symptoomcontrole zonder onderliggende ooraak!
1. Airway en Breathing: acuut respiratoir falen
© zonder vrije luchtweg hebben andere interventies geen zin
© when you breathe you inspire, when you don’t you expire
© klinisch beeld: angst, abnormaal langzame of snelle ademhaling, grauwe kleur, abnormale ademhalingsgeluiden,
gebruik hulpademhalingsspieren
o lage zuurstofsaturatie (pulsoxymeter) of lage zuurstofspanning (bloedgas) = bijkomende argumenten
§ !!! normale waarden van deze sluiten dreigende respiratoire catastrofe niet uit
© Observaties:
o Is er “air entry”
§ Voldoende lucht in & uit longen? à kijk naar thoraxexpansie à blazen tegen hand of hoeveel
woorden kan pt nog spreken
o Ademhalingsfrequentie: brady- of tachypnoe?
o Verhoogde ademarbeid? Ademhalingspatroon?
o Stridor? Abnormale ausculatie?
o Hypoxie? Cyanose?
© Geen air entry? à is luchtweg vrij?
o Vreemd voorwerp?
o Voedsel?
o Braaksel? Bloed?
© Manueel openen van luchtweg
o Head tilt – chin lift
o Jaw trust
© Oropharyngeale/nasopharyngeale luchtweg
3
, © Lage zuurstofsaturaties à zuurstoftherapie
o Neusbril: 1 tot 4-5 liter/min
o Masker: tot 15 liter/min
o High-flow nasal canula: dikkere neuscanule à tot 60 liter/min met zuurstoffractie van 21% tot 100% à
toediening via hoge flow à atelectase tegengaan door CPAP effect
© Voorgaande niet voldoende? à kunstmatig beademen
o Niet-invasieve ventilatie = NIV (neus-mondmasker, neusmasker, helm)
à nuttig als oorzaak respiratoir falen snel reversibel is
o Invasieve mechanische beademing (endotracheale tube) à intubatie
à beter als er langdurige beademing nodig is
§ Ballon op einde tube à wordt opgeblazen in trachea
• Ballon nodig om positieve druk te krijgen
• Beschermt tegen aspiratie à verslikken niet speeksel of braaksel
© Denk altijd aan de mogelijke oorzaak!
o O2, maskerventilatie, kunstmatige beademing, … = supportief à lost probleem niet op
o Zoeken naar snel-reversibele oorzaken:
§ Acuut longoedeem: diuretica
§ Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
§ (spannings)pneumothorax: thoraxdrain
§ Bronchospasme: bronchodilatantia
o Niet snel-reversibele oorzaken:
§ Pneumonie met septische shock: breedspectrumantibiotica
§ Longembool: trombolyse of heelkunde
§ Metabole acidose
o Oorzaak? Voorgeschiedenis & klinisch onderzoek, beeldvorming (RX, CT, echo), labo, …
© 3 grote redenen voor snelle intubatie:
1. Ernstige gestoorde gasuitwisseling ondanks zuurstoftoediening, zonder snel-reversibele oorzaak
2. Luchtweg bedreigd
a. Luchtwegobstructie
b. Hoog risico op aspiratie (bv pt in diep coma, slikproblemen met speekselaspiratie)
3. Tekenen van uitputting
© Blijf gastuitwisseling slecht na invasieve kunstmatige beademing? à ECMO (extracorporele membraanoxygenatie)
2. Circulation
© Orgaanperfusie normaal
o Wakkere patiënt
o Pulsaties in liezen & hals
o Diurese van min 0,5 ml/h
o Goede capillaire refill
o Warme extremiteiten
© Controleer mogelijkheid bloed- of vochtverlies
4
© Erkend medisch specialisme dat zich bezighoudt met opvang & behandeling van kritiek zieke patiënten met
(potentieel) levensbedreigende aandoeninegn
© Bijzondere beroepstitiel (+ 2j) na behalen basisspecialisme:
o Anesthesiologie, inwendige geneeskunde, heelkunde, pediatrie, urgentiegeneeskunde à intensivist
o Intensivist:
§ Brede algemene medische kennis
§ Specifieke kennis & technische skills
§ Arts-intensivist = medisch eindeverantwoordelijke op ICU
© Kritieke ziekte = ≥1 vitale lichaamsfunctie is bedreigd (nood aan vitale monitoring) of faalt (nood aan
supportieve therapie)
o Ademhaling
o Circulatie
o Centraal ZS
o Nier, lever
© Behandeling in gespecialiseerde afdeling: ICU (Intensive Care Units)
© Medische & chirurgische patiënen
o Brede algemene medische kennis
o Specifieke kennis & technische skills
o Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke
§ Multidisciplinair overleg (verwijzers, orgaanspecialisten)
© Alle leeftijden
o Vroeg-/pasgeborene (Neonatale ICU)
o Pasgeborene en kinderen tot 16j (Pediatrische ICU)
o Volwassenen (inclusief geriatrische patiënten) (ICU)
© Geplande & ongeplande (urgente) opnames
o Opname na electieve (majeure) heelkunde
o Urgente opnames: urgente heelkunde, trauma, medische aandoening
© Evolutie sinds 1952:
o Medisch technologische (r)evolutie: uitgebreide monitoring & behandelingsmogelijkheden
o Klinisch & translationeel wetenschappelijk onderzoek: kennis expansie ; meer inzich in pathofysiologie
o Prominente plaats in acuut ziekenhuis à meer nood aan ICU-bedden
o Architecturale vereisten & richtlijnen voor bestaffing
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
© Hoge personeelskosen
o Patient/nurse ratio: 2/1 (à 1/1)
o Medische permanentie: 24/7 in huis
© Dure uitrusting/apparatuur (monitoring, behandeling)
© Dure therapieën (mediactie, artificiële voeding)
© Bouwkunidge & technische vereisten
© Hoge kosten voor
o Ziekenhuisbudget
o Budget gezondheidszorg (= maatschappelijk)
Ethische dimensies
© Mogelijkheden door medisch-technologische vooruitgang
© Doel = herstel naar kwalititsvol leven buiten ziekenhuis
o Wat is kwaliteitsvol leven voor patiënt?
1
, o Wat is kans om dit te bereiken?
o Verschillende leeftijden; quality-adjusted life years
© Reflectie over zin/nut intensievezorgenbehandeling VS futiliteit
© Medische beslissing: onmiddellijke & rechtstreekse impact op leven & dood
o Withdrawal & withholding van therapie
§ Withdrawal: afbouwen van therapie bv stoppen van beademing
§ Withholding: niet meer starten van nieuwe therapie na complicatie bv geen CPR bij hartstilstand
o Reflectie over: futiliteit, therapeutische hardnekkigheid, disproportionaliteit
© Economische aspecten
© Belang brede consensus met behandelend team
© Ethische reflectie: inherent & prominent
© Duidelijke communicatie beslissingen: medewerkers, naaste familie
© Autonomie vd patiënt?:
o substituted judgement
o surrogate decision making
2
, HOOFDSTUK 1
Evaluatie & herstel van de vitale functies
© snelle diagnose & adequate aanpak bij bedreigende / falende vitale functies is essentieel
© gestructureerde aanpak: ABCDE (Airway Breathing Circulation Disability Exposure)
o treat firs what kills first
o vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie
o dan probleem vanuit breder perspectief beoordelen = helicopterview
o beleid = supportief + clausaal
o cave: symptoomcontrole zonder onderliggende ooraak!
1. Airway en Breathing: acuut respiratoir falen
© zonder vrije luchtweg hebben andere interventies geen zin
© when you breathe you inspire, when you don’t you expire
© klinisch beeld: angst, abnormaal langzame of snelle ademhaling, grauwe kleur, abnormale ademhalingsgeluiden,
gebruik hulpademhalingsspieren
o lage zuurstofsaturatie (pulsoxymeter) of lage zuurstofspanning (bloedgas) = bijkomende argumenten
§ !!! normale waarden van deze sluiten dreigende respiratoire catastrofe niet uit
© Observaties:
o Is er “air entry”
§ Voldoende lucht in & uit longen? à kijk naar thoraxexpansie à blazen tegen hand of hoeveel
woorden kan pt nog spreken
o Ademhalingsfrequentie: brady- of tachypnoe?
o Verhoogde ademarbeid? Ademhalingspatroon?
o Stridor? Abnormale ausculatie?
o Hypoxie? Cyanose?
© Geen air entry? à is luchtweg vrij?
o Vreemd voorwerp?
o Voedsel?
o Braaksel? Bloed?
© Manueel openen van luchtweg
o Head tilt – chin lift
o Jaw trust
© Oropharyngeale/nasopharyngeale luchtweg
3
, © Lage zuurstofsaturaties à zuurstoftherapie
o Neusbril: 1 tot 4-5 liter/min
o Masker: tot 15 liter/min
o High-flow nasal canula: dikkere neuscanule à tot 60 liter/min met zuurstoffractie van 21% tot 100% à
toediening via hoge flow à atelectase tegengaan door CPAP effect
© Voorgaande niet voldoende? à kunstmatig beademen
o Niet-invasieve ventilatie = NIV (neus-mondmasker, neusmasker, helm)
à nuttig als oorzaak respiratoir falen snel reversibel is
o Invasieve mechanische beademing (endotracheale tube) à intubatie
à beter als er langdurige beademing nodig is
§ Ballon op einde tube à wordt opgeblazen in trachea
• Ballon nodig om positieve druk te krijgen
• Beschermt tegen aspiratie à verslikken niet speeksel of braaksel
© Denk altijd aan de mogelijke oorzaak!
o O2, maskerventilatie, kunstmatige beademing, … = supportief à lost probleem niet op
o Zoeken naar snel-reversibele oorzaken:
§ Acuut longoedeem: diuretica
§ Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
§ (spannings)pneumothorax: thoraxdrain
§ Bronchospasme: bronchodilatantia
o Niet snel-reversibele oorzaken:
§ Pneumonie met septische shock: breedspectrumantibiotica
§ Longembool: trombolyse of heelkunde
§ Metabole acidose
o Oorzaak? Voorgeschiedenis & klinisch onderzoek, beeldvorming (RX, CT, echo), labo, …
© 3 grote redenen voor snelle intubatie:
1. Ernstige gestoorde gasuitwisseling ondanks zuurstoftoediening, zonder snel-reversibele oorzaak
2. Luchtweg bedreigd
a. Luchtwegobstructie
b. Hoog risico op aspiratie (bv pt in diep coma, slikproblemen met speekselaspiratie)
3. Tekenen van uitputting
© Blijf gastuitwisseling slecht na invasieve kunstmatige beademing? à ECMO (extracorporele membraanoxygenatie)
2. Circulation
© Orgaanperfusie normaal
o Wakkere patiënt
o Pulsaties in liezen & hals
o Diurese van min 0,5 ml/h
o Goede capillaire refill
o Warme extremiteiten
© Controleer mogelijkheid bloed- of vochtverlies
4
