Inleiding Heelkunde
Prof Dr A. Wolthuis
HOOFDSTUK 1: DEFINITIE, SPECIALISME, GESCHIEDENIS
1.1 Definitie ‘heelkunde’
© = chirurgie
© Genees-, heel-, en verloskunde
© “De kunst om te helen” - “Heelmeester” - “Master”
© Chirurgie: “werken met de handen” (Oud-Grieks: χειρ cheir = "hand, arm" en ἐργον ergon = "werk")
© Erkend als medisch specialisme
© Aparte beroepstitel (eigen RIZIV nummer 1-xxxxx-yy-140)
© Klinische competentie
© Behandeling van medische aandoeningen dmv operatie / interventie (tumoren, infecties, misvormingen, dysfuncties)
1.2 Erkende snijdende disciplines
© Allen ontsproten uit moeder discipline “algemene” chirurgie
© Hebben nu aparte erkenning met eigen RIZIV-nummer
o “Algemene” Chirurgie (1-xxxxx-yy-140)
o Plastische / Reconstructieve Chirurgie
o Neurochirurgie
o Orthopedie
o Urologie
o Gynaecologie/Verloskunde
o Maxillo-faciale chirurgie
o Neus,- keel, en oorziekten
o Oftalmologie
o Dermatologie
© Subdisciplines
o Trancus communis 3j + 3j hogere opleiding
o Aparte beroepstitels/ bijzondere bekwaamheid/ bijkomende erkenning
o Binnen algemene chirurgie 4 subdisciplines
1) Cardiale chirurgie
2) Vasculaire chirurgie
3) Thoracale chirurgie
4) Viscerale chirurgie
- Gastro-enterologische (maag-darm)
- Hepato-biliaire (lever-galblaas-pancreas)
o Traumatologie (trauma)
o Oncologische Chirurgie (weke delen tumoren)
o Endocrinologische Chirurgie ((bij-)schildklier-bijnier)
o Senologische Chirurgie (borst)
o Bariatrische/Metabole Chirurgie (obesitas)
o Pediatrische Chirurgie (kinderen)
1
, 1.3 Enkele chirurgische mijlpalen
© 1846: William Morton: ether narcose & John Warren: ingreep
© 1867: Joseph Lister: asepsie carbolzuur
© 1886: Ernst von Bergmann: stoomsterilisatie
© 1913: William Halsted: chirurgische handschoenen (rubber)
© 1907: Karl Landsteiner: bloedgroepen en -transfusie
© 1912: Alexis Carrel : directe vaatanastomose
© 1954: Joseph Murray: eerste niertransplantatie (twins)
© 1963: Thomas Starzl: eerste levertransplantatie
© 1963: James Hardy: eerste longtransplantatie
© 1967: Christiaan Barnard: eerste harttransplantatie
HOOFDSTUK 2: DE CHIRURG EN ZIJN WERK
2.1 Doel heelkundige interventies
© Herstel van opgelopen schade (trauma)
© Acute levensbedreiging afwenden (spanningspneumothorax)
© Langere levensverwachting (kanker - harttransplantatie)
© Herstel van fysische dysfunctie (liesbreuk)
© Herstel van psychische dysfunctie “body image” (pectus)
© Behandeling van chronische pijn (coxartrose – heupprothese)
© Verbetering van levenskwaliteit (niertransplantatie)
© Werkhervatting bespoedigen
2.2 Multidisciplinaire samenwerking
© Team van chirurgen functionerend in wachtsysteem (peers)
© Over de competenties heen (internist + chirurg)
© Zorgprogramma structuur (uitgeschreven traject per pathologie)
© Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC wekelijkse bespreking)
© Chirurgische competenties verenigen bij complexe ingrepen
(tumoren met vaatinvasie: + vasculaire chirurg)
(resecties met weke delen defect: + reconstructieve chirurg)
© Preoperatieve controle: anesthesist
© Peroperatieve monitoring: anesthesist
© Postoperatieve nazorg: anesthesist en/of intensivist + chirurg
© Andere gezondheidszorgwerkers (verpleging, kinesist, sociaal assistent, psycholoog, diëtist, ergotherapeut, pastor)
2.3 Heelkundige klinische activiteiten
© Patiëntencontacten (spoedgevallen, raadpleging, afdeling)
© Pre-operatieve evaluatie en oppuntstelling
© Planning van de ingrepen in functie van ernst/urgentie
© Operaties uitvoeren
© Post-operatieve nazorg
© Post-operatieve follow up (raadpleging)
© Expertises /adviesorganen overheid
© Bijscholing (congressen – seminaries – webinars)
© Accreditering (CP – peer review in LOK’s)
© Recertificatie?
2
, 2.4 Heelkundige houding (attitude)
© Indicatiestelling voor operaties:
o niet voor de zelfbevestiging van de chirurg
o steeds in beste belang van de patiënt
© Niet acteren als “technicus”
© Geen “nine to five” job (~ familiale en sociale implicaties)
© Fysiek zwaar beroep (lang rechtstaan – nachtwerk – stress)
© Verantwoordelijkheid opnemen voor uitgevoerde ingreep
© Bezorgd zijn om postoperatief verloop ( “dagelijks gaan kijken”)
© Beslissingen niet overlaten aan anderen
© De chirurg is de best geplaatste arts om post-op complicaties
te onderkennen (hij weet als enige waar en wanneer het
kritisch moment van de ingreep was en wat er kan mislopen)
HOOFDSTUK 3: DE HEELKUNDIGE PATIËNT
3.1 Profiel van de heelkundige patiënt
© Heelkundige ingreep kan op alle leeftijden nodig zijn
© Pasgeboren: correctie van congenitale afwijking (atresie, ODB open ductus botalli)
© Kinderen/Jongeren:
o trauma (wonden, fracturen, luxaties)
o locomotorisch (pectus, scoliose)
o infecties (appendicitis, empyeem)
o tumoren (sarcomen, kiemcel, lymfoma)
© Ouderen:
o tumoren (borst, prostaat, long, colon, huid, …)
o degeneratieve aandoeningen (AOKK, galblaas, liesbreuk, heup, knie)
o vasculaire problemen (CABG, aneurysma, endoprothese, varices)
© CAVE toenemende co-morbiditeit (AHT, DM, atheromatose, NI)
3.2 Heelkundig risico (patient/ chirurg)
© Elke interventie heeft een risico (wie niets doet, maakt geen fouten tenzij door niets te doen …)
© Soms moet men risico’s nemen (“erop of eronder”)
© Ongewilde neveneffecten
© Onverwachte verwikkelingen (morbiditeit) cfr Hoofdstuk 6
© Onverwacht overlijden (mortaliteit)
© Verlengd hospitaalverblijf
© Blijvende invaliditeit
© Negatieve reclame voor chirurg
© Expertise / Verzekering (medisch “ongeval” vs medische “fout”)
© Burgerlijke aansprakelijkheid
Angst bij de heelkundige patiënt
© angst voor de dood
© angst voor ondraaglijke pijn
© angst voor verminking
© angst voor de prognose
3
, © Met kennis van zaken inlichten
© Geruststellen
© De nodige bedenktijd geven, zeker bij twijfel
© Nooit (electieve) ingreep opdringen
3.3 Geïnformeerde besluitvorming:
Waarom?
© Hiërarchie arts – patiënt is verouderd “shared decision”
© Vele mondige patiënten (medische informatie via internet)
© De voor- en nadelen van de ingreep bespreken met patiënt
© Het risico en frekwentste complicaties aanhalen
© De alternatieven overlopen: conservatief vs heelkundig risico
© Gezamelijk tot een beslissing komen rekening houdend met ziekte-inzicht, mentale draagkracht, fitheid voor de
ingreep
© Verwijzende arts verwittigen en / of betrekken in beslissing
© Huisarts verwittigen en op de hoogte houden (OP verslag, verwikkeling melden, ontslagbrief)
© Familie verwittigen na ingreep / bij verwikkeling / overlijden
© Bereikbaarheid en beschikbaarheid voor patiënt en familie
Hoe?
© Het akkoord vragen van patiënt of vertegenwoordiger bij elke interventie (wet patiënten rechten)
© In bijzijn van anderen (familie, verpleging)
© Arts noteert “mondelinge” toestemming in dossier
© Schriftelijke toestemming (= geen absolute vereiste tenzij experimentele behandeling / ouders voor kind)
© Na ingreep: mogelijke problemen / verwachte verwikkelingen telkens bespreken met patiënt en familie; voorkomt
juridische problemen
© Niet spreken over “fouten”
© Communicatie is “key” om klacht te voorkomen
3.4 Diagnose van een heelkundige aandoening
Luisteren, voelen & rationaliseren
© ANAMNESE
o hoofdklacht en ziektegeschiedenis
o antecedenten
o medicatie(s)
© KLINISCH ONDERZOEK (KOZ)
o noteer/schets abnormale bevindingen
© VERMOEDELIJKE DIAGNOSE
o + FAIL SAFE ! Het meest frekwente/ergste eerst
© UITLEG
© LABO + TECHNISCH ONDERZOEK(EN)
o eventueel herbeginnen bij anamnese en/of KOZ
Acuraatheid van een diagnostisch onderzoek
© Verhouding terecht positieve testen op het totaal van alle patiënten MET de aandoening = sensitiviteit
o Hoe goed kan het onderzoek de pathologie detecteren
© Verhouding terecht negatieve testen op totaal van alle patiënten ZONDER de aandoening = specificiteit
o Hoe specifiek is de test om de pathologie te detecteren
4
Prof Dr A. Wolthuis
HOOFDSTUK 1: DEFINITIE, SPECIALISME, GESCHIEDENIS
1.1 Definitie ‘heelkunde’
© = chirurgie
© Genees-, heel-, en verloskunde
© “De kunst om te helen” - “Heelmeester” - “Master”
© Chirurgie: “werken met de handen” (Oud-Grieks: χειρ cheir = "hand, arm" en ἐργον ergon = "werk")
© Erkend als medisch specialisme
© Aparte beroepstitel (eigen RIZIV nummer 1-xxxxx-yy-140)
© Klinische competentie
© Behandeling van medische aandoeningen dmv operatie / interventie (tumoren, infecties, misvormingen, dysfuncties)
1.2 Erkende snijdende disciplines
© Allen ontsproten uit moeder discipline “algemene” chirurgie
© Hebben nu aparte erkenning met eigen RIZIV-nummer
o “Algemene” Chirurgie (1-xxxxx-yy-140)
o Plastische / Reconstructieve Chirurgie
o Neurochirurgie
o Orthopedie
o Urologie
o Gynaecologie/Verloskunde
o Maxillo-faciale chirurgie
o Neus,- keel, en oorziekten
o Oftalmologie
o Dermatologie
© Subdisciplines
o Trancus communis 3j + 3j hogere opleiding
o Aparte beroepstitels/ bijzondere bekwaamheid/ bijkomende erkenning
o Binnen algemene chirurgie 4 subdisciplines
1) Cardiale chirurgie
2) Vasculaire chirurgie
3) Thoracale chirurgie
4) Viscerale chirurgie
- Gastro-enterologische (maag-darm)
- Hepato-biliaire (lever-galblaas-pancreas)
o Traumatologie (trauma)
o Oncologische Chirurgie (weke delen tumoren)
o Endocrinologische Chirurgie ((bij-)schildklier-bijnier)
o Senologische Chirurgie (borst)
o Bariatrische/Metabole Chirurgie (obesitas)
o Pediatrische Chirurgie (kinderen)
1
, 1.3 Enkele chirurgische mijlpalen
© 1846: William Morton: ether narcose & John Warren: ingreep
© 1867: Joseph Lister: asepsie carbolzuur
© 1886: Ernst von Bergmann: stoomsterilisatie
© 1913: William Halsted: chirurgische handschoenen (rubber)
© 1907: Karl Landsteiner: bloedgroepen en -transfusie
© 1912: Alexis Carrel : directe vaatanastomose
© 1954: Joseph Murray: eerste niertransplantatie (twins)
© 1963: Thomas Starzl: eerste levertransplantatie
© 1963: James Hardy: eerste longtransplantatie
© 1967: Christiaan Barnard: eerste harttransplantatie
HOOFDSTUK 2: DE CHIRURG EN ZIJN WERK
2.1 Doel heelkundige interventies
© Herstel van opgelopen schade (trauma)
© Acute levensbedreiging afwenden (spanningspneumothorax)
© Langere levensverwachting (kanker - harttransplantatie)
© Herstel van fysische dysfunctie (liesbreuk)
© Herstel van psychische dysfunctie “body image” (pectus)
© Behandeling van chronische pijn (coxartrose – heupprothese)
© Verbetering van levenskwaliteit (niertransplantatie)
© Werkhervatting bespoedigen
2.2 Multidisciplinaire samenwerking
© Team van chirurgen functionerend in wachtsysteem (peers)
© Over de competenties heen (internist + chirurg)
© Zorgprogramma structuur (uitgeschreven traject per pathologie)
© Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC wekelijkse bespreking)
© Chirurgische competenties verenigen bij complexe ingrepen
(tumoren met vaatinvasie: + vasculaire chirurg)
(resecties met weke delen defect: + reconstructieve chirurg)
© Preoperatieve controle: anesthesist
© Peroperatieve monitoring: anesthesist
© Postoperatieve nazorg: anesthesist en/of intensivist + chirurg
© Andere gezondheidszorgwerkers (verpleging, kinesist, sociaal assistent, psycholoog, diëtist, ergotherapeut, pastor)
2.3 Heelkundige klinische activiteiten
© Patiëntencontacten (spoedgevallen, raadpleging, afdeling)
© Pre-operatieve evaluatie en oppuntstelling
© Planning van de ingrepen in functie van ernst/urgentie
© Operaties uitvoeren
© Post-operatieve nazorg
© Post-operatieve follow up (raadpleging)
© Expertises /adviesorganen overheid
© Bijscholing (congressen – seminaries – webinars)
© Accreditering (CP – peer review in LOK’s)
© Recertificatie?
2
, 2.4 Heelkundige houding (attitude)
© Indicatiestelling voor operaties:
o niet voor de zelfbevestiging van de chirurg
o steeds in beste belang van de patiënt
© Niet acteren als “technicus”
© Geen “nine to five” job (~ familiale en sociale implicaties)
© Fysiek zwaar beroep (lang rechtstaan – nachtwerk – stress)
© Verantwoordelijkheid opnemen voor uitgevoerde ingreep
© Bezorgd zijn om postoperatief verloop ( “dagelijks gaan kijken”)
© Beslissingen niet overlaten aan anderen
© De chirurg is de best geplaatste arts om post-op complicaties
te onderkennen (hij weet als enige waar en wanneer het
kritisch moment van de ingreep was en wat er kan mislopen)
HOOFDSTUK 3: DE HEELKUNDIGE PATIËNT
3.1 Profiel van de heelkundige patiënt
© Heelkundige ingreep kan op alle leeftijden nodig zijn
© Pasgeboren: correctie van congenitale afwijking (atresie, ODB open ductus botalli)
© Kinderen/Jongeren:
o trauma (wonden, fracturen, luxaties)
o locomotorisch (pectus, scoliose)
o infecties (appendicitis, empyeem)
o tumoren (sarcomen, kiemcel, lymfoma)
© Ouderen:
o tumoren (borst, prostaat, long, colon, huid, …)
o degeneratieve aandoeningen (AOKK, galblaas, liesbreuk, heup, knie)
o vasculaire problemen (CABG, aneurysma, endoprothese, varices)
© CAVE toenemende co-morbiditeit (AHT, DM, atheromatose, NI)
3.2 Heelkundig risico (patient/ chirurg)
© Elke interventie heeft een risico (wie niets doet, maakt geen fouten tenzij door niets te doen …)
© Soms moet men risico’s nemen (“erop of eronder”)
© Ongewilde neveneffecten
© Onverwachte verwikkelingen (morbiditeit) cfr Hoofdstuk 6
© Onverwacht overlijden (mortaliteit)
© Verlengd hospitaalverblijf
© Blijvende invaliditeit
© Negatieve reclame voor chirurg
© Expertise / Verzekering (medisch “ongeval” vs medische “fout”)
© Burgerlijke aansprakelijkheid
Angst bij de heelkundige patiënt
© angst voor de dood
© angst voor ondraaglijke pijn
© angst voor verminking
© angst voor de prognose
3
, © Met kennis van zaken inlichten
© Geruststellen
© De nodige bedenktijd geven, zeker bij twijfel
© Nooit (electieve) ingreep opdringen
3.3 Geïnformeerde besluitvorming:
Waarom?
© Hiërarchie arts – patiënt is verouderd “shared decision”
© Vele mondige patiënten (medische informatie via internet)
© De voor- en nadelen van de ingreep bespreken met patiënt
© Het risico en frekwentste complicaties aanhalen
© De alternatieven overlopen: conservatief vs heelkundig risico
© Gezamelijk tot een beslissing komen rekening houdend met ziekte-inzicht, mentale draagkracht, fitheid voor de
ingreep
© Verwijzende arts verwittigen en / of betrekken in beslissing
© Huisarts verwittigen en op de hoogte houden (OP verslag, verwikkeling melden, ontslagbrief)
© Familie verwittigen na ingreep / bij verwikkeling / overlijden
© Bereikbaarheid en beschikbaarheid voor patiënt en familie
Hoe?
© Het akkoord vragen van patiënt of vertegenwoordiger bij elke interventie (wet patiënten rechten)
© In bijzijn van anderen (familie, verpleging)
© Arts noteert “mondelinge” toestemming in dossier
© Schriftelijke toestemming (= geen absolute vereiste tenzij experimentele behandeling / ouders voor kind)
© Na ingreep: mogelijke problemen / verwachte verwikkelingen telkens bespreken met patiënt en familie; voorkomt
juridische problemen
© Niet spreken over “fouten”
© Communicatie is “key” om klacht te voorkomen
3.4 Diagnose van een heelkundige aandoening
Luisteren, voelen & rationaliseren
© ANAMNESE
o hoofdklacht en ziektegeschiedenis
o antecedenten
o medicatie(s)
© KLINISCH ONDERZOEK (KOZ)
o noteer/schets abnormale bevindingen
© VERMOEDELIJKE DIAGNOSE
o + FAIL SAFE ! Het meest frekwente/ergste eerst
© UITLEG
© LABO + TECHNISCH ONDERZOEK(EN)
o eventueel herbeginnen bij anamnese en/of KOZ
Acuraatheid van een diagnostisch onderzoek
© Verhouding terecht positieve testen op het totaal van alle patiënten MET de aandoening = sensitiviteit
o Hoe goed kan het onderzoek de pathologie detecteren
© Verhouding terecht negatieve testen op totaal van alle patiënten ZONDER de aandoening = specificiteit
o Hoe specifiek is de test om de pathologie te detecteren
4
